5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностикаилечение_психических_и_наркологических_расстройств_современные

Количественная оценка позволяет специалисту диагностировать наличие или отсутствие значимых когнитивных нарушений. Качественный анализ выполнения пациентом данных тестов и их субтестов позволяет оценить допускаемые пациентом ошибки, определить, за счет чего пациент не справляется с заданием, какие ВПФ страдают больше всего.

Однако скрининговые методики могут быть нечувствительны к недементным КР, поэтому пациентам с когнитивными нарушениями для уточнения тяжести и клинических характеристик когнитивного дефицита рекомендуется проведение полноценного нейропсихологического обследования с применением стандартных шкал и тестов [23, 86].

Расширенное нейропсихологическое обследование структуры когнитивного дефекта (нейрокогнитивный профиль) также может позволить провести дифференциальную диагностику деменций. В таблице 2 приведены некоторые методики, которые рекомендуется использовать при расширенном обследовании, эти методики могут добавляться или заменяться в зависимости от оснащения и подготовки специалиста.

Определение степени выраженности деменции

По данным только нейропсихологической оценки когнитивного статуса деменция не устанавливается, для этого нужно удостовериться, что нарушения являются стойкими (наблюдаются на протяжении не менее 6 месяцев) и приводят к дезадаптации пациента в повседневной жизни. К тому же требуется верифицировать не только заболевание, что сопровождается когнитивным дефицитом, но

70

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

иопределить степень выраженности и стадию заболевания, поскольку от этого будет зависеть тактика лечения.

Многие нейропсихологические инструменты обладают количественной оценкой своих показателей для определения степени тяжести КР, но данные показатели ориентировочны. Наиболее используемая в практике шкала MMSE имеет несколько градаций степени тяжести когнитивного дефицита: 29–30 баллов — норма; 28 баллов— легкие когнитивные нарушения; 25–27 баллов — умеренные когнитивные нарушения; 24 балла и менее — деменция (ориентировочно 20– 24 балла — деменция легкой степени выраженности; 11–19 баллов —деменция умереннойстепенивыраженности;0–10баллов—тяжелаядеменция).Благодаря этой ориентировочной, но удобной градации данная шкала популярна в практике. Для более выраженных когнитивных нарушений используют еще более крат- киешкалы,напримерМини-Ког(Mini-Cog)[31],ноданнаяшкаламенееинфор- мативна. Поскольку MMSE малочувствительна при лобно-височной деменции

инарушении функций передних отделов головного мозга илобно-подкорковых связей, рекомендуется совместно использовать батарею лобных тестов — FAB. Максимальныйбаллпо даннойметодике—18баллов.16–18балловсоответству- ютнормальнойлобнойфункции;12–15баллов—умереннаялобнаядисфункция; 11 баллов и меньше — признаки лобной деменции.

Однако некоторые другие широко используемые нейропсихологические тесты (MoCA, CDT) не имеют очерченных градаций степени тяжести когнитивного дефицита, ноконстатируют егоналичие.ДляMoCA этозначениеменее 26баллов, для CDT—менее 10 баллов. Адденбрукская когнитивная шкала обладает диагностическим качеством, начиная с порога отсечения в 88 баллов.

Для диагностики аттентивно-мнестических функций предлагается применять следующую схему оценки показателей, предложенную В.Г.Саковской [4]. Для методики «Таблицы Шульте»: рекомендованное время в норме в зависимости от возраста не должно превышать 45–60 сек., снижение внимания в легкой степени будет соответствовать диапазону 60–90 сек., снижение внимания в умеренной степени соответствует диапазону 90–120 сек., выраженная степень расстройств аттентивнойфункциисоответствуетдиапазонуболее120cек.Методика«Запоминание 10 слов»: объем кратковременной памяти в норме определяется диапазоном 7±2 слова после первого предъявления, снижение объема кратковременной памяти в легкой степени — 4 слова после первого предъявления, снижение объема кратковременной памяти в умеренной степени — 2–3 слова с первого предъявления, снижение объема кратковременной памяти в выраженной степени — диапазон 0–1 слово с первого предъявления. Аналогичная оценка предлагается и для исследования объемов кратковременной и оперативной памяти для запо- минанияцифрвпрямомиобратномпорядках(WMS—субтест«Цифры»).Объ- ем долговременной памяти по 10 словам и степень выраженности его сужения будут определяться соответствием со следующими диапазонами: нормативное значение функции — 9–10 слов при отсроченном воспроизведении (90–100%), снижение в легкой степени — 7–8 слов при отсроченном воспроизведении (70–

71

80%), снижение вумеренной степени—4–6слов приотсроченном воспроизведении (40–60%), снижение в выраженной степени — 0–3 слова при отсроченном воспроизведении(0–30%).ДляшкалыпамятиВекслеранормативнымзначениям эквивалентногоинтеллекту показателяпамяти(ЭИПП)соответствуют показатели от 110 и выше; расстройствам памяти легкой степени — от 93 до 106; умеренным — от 73 до 87; выраженным — от 48 до 66[4].

Помимоколичественныхданныхнейропсихологических тестовтакжеприменяютсяклиническиешкалы,оценивающиеидругие(поведенческие,эмоциональные, функциональные) симптомы. Одними из наиболее полных клинических шкал, весьма часто применяемых на практике, являются Шкала общего ухудшения(GlobalDeteriorationRating)[89]иКлиническаярейтинговаяшкала деменции

(Clinical Dementia Rating scale — CDR) [75]. Шкала CDR удобна в практике, по-

скольку описывает и оценивает нарушения в таких сферах как: память, ориентировка,мышление, взаимодействие сокружающими, поведение дома иувлечения, самообслуживание.

Деменция при болезни Альцгеймера

На сегодняшний день убедительно доказано, что болезнь Альцгеймера (БА) является самой распространенной причиной деменции. Вместе с тем отношение ктакомудиагнозукаквобществе вцелом,такивмедицинскойсреде неоднозначно. К сожалению, многие специалисты в нашей стране, в том числе неврологи и психиатры, убеждены в превалировании сосудистой деменции над БА и соответственно диагностируют ее существенно чаще. Пока же самая распространеннаяпричинаприобретенногослабоумияостаетсявнеполястатистическогоучета и, соответственно, вне внимания государства и общества[7].

БолезньАльцгеймерахарактеризуетсяпостепеннымначаломввозрастестарше 40–50 лет (чаще после 65 лет), преобладанием на ранних этапах болезни прогрессирующей забывчивости с последующим присоединением афазии, апраксии и агнозии, акалькулии, отсутствием очаговой неврологической симптоматики. Характерно постепенное появление симптомов, на первой стадии когнитивные нарушения почти не заметны, человек не теряет профессиональных и бытовых навыков, но заметно снижение в сравнении с первоначальным уровнем. На первый план выходит нарушение памяти и речи.

Основнымпатоморфологическим проявлением БА являетсянакопление амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубков в нервных клетках, которое вызываетих дегенерацию ипоследующуюгибель[76].Амилоидныебляшкиобразуются из продуктов протеолитического расщепления белка-предшественника (APP)сформированием бета-амилоида,состоящегоиз40и42 аминокислот (Aβ40 и Aβ42). Не менее важным аспектом патогенеза БА считается накопление нейрофибриллярных клубков, состоящих из гиперфосфорилированного тау-протеина. В норме тау-протеин является составной частью микротрубочек нейронов, стабилизируя мембрану клетки. Под воздействием специфических ферментов

72

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

происходит гиперфосфорилирование тау-белка с образованием нерастворимых нейрофибриллярных клубков [33].

Большую диагностическую ценность для ранней диагностики БА играют методы нейровизуализации. Так, с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) возможно выявление ранних структурных и функциональных измененийголовного мозга[45,69].

ТипичнойМРТкартинойБА являетсяатрофиямедиальнойвисочной доли [39, 44], снижение объемов гиппокампов, возникновение лейкоареоза. При наличии выраженных нарушений гнозиса и праксиса регистрируется теменно-заты- лочная атрофия [71]. Использование ПЭТ позволяет выявлять патофизиологические изменения в головном мозге, которые не определяются на МРТ. Так, одним из наиболее информативных биомаркеров является фтордезоксиглюкоза-ПЭТ (ФДГ-ПЭТ), снижение метаболизма которой часто определяется упациентов сБА,особенноввисочно-теменных отделах [44,59].Могутиспользоватьсяииные индикаторы, такие как флорбетапир, флутеметамол и флорбетабен, которые специфически связываются при ПЭТ-сканировании, позволяя визуализировать отложение амилоидных бляшек внервной ткани [100,104].Следует помнить, что данные структурные и функциональные изменения не являются строго специфичными и могут встречаться и придругих нейродегенеративных заболеваниях, в связи с чем интерпретация инструментальных методов исследования всегда должна сочетаться с оценкой клинической симптоматики.

Существуют и лабораторные методы диагностики, в частности определение биомаркеров БА в ликворной жидкости, причем некоторые из них определяются уже на ранних этапах развития болезни [22, 57]. К основным биомаркерам ликвора относятся изоформа Aβ42 и общий и фосфорилированный тау-протеин [27]. При БА наблюдается снижение Aβ42 с одновременным увеличением тау-протеи- на. Подобные изменения объясняются повышенной агрегацией и отложением амилоидных бляшек в головном мозге [28]. Кроме того, было показано, что определение соотношения различных изоформ Aβ42/40 было более чувствительно к выявлению БА, нежели изучение концентрации отдельно взятого биомаркера [53]. Увеличениетау-протеина в ликворе, в свою очередь, отражает непосредственную агрегацию и отложения белков в нервной ткани, причем повышенное содержание фосфорилированного тау-протеина ассоциировано с образованием нейрофибриллярных клубков, а общий тау-протеин является отражением наличия текущего нейродегенеративного процесса [28]. Среди иных лабораторных исследований,имеющихклиническоезначение,следуетотметитьпроведениеобщих анализов крови для исключения соматической патологии, которая может приводить к появлению клинической картины, напоминающейнейрокогнитивныйдефицит(определениевитаминаВ12,гормоновщитовиднойжелезы,фолиевой кислоты, печеночных трансаминаз и др.) [45, 91].

Постановка диагноза БА на развернутых стадиях заболевания может рассматриватьсякакоднаизпричинограниченнойэффективностилечения,ухудшения состояния пациентов и их постепенной инвалидизации [94]. В связи с этим осо-

73

бое внимание следует уделить ранней диагностике болезни Альцгеймера, которая позволяет начать своевременное лечение, что приводит к значимому снижению когнитивных, функциональных и поведенческих нарушений, улучшая качество жизни больного [54, 55].

Проведение генотипирования ApoE также может помочь в диагностике БА. Несмотрянато,чтогенетическоеисследованиенапрямуюнеподтверждаетналичие БА у пациентов с нейрокогнитивным дефицитом, наличие аллеля ε4 ApoE может указывать на повышенный риск ее наличия [106].

Помимолабораторных иинструментальных методовисследования, вдиагностике БА может помочь и функциональная оценка изменений повседневной активности пациента. Одним из методов функциональной оценки являетсязаполнение анкеты функциональной активности (FAQ), обладающей высокой чувствительностью даже на стадии умеренного когнитивного снижения у больных с высоким риском БА [98].

Особенности нейрокогнитивного дефицита при болезни Альцгеймера

Внимание

При типичной БА нарушения внимания на ранних этапах не характерны. По мере прогрессирования заболевания, на стадии умеренной и тяжелой деменции возможнонарушение произвольного внимания,сужение объемаиснижениеконцентрации внимания, замедление скорости психических процессов. Для диагностики внимания и его процессов рекомендуется использовать таблицы Шульте, корректурную пробу, тест символьно-цифрового кодирования, а также задания, входящие в комплексные методики, например серийныйсчет.

Память

Нарушения памяти являются облигатным и наиболее характерным ранним признаком типичной БА. Отличительной чертой является избирательное нарушение эпизодической памяти, прогрессирующее по закону Рибо: у пациентов прежде всего страдает память о недавних событиях, в то время как память о происшедшем давно остается относительно сохранной. Нарушения памяти носят модально-неспецифическийхарактер,т.е.нарушаютсявсемодальностиэпизоди- ческой памяти. Выявляются нарушения как воспроизведения (особенно отсроченного),такиузнаванияранеепредъявленногоматериала,чтоотражаетдефект запечатления, консолидации и извлечения информации. При запоминании отмечаются ложные узнавания. Применение опосредующих приемов запоминания, вчастностисемантическоекодирование,существеннонеулучшаетзапоминание. Введениесемантическихподсказокмалоэффективно,преобладаютложныеузнавания или случайно названные слова («феномен привнесения новых слов»). Данные нарушения памяти могут быть обнаружены при запоминании ряда слов, например в тесте «5 слов» (в том числе в составе MoCA теста), «Запоминание 10слов», FCSRT-IR,ACE, приболеевыраженных нарушениях пациентыне спо-

74

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

собны отсроченно воспроизвести три слова из методики MMSE. Нарушения кратковременной зрительной памяти диагностируются при помощи методик BVRT и WMS в субтесте «Зрительные репродукции». Также при помощи WMS исследуются и другие виды памяти, в частности чувствителен субтест «Логическая память» [65], нередко у пациентов могут наблюдаться контаминации в виде «наслоения» (смешения) одного рассказа на другой, а также привнесение нового материала.

Гнозис

Нарушения оптико-пространственного гнозиса за счет нарушений корко- во-корковых связей между височной и теменной корой. Можетнаблюдаться в виде нарушений зрительно-пространственного гнозиса по доминантному типу (управшей),когдапациентыутрачиваютспособностьориентироватьсявовремени по часам или на географических картах, что говорит о преимущественном вовлечении теменно-затылочной области левого полушария, что можно исследовать в тесте «рисования часов». Нарушение ориентации сначала в малознакомой, а в дальнейшем и в знакомой местности, из-за чего больной может не найти дорогу домой и заблудиться, говорит о нарушениях зрительно-пространственного гнозиса по субдоминантному типу (у правшей) и неполноценности функциони- рованиятеменно-затылочнойобластиправогополушария.Вдальнейшемпомере вовлечениявнейродегенеративныйпроцессзатылочныхдолейприсоединяются расстройства зрительного гнозиса в виде нарушения узнавания реалистических, перечеркнутыхиналоженныхпредметныхизображений(фигурыПоппельрейтера).Нередкообнаруживается пальцевая агнозия, когдапациент неспособен показатьзаданныйпалецпообразцу(неполноценностьфункционированиятеменной доли левого полушария). Неспособность показать заданный палец по названию может свидетельствовать о наличии пальцевой амнестической афазии (непонимании названий пальцев при понимании названий предметов и других частей тела).

Постепенно больные перестают узнавать своих близких, поначалу на фотографиях, а затем в реальности,— развивается лицевая агнозия (прозопагнозия), чтоговоритоповреждениитеменно-затылочнойдолиправогополушария.

Для оценки зрительного гнозиса наиболее удобен Бостонский тест называния, при сохранном гнозисе больной способен описать назначение изображенного предмета даже при наличии аномии. В зависимости от выраженности агнозии могут быть в различной степени эффективны семантические подсказки. Кроме того, зрительный гнозис в той или иной мере оценивается в МоСА-тесте, Адденбрукской шкале и Бостонском тесте называния.

Праксис

Характерна конструктивная апраксия, при которой нарушается способность рисовать и копировать изображения, например в пробе с рисованием куба (заданиявсоставеметодикMoCA,ACE),приперерисовываниипересекающихсяпя-

75

тиугольников (задание в составе шкалы MMSE). Как правило, нарушения праксиса появляются на развернутых стадиях типичной БА, однако могут быть ведущими и ранними проявлениями в составе апракто-агностического симптомокомплекса нарушений при атипичной БА (например, у больных с задней корковой атрофией, при бипариетальном варианте БА).

По мере прогрессирования заболевания у части больных формируются нарушения целенаправленной деятельности (идеаторного праксиса), заключающиеся, например, в трудностях выбора и надевания одежды, нарушения идеомоторного праксиса, сопровождающиеся трудностями при выполнении повседневных дел, совершении гигиенических процедур (чистка зубов, бритье). На поздних стадиях характерно появление двигательных стереотипий.

Дляоценкиразличных компонентовпраксиса информативнытестрисования часов,пробысповторениемжестов,пальцевых поззаисследователемиливыполнением действий с воображаемыми предметами.

Речь

В типичных случаях нарушения речи присоединяются к уже имеющимся нарушениям памяти, однако при атипичной картине БА могут быть ранним и ведущим признаком заболевания. Для речевых нарушений при БА характерно постепенное нарастание от легкой амнестической афазии, проявляющейся преимущественно трудностями при подборе слов и назывании (аномия), до грубого снижения речевой активности с развитием мутизма, тотальной афазии. Может страдать понимание сложных грамматических конструкций (семантическая афазия), что в дальнейшем приводит к отчуждению смысла слов и нарушению понимания обращенной речи. Также наблюдается постепенное обеднение речи, появление речевых стереотипий, «стоячих оборотов»,которыенапоздних этапах БА представляют собой единственную форму речевой продукции. Снижение речевой активности, выявляемое приобследовании, особенно заметно при назывании слов, относящихся к различным семантическим категориям, например «мебель», «животные», в то время как фонетически опосредованные ассоциации (слова,начинающиесянаопределеннуюбукву)страдаютвменьшейстепени.«Забытые» слова в разговоре подменяются близкими по смыслу (вербальные парафазии), что порою делает речь вычурной и своеобразной. Повторение сохранно. Нарушается способность читать многоразрядные числа и в целом переводить цифровые символы в вербальные. Характерно достаточно раннее ослабление способности к чтению и письму [11, 15].

Исследование речевой активности при подозрении на БА осуществляется при помощи методики «вербальных ассоциаций» (VFT), в норме здоровые лица способны назвать более 12 фонетически опосредуемых ассоциаций и более 15 семантически опосредуемых ассоциаций. Если соотношение является обратным, это свидетельствует о нарушении семантической памяти, что чаще всего наблюдается при БА. Номинативная функция речи оценивается в пробах с называнием предметов или изображений (например, в Бостонском тесте называния или

76

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

в Адденбрукской когнитивной шкале). Кроме того, обязательно оценивается письменная речь — пациента просят написать предложение в методике MMSE или ACE. Если пациент не способен справиться с заданием самостоятельно — его просят написать небольшой отрывок текста под диктовку, в тяжелых случаях проверяют сохранность автоматизированного письма — способность к написанию своих имени и фамилии.

Мышлениеирегуляторныефункции

Учитывая тесную взаимосвязь между мышлением и речевой функцией, нередко выявленные нарушения мышления имеют вторичный характер и связаны с невозможностью должным образом вербализовать ответ. На ранних стадиях БА нарушения мышления и управляющих функций нехарактерны. На стадии деменции постепенно присоединяются снижение уровня обобщения (невозможность обобщения нескольких слов (субтест FAB«Концептуализация») или исключения лишнего),снижениеуровняпроцессаабстрагированиясзатруднениеминтерпретации пословиц и поговорок. У многих пациентов отмечается различной выраженностиакалькулия,наиболеезаметнаяприпереходечерездесяткипривыполнении серийного счета.

Сосудистая деменция

Сосудистые нарушения являются второй по значимости причиной для развития КР у пожилых людей. Учитывая гетерогенность КР сосудистого генеза, клиническая картина будет определяться морфологическими изменениями, лежащими в основе конкретной формы сосудистой деменции (СД). Нарушения ВПФ также многообразны, в зависимости от очага поражения головного мозга (ГМ) [42]. Когнитивные нарушениясосудистого генезамогут возникнуть влюбом возрасте, хотя распространенность увеличивается экспоненциально после 65 лет. Течение может варьировать от острого начала с частичным улучшением и ступенеобразным ухудшением до постепенного прогрессирования, с флуктуациями

иформированием плато различной продолжительности[26].

Вустановлении и подтверждении диагноза ключевая роль отводится нейровизуализационным обследованиям, они позволяют подтвердить наличие и установить тяжесть изменений в ГМ. Отсутствие в данных МРТ/КТ ГМ информации о типичных очаговых изменениях, характерных для всего разнообразия типов СКР,исключает диагноз СД [42]. Такжев связи с инженерными достижениями последних лет расширились диагностические возможности томографов, что позволяет рассмотреть расширение периваскулярных пространствВирхова–Роби- на(ПВР),микрокровоизлияния,атрофическиеизменения,лакунарныеинфаркты в подкорковом веществе и «лейкоареоз» (гиперинтенсивный сигнал от белого вещества перивентрикулярных и субкортикальных областей) [26].

Учитывая гетерогенность КР сосудистого генеза, стоит принимать во внимание соматическое состояние пациента и проводить дополнительные инструмен-

77

тальные обследования, направленные на скрининг заболеваний сердечно-сосуди- стой системы, а также на атеросклероз магистральных артерий головы [26, 84].

Для диагностики СД в практике традиционно используют ишемическую шкалу Хачински [51]. Для клинической практики более приемлем модифицированный вариант этой шкалы [15]. Сумма баллов ≤4 свидетельствует в пользу БА, ≥7 — в пользу СД.

При выборе шкал для нейропсихологической оценки следует учитывать основной спектр когнитивных нарушений, характерных для КР сосудистого генеза [15]. Необходимо иметь в виду, что широко применяемая в клинической практике шкала MMSE является недостаточно чувствительной для СД, а более подходит МоСА-тест [47]. В дополнении к ней применяются и другие тесты, например «Батарея тестов для оценки лобной дисфункции», тест рисования часов, графомоторная проба и др.

Вариации сосудистых деменций:

1.Обширный лакунарный инфаркт (поражение мелких кровеносных сосу-

дов).

2.Множественные лакунарные инфаркты (возникают в глубине белого и серого вещества отделов полушарий большого мозга).

3.Мульти-инфарктная деменция (возникает преимущественно в связи с поражением сосудов среднего калибра). Нейровизуализационное подтверждение наличия крупноочаговых инсультов корково-подкорковой локализации позволяет диагностировать этот вариант сосудистой деменции.

4.Специфические проявления данного варианта возникают из-за локализацииочагаинфарктаГМвстратегическизначимойдлякогнитивнойдеятельности зоне ГМ.

5.Болезнь Бинсвангера (субкортикальная энцефалопатия вследствие атеросклеротического поражения сосудов). Патогенез связан с диффузными, нерегулярными потерями аксонов и миелина с широко распространенным глиозом, отмиранием тканей из-за инфаркта. Возникновению такой патологии способствует тяжелая, плохо контролируемая артериальная гипертензия, которая приводит к системным поражениям сосудистой системы.

6.НаследственнаяСД(церебральнаяаутосомно-доминантнаяартериопатия, субкортикальная лейкоэнцефалопатия, развивающаяся вследствие гипертонической болезни). Вызвана мутациями в гене NOTCH3 (рецептор NOTCH 3), который кодирует трансмембранные рецепторы, расположенные на гладкомышечных клетках сосудов.

7.Мезенцефалоталамический синдром (выраженные когнитивные нарушения при поражении промежуточного и среднего мозга), имеет определенную стадийность развития: вначале отмечаются преходящие эпизоды спутанности сознания, которые могут сочетаться с иллюзорно-галлюцинаторными расстройствами; далеепоявляетсявыраженнаяапатия, ограничение повседневнойактивности, вплоть до формирования апато-абулического синдрома [24]; формируют-

78

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/