5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностикаилечение_психических_и_наркологических_расстройств_современные

Подходы к оценке интернализованной стигмы

Оценка интернализованной стигмы у психиатрических пациентов представляет существенные трудности в силу ее субъективности, низкой дифференцированности компонентов отношения к лечебному процессу (Рассказова Е.И., 2010) и, в частности, психологического феномена внутренней стигмы.Отечественный опросник самостигматизации (МихайловаИ.О., 2005; ЯстребовВ.С., Михайлова И.И., 2005) представляет обширные сведения об отношении пациентов к себе

вконтексте развитияу них психическогорасстройства, их установках налечение, однако его применение у психиатрических пациентов зачастую проблематично

всилу громоздкости, а интерпретация получаемых с его помощью сведений затруднена из-за отсутствия стандартизации результатов. Низкаяраспространенность данного инструмента также осложняет сопоставление его параметров с большим количеством накопленных зарубежных исследований о взаимосвязи самостигматизации с различными аспектами лечебного процесса в психиатрии.

Использование прямого перевода наиболее распространенных зарубежных инструментовоценкиинтернализованнойстигмыбезтранскультуральнойвалидации также не может считаться надежным способом психометрической диагностики психиатрической стигмы в связи с возможной несогласованностью ряда субшкал, касающихся субъективных переживаний больных, вследствие социокультурных различий популяций (Акимова М.К., 2005; Исаева Е.Р., Лебедева Г.Г., 2016; Лутова Н. Б. и соавт., 2018).

Далеепредставленспособоценкивнутреннейстигмыбольныхпсихическими расстройствами (СОВС), адаптированный и валидированный на русскоязычной популяции пациентов, основанный на международно признанном опроснике

Internalized stigma of mental illness (ISMI) (Boyd J.E. et al., 2014).

Показаниякприменениюметода

•Пациенты, страдающие заболеваниями шизофренического спектра и бредовыми, аффективными, невротическими и связанными со стрессом, соматоформными расстройствами, расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте.

•Недостаточно включенные в процесс лечения пациенты, то есть имеющие высокий риск или демонстрирующие нонкомплайенс и парциальный комплайенс.

Противопоказаниякприменениюметода

•Выраженность психопатологической симптоматики, определяющей низкую кооперативностьбольногоилинеупорядоченностьегоповедения.

•Выраженность когнитивных нарушений, не позволяющая понять смысл формулировок опросника.

Отсутствие необходимости активного участия пациента в оказании психиатрическойпомощи(выраженныйдефект,пассивноеполучениепомощиоттретьих лиц в силу невозможности самообслуживания).

189

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

Цель: проведение количественной и качественной оценки интернализованной стигмы психического расстройства у пациентов амбулаторного и стационарного звеньев. Получаемые с помощью самоопросника данные полезны в прогнозированииповедения пациентоввлечебномпроцессе,атакжеприпланировании фокусированных дестигматизационных вмешательств в рамках индивидуальной реабилитационной программы.

Способ реализуется следующим образом. Пациент самостоятельно заполняет опросник оценки внутренней стигмы (СОВС), состоящий из 28 пунктов (приложение 1).

Отмеченные пациентом оценки по пунктам опросника 3, 9, 24 и 28 трансформируют по формуле: 5–Х, где Х — полученный показатель; после этого рассчитывают среднее арифметическое трансформированных показателей. Отдельно рассчитывают средние арифметические показатели по пунктам 1, 6, 7, 10, 12, 15, 18, 19, 20, 22, 23 и 26; пунктам 2, 5, 8, 11, 13, 17, 21 и 27; пунктам 4, 14, 16 и 25. Суммарный балл опросника рассчитывают как среднюю арифметическую трансформированных показателей пунктов 3, 9, 24 и 28 и показателей всех остальных разделов. Выраженность и структуру внутренней стигмы пациента с психическими расстройствами оценивают при сопоставлении полученных результатов с усредненными для валидационной выборки (приложение 2).

ДАННЫЕ АПРОБАЦИИ МЕТОДА

Способ оценки внутренней стигмы (СОВС) у больных психическими расстройствами разработан в ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России и прошел клинические испытания на базе его отделения интегративной фармако-психотерапии больных психическими расстройствами, а также в СПб ГБУЗ «Больница им. П. П. Кащенко», СПб ГКУЗ «Городская психиатрическая больница № 6» у 439 пациентов амбулаторного и стационарного звеньев.

Для перевода и адаптации использовали англоязычную версию Internalized stigma of mental illness (ISMI) (Boyd J.E. et al., 2014). Перевод, а также языковую и культурную адаптацию опросника ISMI проводили в соответствии с руководством по адаптации психометрических шкал (Gudmundsson, 2009): перевод на русскийязыкосуществлялсядвумянезависимымипереводчикамисдальнейшим сопоставлением русскоязычных вариантов опросника и выбором наилучшей версии.Затемприпомощинезависимоготретьегопереводчикавслепуюпроведен обратныйперевод.Финальныйвариантпереводаопределенпозаключениямконсенсусных совещаний четырех экспертов.

Процедура валидации психометрических свойств оригинального опросника на русском языке проводилась в несколько этапов и более подробно отражена

вприложениях 3, 4, 5 и 6:

•оценка внутренней согласованности и интеркорреляции пунктов;

191

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•эксплораторныйфакторныйанализдляпервичноговыявленияфакторной структуры опросника;

•конфирматорныйфакторныйанализдляподтвержденияфакторнойструктуры опросника, анализ при помощи обобщенной модели частичного дове-

рия (GPCM);

•инвариантность измерений была подтверждена с помощью MIMIC и MIFA моделеймоделированияструктурнымиуравнениямивзависимостиотпола респондентов — для всех пунктов и факторов опросника, а также в зависимости от возраста респондентов всех факторов опросника и отдельных его

пунктов, за исключением пунктов 3, 20, 24.

Финальнаяверсияопросника(СОВС)содержит28пунктов,сгруппированных в 4 субшкалы, средние значения по которым позволяют высчитать общий баллвнутреннейстигмыпациента спсихическим расстройством уобследуемого.

ПРИМЕРЫ РЕАЛИЗАЦИИ МЕТОДА

Пример1(низкаявнутренняястигматизация)

ПациентЯ.,23года,заполнилопросникСОВС,степеньегосогласиясвопро-

сами(пунктами)быласледующей:1)2,2)1,3)2,4)1,5)1,6)1,7)1,8)1,9)2,10) 1,11)1,12)1,13)1,14)1,15)1,16)1,17)1,18)1,19)1,20)1,21)1,22)1,23)1,24) 2, 25) 1, 26) 1, 27) 1, 28) 3.

В соответствии с алгоритмом обработки опросника СОВС выполнена пере-

кодировка для субшкалы «Сопротивление стигме» по пунктам 3, 9, 24, 28:

3) 5–2=3, 9) 5–2 = 3, 24) 5–2 = 3, 28) 5–3 = 2. Значения по данной субшкале интерпретируются инверсивно — чем выше значение по субшкале, тем ниже сопротивление формированию внутренней стигмы.

Рассчитываем средние значения по субшкалам:

— субшкала «Деморализация» —включает значения пунктов 1, 6, 7, 10, 12, 15,

18, 19, 20, 22, 23, 26 (всего 12 пунктов):

2 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 13/12 = 1,1

— субшкала «самосегрегация» — включает значения пунктов 2, 5, 8, 11, 13, 17, 21, 27 (всего 8 пунктов):

1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 8/8 = 1

— субшкала «Восприятие дискриминации» — включает значения пунктов 4,

14, 16, 25 (всего 4 пункта):

1 + 1 + 1 + 1 4/4 = 1

— субшкала «Сопротивление стигме» — включает значения пунктов 3, 9, 24, 28 (всего 4 пункта):

3 + 3 + 3 + 2 11/4 = 2,75

— средний суммарный балл — состоит из суммы значений по четырем субшкалам, разделенной наобщееколичествопунктов(28):

13 + 8 + 4 + 11 36/28 = 1,3

190

Интерпретация

Уобследованного пациента выявлена низкая cтигматизация в сравнении

сэталонными показателями валидизационной выборки (приложение 2) по субшкалам: «Деморализация» (1,1 vs M(х) = 2,35 SD 0,19), «Самосегрегация» (1 vs M(x) = 2,05; SD 0,18), «Восприятие дискриминации» (1 vs M(x) = 2,23; SD 0,05).

Значения по субшкале «Сопротивление стигме» (2,75 vs M(x) = 2,52; SD 0,06) и общему суммарному баллу (1,3 vs M(x) = 2,29; SD 0,17).

Таким образом, у обследованного пациента выявляется низкая интернализация стигматизирующих установок относительно наличия психическогорасстройства и низкий уровень социальной отгороженности, при достаточном сопротивлении формированию внутренней стигмы.

Пример2(высокаявнутренняястигматизация)

ПациенткаН., 71 год, заполнила опросник СОВС. Получены ответы по пун-

ктам:1)4,2)4,3)2,4)1,5)4,6)4,7)4,8)2,9)2,10)4,11)4,12)4,13)4,14)2,15)4,

16)3, 17) 4, 18) 4, 19) 4, 20) 4, 21) 4, 22) 4, 23) 4, 24) 3, 25) 1, 26) 4, 27) 3, 28) 1.

Всоответствии с алгоритмом обработки опросника СОВС выполнена переко- дировкадлясубшкалы«Сопротивлениестигмы»попунктам3,9,24,28:3)5–2=

=3, 9) 5–2 = 3, 24) 5–3 = 2, 28) 5–1 = 4. Значения по данной субшкале интерпретируются инверсивно — чем выше значение по субшкале, тем ниже сопротивление формированию внутренней стигмы.

Рассчитываемсредниезначенияпосубшкалам:

— субшкала «Деморализация» —включает значения пунктов 1, 6, 7, 10, 12, 15,

18, 19, 20, 22, 23, 26 (всего 12 пунктов):

4 + 4 + 4 + 4 + 4 + 4 + 4 + 4 + 4 + 4 + 4 + 4 48/12 = 4

— субшкала«Самосегрегация»—включает значения пунктов 2, 5, 8, 11, 13, 17, 21, 27 (всего 8 пунктов):

4 + 4 + 2 + 4 + 4 + 4 + 4 + 3 29/8 = 3,6

— субшкала «Восприятие дискриминации» — включает значения пунктов 4,

14, 16, 25 (всего 4 пункта):

1 + 2 + 3 + 1 7/4 = 1,8

— субшкала «Сопротивление стигме» — включает значение пунктов 3, 9, 24, 28 (всего 4 пункта):

3 + 3 + 2 + 4 12/4 = 3

— средний суммарный балл — состоит из суммы значений по четырем субшкалам, разделенной наобщееколичествопунктов(28):

48 + 29 + 7 + 12 96/28 = 3,4

Интерпретация

Уобследованной пациентки выявлена высокая стигматизация в сравнении

сэталонными показателями валидизационной выборки (приложение 2) по субшкалам: «Деморализация» (4 vs M(x) = 2,35; SD 0,19), «Самосегрегация» (3,63

192

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

vs M(x) = 2,05; SD 0,18) «Восприятие дискриминации» (1,75 vs M(x) = 2,23; SD 0,05),

«Сопротивлениестигме»(3vsM(x)=2,52;SD0,06)иобщемусуммарномубаллу

(3,43 vs M(x) = 2,29; SD 0,17).

У данной пациентки отмечается выраженная самостигматизация за счет принятия стигматизирующих установок и нарастания самоизоляции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Суммарный балл, получаемый при применении СОВС у больныхпсихическими расстройствами, отражает интенсивность нарушения системы отношений к собственной личности, своей жизненной перспективе и окружающим людям

всвязи с наличием у пациента психического расстройства. Этот показатель содержательно и количественно на 97% соответствует результату применения международной англоязычной версии опросника Internalized stigma of mental illness (ISMI) в англоязычной популяции и, таким образом, позволяет проводить транскультуральныйанализпредставленности, атакжевлиянияинтернализованной стигмы на клинику психического расстройства и аспекты терапевтического процесса.

Вто же время в русскоязычной популяции компоненты нарушения идентичности пациентов в связи с наличием психического расстройства имеют меньшую дифференцированность, составляя лишь 4, а не 5 ведущих семантических направлений. Помимо общего в русской и англоязычной популяции компонента «сопротивление стигме», нарушения идентичности русскоязычной выборки пациентов происходит (в порядке уменьшения удельного веса факторов) в части деморализации, самосегрегации и восприятиядискриминации.

Содержательное наполнение оригинальных субшкал «отчуждение» и «социальная самоизоляция» для русскоязычной популяции оказалось малоразличимым, составив единый семантический компонент «деморализации». Семантически факторы «самосегрегации» и «восприятия дискриминации» оказались наиболее близки оригинальным субшкалам «одобрение стереотипов» и «опыт дискриминации» опросника ISMI соответственно. Темне менее в структуре внутренней стигмы русскоязычной выборки пациентов с психическими расстройствамиудельныйвес«самосегрегации»выше,чемроль«одобрениястереотипов»

ванглоязычной выборке по данным оригинального опросника ISMI.

Выделенные смысловые компоненты внутренней стигмы больных психическими расстройствами могут быть надежно диагностированы с помощью предложенного психометрического инструмента и определены для фокусированной реабилитационной интервенции по дестигматизации.

Литература

1.Акимова М.К. Психологическаядиагностика/подред.М.К.Акимовой.СПб.:Питер,

2005. 303 с.

2.Исаева Е. Р., Лебедева Г. Г. Сравнительный анализ отечественного и зарубежного подходов к изучению когнитивных процессов у пациентов с шизофренией // Диагности-

193

кавмедицинской(клинической)психологии:современноесостояниеиперспективы/ под ред. Н.В. Зверевой, И.Ф. Рощиной. М.: Сам Полиграфист, 2016. С. 65–82.

3.Лутова Н.Б., Сорокин М.Ю., Новикова К.Е., Вид В.Д. Субъективноевосприятиепси-

хозаубольныхшизофренией:опыттранскультурального исследования//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2018; 3: 59–64.

doi: 10.31363/2313-7053-2018-3-59-64

4.Менделевич В. Д., Атаманов А. А. Анксиопатия и деморализация как специфические механизмы психологической защиты в рамках генерализованного тревожного и панического расстройств и ихпсихопрофилактика //ПМ.2012; 2(57): 109–112.

5.Михайлова И. О. Самостигматизация психически больных:автореф. дис. .....канд. мед.

наук. М., 2005. 25 с.

6.Рассказова Е.И. Самодетерминация как фактор отношения к здоровью и болезни: апробация методики принятия решения в отношении лечения // Психологическая диагностика. 2010; 2: 112–135.

7.Ястребов В. С., Михайлова И. И. Самостигматизация больных при основных психических заболеваниях // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005; 105 (11): 50–54.

8.Alonso M., Guillén A. I., Muñoz M. Interventions to Reduce Internalized Stigma in individuals

withMentalIllness:ASystematicReview//TheSpanishjournalofpsychology.2019;22:E27. doi: 10.1017/sjp.2019.9

9.Boyd J.E., Adler E.P.,Otilingam P.G., Peters T.Internalized Stigma of Mental Illness (ISMI) scale: a multinational review // Comprehensive psychiatry. 2014; 55 (1): 221–231. doi: 10.1016/j. comppsych.2013.06.005

10.Conneely M., McNamee P., Gupta V. et al. Understanding Identity Changes in Psychosis: A

SystematicReviewandNarrativeSynthesis//Schizophreniabulletin.2021;47(2):309–322. doi: 10.1093/schbul/sbaa124

11.Gudmundsson E. Guidelines for translation andadaptation psychological instruments // Nordic Psychology. 2009; 61 (2): 29–45.

12.JahnD.R.,Leith J.,MuralidharanA.etal.Theinfluenceofexperiencesofstigmaonrecovery: Mediatingrolesofinternalizedstigma,self-esteem,andself-efficacy//Psychiatricrehabilitation journal. 2020; 43 (2): 97–105. doi: 10.1037/prj0000377

13.RafanelliC., Guidi J.,Gostoli S. et al. Subtypingdemoralizationinthemedicallyillbycluster analysis // European Journal of Psychiatry. 2013; 27: 7–17.

14.Robinson S., Kissane D.W., Brooker J., Burney S. A systematic review ofthe demoralization

syndrome inindividualswithprogressive diseaseandcancer: adecade ofresearch//Journal ofpainandsymptommanagement. 2015; 49 (3): 595–610. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2014.07.008

15.YuB., Chio F., Mak W.et al. Internalization process of stigma of people with mental illness acrosscultures:Ameta-analyticstructuralequationmodelingapproach//Clinicalpsychology review. 2021; 87: 102029. doi:10.1016/j.cpr.2021.102029

Список сокращений

СОВС — способ оценки внутренней стигмы больных психическими расстройствами

GPCM — статистический алгоритм generalized partial credit model ISMI — опросник Internalized stigma of mental illness

MIMIC — статистический алгоритм multiple-indicator multiple-cause model при моделировании структурными уравнениями

194

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Оцените, пожалуйста, в баллах от 1 до 4, насколько Вы согласны с приведенными ниже высказываниями. Если полностью согласны, отметьте 4; если категорически не согласны — 1.

Ключ к опроснику:

Субшкала «Д»: пункты 1, 6, 7, 10, 12, 15, 18, 19, 20, 22, 23, 26 Субшкала «С»: пункты 2, 5, 8, 11, 13, 17, 21, 27

Субшкала «Вд»: пункты 4, 14, 16, 25 Субшкала «Сс»: пункты 3, 9, 24, 28

196

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Приложение 2

Мерыцентральных тенденцийразделов опросника СОВС(эталонные)

197

Приложение 3

Таблица 1. Оценка внутренней согласованности опросника СОВС

Приложение 5

Результаты эксплораторного факторного анализа на этапе разработки

•Критерий сферичности Бартлетта: 4534,87 (387), p < 0,001

•Мера выборочной адекватности Кайзера–Мейера–Олкина: 0,917

Таблица 3. Факторная структура по результатам вращения (oblique) с собственными значениями по критерию Кайзера более 0,99 (Eigenvalues)

198

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/