5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностикаилечение_психических_и_наркологических_расстройств_современные

ства; 2) слабое соответствие (у пациента небольшое число признаков этого расстройства); 3) среднее соответствие (у пациентов есть признаки данного расстройства).

Диагноз шизотипического расстройства: 4) значительное соответствие клинической картине прототипа (у пациента имеется данное расстройство; диагноз применим);5)почтиполноесоответствиеклиническойкартине(пациентслужит примером этого расстройства; прототипический случай).

Принимая во внимание данный алгоритм, степень прототипического соответствия оценивается от 1 до 5, где от 1 до 3 нет болезненных проявлений, а значения 4 и 5 требуют постановки клинического диагноза и проведения лечебных мероприятий.

Синдромокомплексы выявленных нами клинических проявлений шизотипического расстройства представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Синдромокомплексы шизотипического расстройства

Представление о единообразии мозговых механизмов при психических расстройствахделаетнастоятельнонеобходимымрассматрениеихсточкизренияне только традиционно нозологических, отвечающих категориальному подходу, но идименсиональныххарактеристик.Этообстоятельствополучаетсвоеотражение в современных классификациях психических расстройств. В DSM-V указывается на восемь доменов психопатологических феноменов, определяющих психотическоерасстройство:бредовыеидеи;галлюцинации, дезорганизацияречи(мышления), дезорганизованное поведение (включая кататонию), негативные симптомы (аффективное уплощение, алогия, абулия и т.д.), когнитивное снижение, депрессивные симптомы, маниакальные симптомы.

В МКБ-11 выделяется 6 дименсий: позитивные симптомы (бред, галлюцинации, дезорганизованное мышление и поведение, явления психического автоматизма); негативные симптомы (притупленный или уплощенный аффект, алалия

149

или обеднение речи, абулия, ангедония); депрессивные симптомы; маниакаль-

ные симптомы; психомоторные симптомы (психомоторное возбуждение, пси-

хомоторная заторможенность, кататонические симптомы); когнитивные симптомы (в частности, дефицит скорости обработки информации, внимания/ концентрации, ориентации, суждения, абстракции, словесного или визуального обучения и рабочей памяти). Таким образом, общими для DSM-V и МКБ-11 являются, помимо личностной дименсии, следующие дименсии: позитивные, депрессивные, маниакальные, негативные, когнитивные, дезорганизация поведения (психомоторно-кататоническая). Однако выделенные дименсии содержательно описываются лишь при психотических вариантах течения психических расстройств, при этом вне рассмотрения остаются дименсиональные характеристики, наблюдаемые у пациентов с непсихотическими проявлениями расстройств шизофренического спектра (шизотипического расстройства).

Коллективом отделения биопсихосоциальной реабилитации психически больных Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М.Бехтерева был проведен ретроспективный и проспективный анализ психического состояния 83 пациентов с шизотипическим расстройством, в возрасте от 18 до 45 лет, которыенаходились на стационарном лечении или наблюдались амбулаторно в течение последних 5 лет. Полученный клинический материал позволил обосновать ранжирование обнаруженных у них дименсиональных нарушений по уровню их психопатологической выраженности (рассматривая содержательную характеристику каждой дименсии в сопоставлении с ее проявлениями при психотических нарушениях шизофренического спектра, описанных разными авторами), а также выделение в качестве самостоятельных феноменов диссоциативной и коэнестезиопатической дименсии (рис. 2).

¶NMEHCNOHAubHªE MOPbN¶HªE

XAPAKTEPNCTNKN

Рис. 2. Схема дименсиональных нарушений при расстройствах шизофренического спектра

151

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Проведенный анализ (в сопоставлении с описанными в литературе проявлениями глубины выраженности дименсий) позволил выявить, что дименсиональные характеристики психических заболеваний располагаются в широком диапазоне проявлений, т.е. имеют как максимальную (психотическую), так и минимальную (непсихотическую) выраженность, что полностью соответствует адаптационно-компенсаторной модели развития психических расстройств. При этом оценки степени тяжести всех дименсий производятся по 5-балльной шкале [17]: 0 — нет симптомов; 1 — сомнительная выраженность; 2 — незначительная выраженность;3—средняявыраженность;4—значительнаявыраженность;для когнитивной инегативнойдименсии0—отсутствие нарушений;1—сомнитель- ная представленность нарушений; 2 — незначительная или легкая представленность нарушений; 3 — средняя представленность нарушений; 4 — значительная или тяжелая представленность нарушений. Сказанное позволяет представить ранжированиеглубинывыраженностиразличныхдименсийследующимобразом (рис. 3).

1.Непсихотический уровень проявлений дименсиональных проявлений.

ВконцеXVIIIв.шотландецWilliamCullen(1776)объединилподназванием«неврозы» ряд состояний, сутью которых являлось расстройство ощущений и движений,«которыенесопровождаютсялихорадкойинезависятотместногопоражения какого-либо органа, а обусловлены общим страданием, от которого специально зависят движения и мысль» [18]. В настоящее время трактовка неврозов (невротических расстройств) значительно изменилась. В радикальнопоследовательной DSM-V, а теперь уже и в МКБ-11 раздела невротических расстройств нет вообще, хотя представление о непсихотическом уровне стрессобусловленных (психогенных) расстройств имеется. Однако нецелесообразно противопоставлять конфликтогенную и стрессогенную модели этиопатогенеза

150

психогенных непсихотических расстройств, так как интенсивное и/или длительнотекущеестрессорноевоздействиеможетвызватьивызываетсрывмеханизмов адаптации, особенно при наличии сенсибилизированности (в форме уязвимости или психического диатеза) индивидуума, проявляющейся, как известно, не тольковбиологической,нои впсихологическойсфере.Приэтомтермин«невроз», подвергнувшийся различным ревизиям и толкованиям, в настоящее время считается устаревшим, растворившись в группе непсихотических психических расстройств — группы нервно-психических состояний, возникающих по причине острых и хронических психологических травм и характеризующихся отсутствием качественных изменений психической деятельности. В отечественной научной психиатрической литературе непсихотические аллохтонные (психогенные) психические нарушения (расстройства личности, невротические, а также связанные со стрессом и соматоформные расстройства, «мягкие» органические поражения головного мозга и т. п.) традиционно обозначают как «пограничные непсихотические расстройства».

2. Незначительная выраженность: амплифицированный непсихотический уровень проявлений. Употребление понятия «амплификация» (от фр., англ. amplification — «увеличение», «расширение») применительно к психическим феноменам можно увидетьуже в работах К.Юнга [19], который понималподней процесс гиперболизации переживаний, ощущений, сновидений человека,благодаря которому содержание сна как цепочки непрерывно идущих в прошлое ассоциаций расширяется и обогащается через привлечение аналогий, предлагаемых аналитиком. В дальнейшем этот термин стал использоваться в клинике психосоматическихрасстройств,обозначаяусилениесимптоматикисоматическойболезни за счет присоединения сходных психопатологических феноменов (например, идиопатических алгий), придающих клиническим проявлениям гиперболизированный, утрированный характер [20], а также в клинике различных вариантов личностных расстройств [21] и пограничных психических расстройств [22]. С учетом сказанного, представляется целесообразным рассматривать в качестве «амплифицированных непсихотических расстройств» те психопатологические аутохтонные (эндогенные) состояния, которые соседствуют с «большими психозами», но представлены непсихотическими нарушениями психических расстройств, характеризуясь специфической динамикой и качественным измене-

нием психической деятельности.

3. Средняя степень выраженности: субпсихотический уровень проявле-

ний. Термин «субпсихотический» обычно используется для обозначения регистра расстройств, при котором наблюдается более глубокая дезорганизация психической деятельности, чем при амплифицированных непсихотических нарушениях (неврозоподобных и других позитивных симптомах, психопатоподобной симптоматике или бедно представленной негативной симптоматике, а также циклотимических и дистимических картинах). С другой стороны, субпсихотические расстройства по клинической картине легче, чем состояния, относимые к психотическому уровню.

152

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4. Психотический уровень дименсиональных проявлений (психотическая дезорганизация) —ярковыраженное качественное нарушение психическойдеятельности, представленное на психопатологическом уровне синдромами помрачения сознания, галлюцинациями и бредом, выраженным депрессивным или маниакальным синдромом, психомоторным ступором или возбуждением, нарушениями оценки реальности, т.е. выраженными качественными расстройствами психики. Само слово «психоз» вошло в психиатрическую литературу в1841 г.благодаря Карлу Фридриху Канстатту (Carl Frierdrich Canstatt), написавшему работу «Handbuch der Medizinischen Klinik» [23]. Современное же представление о содержании термина «психоз» связано с именем Эрнста фон Фейхтерслебена [24], который ввел его в учебник медицинской психологии «Lehrbuch der ärztlichen Seelenkunde» (1845) с целью проведения различий между психотическими расстройствами («психозами») и непсихотическими расстройствами, которые он считал заболеваниями нервной системы (называя их «неврозами»).

С учетом сказанного, выявленные нами диссоциативная и коэнестезиопатическая дименсии содержательно представляют следующее.

Диссоциативная дименсия. Конкретными проявлениями такого процесса являются: а) расстройства самосознания «Я»; б) конверсионно-диссоциативные расстройства.

а) Расстройство самосознания «Я» (аномалия пререфлексивного самосознания, осознания себя в качестве субъекта восприятия) [14]. В этом случае имеетместосепарациятехилииныхпсихическихфункцийсознаниясобственного «Я», окружающей действительности, отчуждение чувств и собственной телесности. В качестве объектов психопатологического анализа расстройства самосознания «Я» выступают в виде явлений ауто-, алло- и соматопсихической деперсонализации, а также психической анестезии (anaestesia psychica dolorosa), т. е. диссоциативных расстройств, относимых к категории детачмента (detachment, англ. — сепарация, разъединение) или «сепарирующей диссоциации», когда целостное восприятие себя и окружающего, взаимозависимости его составляющих замещаются ощущением несвязности, разобщенности [10] вплоть до полного отчуждения [26–28].

б) Конверсионно-диссоциативные расстройства. В этом случае детачмент (сепарирующая диссоциация) выступает в виде искажения кодированияинформации о травматическом событии («перитравматический детачмент» [27]). При перитравматическомдетачментеимеетместочастичнаяилиполнаяэлиминация из сферы «внутренней реальности» не только когнитивных, но иэмоциональных составляющих внешнего стрессорного воздействия и его последствий [26], резко снижается критическая оценка создавшейся ситуации, «способность тестирования реальности — dysfunctional reality testing abilities’ [18]. В целом возникающие врамкахдиссоциативнойдименсиидиссоциативныерасстройства(расстройство самосознания «Я» и конверсионно-диссоциативные расстройства в широком диапазоне проявлений, от невротического до бредового уровня) невозможно однозначно трактовать ни как позитивные, ни как негативные феномены. Они

153

занимают свою самостоятельную нишу в ряду модальностей психических расстройств.

Коэнестезиопатическая дименсия — нарушение чувственного осознания собственного тела, фактически протопатический, почти неврологическийфеномен, являющийся сенсорной составляющей психопатологических расстройств. Терминологически понятие «коэнестезиопатии» [20] восходит к представлению об общей чувствительности (получившей к началу XIX в. термин «коэнестезии»). Коэнестезиопатические расстройства, выступающие в рамках коэнестезиопатической дименсии, представляют собой транстипологическое свойство индивида, которое, с точки зрения А.Б. Смулевича [14], может иметь место в рамках любого типа аномалии, базируясь на характерной траектории взаимодействия психических и телесных функций, сочетаясь с сенестопатиями и сенестезиями. Они так же, как и диссоциативные расстройства, занимают свою самостоятельную нишу в ряду модальностей психических расстройств в широком диапазоне от непсихотических до психотических проявлений.

В рамках этих представлений выделяемые нами диссоциативная и коэнестезиопатическаядименсииупациентовсшизотипическимрасстройствомсодержательно ранжируются на уровнях 2 — незначительной выраженности и легкой представленности нарушений и 3 — средней степени представленности и выраженности нарушений.

Равным образом на 2–3-м уровнях при шизотипическом расстройстве представленыидругиедименсии(продуктивная,негативная,когнитивная,аффективная, дезорганизации поведения).

ГЛАВА 3. Психофармакологическая коррекции состоянияпациентовсшизотипическимрасстройством

врамках дименсионального подхода

Внастоящее время вопрос фармакотерапии непсихотических аутохтонных психических расстройств (в том числе шизотипического расстройства) можно

сопределенной долейуверенности считатьодним из самых сложных, противоречивых и мало разработанных в клинической психиатрии. Своеобразие категориальной клинической картины непсихотических аутохтонных психических нарушений с субсиндромальной представленностью определенной психопатологической симптоматики (в широком диапазоне расстройств: от отдельных симптомов до оформленныхсиндромокомплексов)иналичиеприэтомтранзиторныхкратковременных субпсихотических включений затрудняют определение точки приложения лекарственного препарата. Исходя из этого, нами предлагается использование дименсиональногоподходадляопределенияпсихофармакологических мишеней при лечении пациентов с шизотипическим расстройством.

Пришизотипическомрасстройствехарактернымиявляютсяпроявлениякогнитивного дефицита, хотя они сравнительно редко достигают выраженности, свойственнойпрогредиентнымформамзаболевания,ичащеограничиваютсятак

154

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

называемыми умеренными когнитивными расстройствами, зачастую занимая лидирующие позиции среди симптомов болезни и определяя социальную дезадаптацию пациентов. Это и обусловливает необходимость специального выделения когнитивной дименсии при диагностике шизотипического расстройства.

Учитывая важность когнитивного дефицита как фактора, лимитирующего реабилитацию и социальное функционирование пациентов, имеющиеся данные о том, что АВГ (антипсихотики второй генерации) могут улучшать когнитивные функции, вызвали понятный интерес у клиницистов. Было обнаружено, что пациенты шизофренического спектра, принимающие антипсихотические средства нового поколения, показывают лучшие результаты при исследовании нейрокогнитивных функций, чем пациенты, принимающие антипсихотики первичной генерации (АПГ) [28].

Но понятны и возражения ряда исследователей, которые считают, что принципиальных различий во влиянии на когнитивные нарушения у двух генераций антипсихотиковнет[29],аболеенизкиепоказатели,регистрируемыеприприеме АПГ,связывают сиспользованием пациентамивкачестве коррекцииэкстрапирамидной симптоматики антихолинергических препаратов[30].

На фоне этой дискуссии интерес представляют данные, касающиеся оланзапина, полученные на основании не только клинических и психометрических, но и инструментальных методов. При применении оланзапина выделяют такие дополнительные преимущества как улучшение когнитивных функций, более надежную профилактику рецидивов, а также уменьшение потери объема серого вещества, что является основанием для рекомендаций использования этого препаратаубольныхспервымприступомпсихоза[31].Поданнымобзоров,проведенных впоследние годы, установлено,чтооланзапинможетбытьрекомендован длядлительногоподдерживающеголечения.Приегоиспользованиирегистрируется низкий уровень экзацербаций и госпитализаций, а также существенное улучшение социального функционирования [32].

Данные об особенностях воздействия на когнитивные нарушения различных представителей АВГ были получены в исследовании М.Г.Янушко (2008), в котором отмечено: закономерности улучшения когнитивного функционирования носятсхожийхарактервнезависимостиотномераприступаискорееобусловленыфакторомтерапии, т.е.зависятотприменяемогоантипсихотика.Оказалось, что при первом типе когнитивного дефицита (нарушение функции внимания) целесообразноиспользование оланзапина (скорее всего потому, что онболее сбалансирован). При применении оланзапина коррекция нарушений когнитивного спектра происходила достаточно равномерно, но несколько более отставлено по сравнению с другими антипсихотиками второго поколения. При этом необходимоотметить,чтококончаниюсрокаисследованияпоказателивыполнения тестов больными, принимающими оланзапин, были сопоставимы с таковыми в других терапевтических группах, что может быть частично объяснено седативными эффектами препарата в первые месяцы терапии. При преобладании когнитивных расстройств второго типа (нарушение исполнительской функции

155

ирабочей памяти) можно рекомендовать применение рисперидона/рисполепта

иего пролонгированной формы — рисполепта Конста, которые продемонстрировали равную эффективность в отношении коррекции этих когнитивных нарушений и превосходили кветиапин и оланзапин в скорости редукции нарушений исполнительской функции и вербальной ассоциативной продуктивности. Это связано, по всей вероятности, с обнаруженным преимуществом данных препаратов в динамике редукции негативных нарушений. О.Г. Ильина (2006) показала, чтоиспользованиерисполептаКонстаоказываетсяэффективнымпринарушении функции внимания (первый тип когнитивных расстройств) и — хотя и нестой- ко—принарушении исполнительских функций, а также функций кратковременнойидолговременнойзрительнойпамяти(второйтипкогнитивныхрасстройств). При преобладании когнитивных нарушений третьего типа (нарушение зрительной и слухоречевой памяти) целесообразно использование кветиапина. Преимущество кветиапина в коррекции компонентов когнитивного дефицита перед другими антипсихотиками второго поколения описывается и другими авторами [33]. По всей вероятности, данные особенности действия кветиапина/сероквеля связаны с его рецепторным профилем. S. Kapur в 1999 г. установил, что высокая степень связывания с D2-рецепторами существует непродолжительное время вскорепослеприематаблеткикветиапина/сероквеля,нозатемпрепаратперестает связываться с D2-рецепторами. Кроме того, кветиапину/сероквелю присущ 5НТ 2 антагонизм, который некоторые авторы связывают с улучшением параметров когнитивного функционирования [34].

Дискуссии о том, какая группа препаратов предпочтительнее, продолжаются. В настоящее время ведется активное изучение препаратов, способных воздействовать на патогенетические звенья когнитивного дефицита, среди них внимание исследователей привлекает бупропион, являющийся обратимым ингибитором холинэстеразы, и донепезил-селективный ингибитор обратного нейронального захвата катехоламинов [35]. Вновь обсуждается роль галантамина [36], о нем как о корректоре дефицитарных и когнитивных нарушений говорил еще Р.Я. Вовин (1986). По мнению некоторых авторов [35], если вышеуказанные разработки окажутся эффективными, то поддерживающая терапия пациентов, страдающих шизофренией, будет включать в себя антипсихотический и когни- тивно-восстанавливающий компоненты, что актуально и для пациентов с непсихотическими аутохтонными расстройствами. Не следует также забывать об использовании при когнитивном дефиците специально организованных психотерапевтических занятий — когнитивнойтренировки.

В рамках шизотипического расстройства часто встречаются нарушения депрессивного спектра, что оправдывает выделение аффективной дименсии при данном типе психических расстройств. Их выраженность может варьировать от субсиндромальных депрессивных проявлений, в структуре которых лишь в некоторых случаях можно отметить черты витальности, до очерченных депрессивных симптомов, приближающихся по выраженности к аффективному расстройству.

156

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Существует точка зрения, что при лечении данной категории больных, у которых в структуре психопатологических переживаний на определенном этапе заболевания аффективная составляющая оказывается приоритетной, предпочтительнее назначать атипичные нейролептики, которые, в отличие от традиционных, обладают антидепрессивной активностью [37]. Это, вероятно, связано с блокадой серотониновых 2А-рецепторов, усиливающей высвобождение дофамина и норадреналина в корковых зонах [38]. Отсюда следует ограничение в использовании вэтих случаях «больших» нейролептиков, которым нередко приписывают «депрессогенный» эффект.

Вопрос о целесообразности назначения антидепрессантов пациентам сзаболеваниями шизофренического спектра не имеет однозначного ответа. Большинстворекомендаций, которые предназначеныдля ведениятаких пациентов, предполагают возможность назначения антидепрессантов при развитии депрессии, хотя и отмечают, что такой подход не может рассматриваться в качестве терапии первого выбора [39, 40].

Однако с учетом того, что в группе пациентов с непсихотическими аутохтонными расстройствамишизофреническогоспектра представленность таких позитивных нарушений, как бред, галлюцинации, кратковременна и незначительна, имеется более широкая возможность присоединения к антипсихотикамантидепрессантов. Выбор антидепрессанта проводится на основании клинической структуры депрессии. Приоритетным являетсяназначениеСИОЗС и СИОЗСН, что связано с безопасностью их применения.

В клинике непсихотических заболеваний шизофренического спектра также нередко присутствуют нарушения биполярного типа, проявляющиеся в виде «скрытой»циркулярности,фазности,явленийгипомании,которыечастоподдерживают, «питают» гетерономную психопатологическую симптоматику и приводят к появлению своеобразных, резистентных к терапии, редуцированных и постоянно ундулирущих симптомокомплексов. Это делает оправданным присоединение к терапии различных нормотимических препаратов. При выборе нормотимических препаратов используются те же принципы, что и при терапии биполярных подпороговых расстройств [41].

Таким образом, в целом отсутствие убедительных данных о преимущественном влиянии на продуктивную симптоматику какого-либо из нейролептиков первого и/или второго поколения, а также выводы, полученные при сравнении эффективности купирования современными антипсихотиками когнитивных

инегативных нарушений, позволяют с известной осторожностью говорить об их избирательном влиянии, так как эти результаты были получены на малых выборках пациентов. Проведенные же мета-анализы, с учетом двойных слепых контролируемых исследований, показывают сравнимую эффективность АПГ

иАВГ [42].

Диссоциативная дименсия, выражающаяся в расстройстве самосознания

«Я», выступает в виде явлений ауто-, алло- и соматопсихической деперсонализации, нередко достигает степени болезненной психической анестезии (anaestesia

157

psychica dolorosa) и, как правило, сочетается с депрессивным фоном настроения. По мнению Ю.Л.Нуллера [55], «запускается» заболевание аффектом тревоги

споследующим развитием диссоциативных расстройств. В этом случае препаратамивыборанапервыхэтапахлеченияявляютсяанксиолитикибензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам, клоназепам, алпразолам) предпочтительно вводимые парентерально, в сочетании как с антидепрессантами широкого спектра действия (трициклическими), так и препаратами СИОЗС. При выраженности деперсонализационных нарушений рекомендуетсяназначение атипичных анти- психотиков(нейролептиковновогопоколения)—рисперидон,арипипразол,кве- тиапин, палиперидон в небольших дозах.

Вслучае диссоциативной дименсии, выражающейся в форме конверсион-

но-диссоциативных расстройств, в начале терапии для редукции аффективных нарушений назначаются антидепрессанты с седативным эффектом в сочетании

санксиолитиками. В последующем, с целью коррекции проявлений собственно диссоциативного (конверсионного) симптомокомплекса присоединяются антипсихотики, причем как типичные нейролептики в небольших дозах, так и атипичные нейролептики.

Коэнестезиопатическая дименсия — нарушение чувственного осознания собственного тела в широком диапазоне от непсихотических, в сочетании с сенестопатиями и сенестезиями, до психотических проявлений. Эффективность медикаментознойтерапииприпроявленияхкоэнестезиопатическойдименсииобеспечивается применением более высоких доз (по сравнению с максимальными

суточными дозами препаратов, применяемых при терапии ипохондрических и тревожно-ипохондрических состояний) психотропных препаратов и альтернативных (внутримышечный, внутривенно капельный) методов их введения, осуществляемых в условиях длительной курсовой терапии. Среди средств базисной терапии коэнестезиопатических состояний, формирующихся в рамках шизотипическогорасстройства, выявляетсяотчетливое преимуществоантипсихотиков. Другие психотропные средства, такие как антидепрессанты и транквилизаторы, должны использоваться гораздо реже и непродолжительными(4–12-недельны- ми) курсами.

По результатам проведенного Б. А. Волель [43] в 2009 г. натуралистического исследования, получившего подтверждение и в нашей практике, была обнаружена предпочтительность использования основных классов психофармакологическихсредствубольных с коэнестезиопатиямиитревожно-ипохондрическойсим- птоматикойврамках небредовойипохондрии,в томчисле исреди пациентов с непсихотическими аутохтонными проявлениями (шизотипическое расстройство). Среди антипсихотиков, наиболее часто используемых в изученной выборке, оказались сульпирид (применяемый перорально, а также вводимый внутримышечно и внутривенно капельно) и кветиапин. Частота курсов лечения этими препаратами от общего числа больных составила 60% и 51,9% соответственно. Доли остальных антипсихотиков составили: хлорпротиксен — 42,1%, оланзапин — 40,4%, амисульпирид — 38,2%, арипипразол — 33,5%, галоперидол — 21,8%,

158

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/