5 курс / Госпитальная педиатрия / Хронический_пиелонефрит_в_детском_возрасте

81

Таблица 15 (продолжение) Особенности диетотерапии больных дизметаболическим

хроническим пиелонефритом

82

Таблица 15 (продолжение) Особенности диетотерапии больных дизметаболическим

хроническим пиелонефритом

У детей с хроническим нефритом, развившимся на фоне сочетанных метаболических нарушений, диета назначается индивидуально.

Дезинтоксикационная терапия

Проведение дезинтоксикационной терапии является одним из основных составляющих комплексного лечения хронического пиелонефрита в активной стадии заболевания. При назначении дезинтоксикационной терапии необходимо учитывать возраст больного, выраженность синдрома интоксикации, степень нарушения уродинамики, эффективность ранее проводимой терапии.

84

диве вторичного пиелонефрита – до 7 и более дней. У больных хроническим пиелонефритом при отсутствии обструкции возможно сочетанное применение инфузионных растворов и мочегонных препаратов (фуросемид, лазикс в дозе от 1-2 до 3-4 мг/кг массы тела). При этом проводится нагрузка жидкостью перорально из расчёта 25-50 мл/кг массы тела.

Антибактериальная терапия

Основой терапевтического действия антибактериальных препаратов является подавление жизнедеятельности возбудителя инфекции в результате угнетения метаболического процесса микроорганизма, что происходит при связывании антибиотика с мишенью, в качестве которой может выступать либо фермент, либо структурная молекула микроба. Антибактериальные препараты по механизму действия на микробный агент подразделяются на следующие группы:

1)ингибиторы синтеза клеточной стенки – пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, бацитрацип, гликопептиды, циклосерин, фосфомицин;

2)ингибиторы функции цитоплазматических мембран – полимексины, полиены;

3)ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот – хинолоны, рифампицин, нитрофураны, нитроимидазолы;

4)ингибиторы синтеза белка – аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол, эритромицин, клиндамицин, мупироцин, фузидин;

5)модификаторы энергетического метаболизма – сульфаниламиды, триметоприм, изониазид.

Резистентность микроорганизмов к антибиотикам может быть природной и приобретенной. Истинная природная устойчивость характеризуется отсутствием у микроорганизмов мишени действия антибиотика или недоступности мишени вследствие первично низкой проницаемости или ферментативной инактивации. При наличии у бактерий природной устойчивости антибиотики клинически неэффективны. Природная резистентность является постоянным видовым признаком микроорганизмов и легко прогнозируется. Под приобретенной устойчивостью понимают свойство отдельных штаммов бактерий сохранять жизнеспособность при тех концентрациях антибиотиков, которые подавляют основную часть микробной популяции. Возможны ситуации, когда большая часть микробной популяции проявляет приобретенную устойчивость. Появление у бактерий приобретенной резистентности не обязательно сопровождается снижением клинической эффективности анти-

85

биотика. Формирование резистентности во всех случаях обусловлено генетически: приобретением новой генетической информации или изменением уровня экспрессии собственных генов.

Известны следующие биохимические механизмы устойчивости бактерий к антибиотикам:

1)модификация мишени действия антибактериальных препаратов;

2)инактивация антибактериальных препаратов;

3)активное выведение антибактериальных препаратов из микробной клетки (эфлюкс);

4)нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки;

5)формирование метаболического «шунта».

Так, например, к β-лактамным антибиотикам микроорганизм может проявить резистентность при ферментной инактивации в результате гидролиза одной из связей β-лактамного кольца (известно более 200 ферментов). Механизм устойчивости к аминогликозидам – это ферментативная инактивация путём модификации антибиотика, в результате которой теряется способность связываться с рибосомой и подавлять синтез белка; модификация субъединицы 30S бактериальной рибосомы; снижение проницаемости бактериальной стенки. К хинолонам (фторхинолонам) микроорганизмы проявляют резистентность при модификации мишеней – двух бактериальных ферментов –

ДНК-тиразы и топоизомеразы Iϒ. C помощью метилирования 23S субъединицы рРНК и ферментативной инактивации микроорганизмы проявляют свою устойчивость к макролидам. Механизм устойчивости к тетрациклинам заключается в активном выведении антибиотиков и в защитном действии рибосом. Сульфаниламиды и ко-тримаксозол перестают воздействовать на инфекционный агент при приобретении последним генов ферментов, нечувствительных к ингибированию.

При лечении пиелонефрита выбор антибактериальных препаратов должен производиться с учётом следующих позиций (Папаян А.В. с соавт., 2001; Коровина Н.А. с соавт., 2007; Wald E., 2008):

1)препарат назначается с учётом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (так как бактериологическая идентификация возбудителя не всегда возможно и длительна, обычно руководствуются статистическими данными о наиболее частых возбудителях);

2)антибиотик стартовой терапии должен обладать бактерицидным эффектом (до получения результатов бактериологического исследования, когда неизвестно какой микроорганизм является возбудителем у данного больного, показано назначение антибиотика широкого спектра действия);

86

3)препарат должен проникать в почечную ткань и мочу в средней терапевтической концентрации, превышающей в 2-4 раза минимальную подавляющую концентрацию для данного микроорганизма;

4)препарат не должен обладать нефротоксичностью (нефротоксическим действием обладают метициллин, аминогликозиды, полимиксины, цефалоспорины I поколения, тетрациклины, гликопептидные антибиотики, рифампицин, ристомицин, сульфаниламиды);

5)хорошая переносимость препарата;

6)удобство режима дозирования препарата, особенно при применении парентеральных форм;

7)при тяжёлом течении острого пиелонефрита, осложнённом инфекцией мочевыводящих путей, и у детей раннего возраста, препараты следует назначать парентерально. При цистите и остром неосложнённом пиелонефрите

удетей старшего возраста и при отсутствии токсических проявлений предпочтительнее назначение перорального антибиотика.

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия. У больных пиелонефритом до выделения возбудителя заболевания «стартовая» антибактериальная терапия назначается эмпирически (таблица 17), т.е. основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату, поскольку посев мочи и определение чувствительности к антибиотику требует времени,

аначало терапии откладывать недопустимо. На протяжении многих лет основным возбудителем пиелонефрита у детей и взрослых лиц является Escherichia coli, обладающая большим набором факторов вирулентности. При отсутствии клинического эффекта и положительных изменений лабораторных показателей (анализ мочи) через три дня эмпирической терапии проводится её коррекция со сменой антибиотика, с учётом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности к препаратам. При тяжёлом течении микробно-воспалительного процесса успех терапии во многом может определить своевременное бактериологическое исследование мочи.

При тяжёлом и среднетяжёлом течении пиелонефрита используется парентеральный путь введения антибиотика (внутривенно или внутримышечно

втечение 3-7 дней) с последующим переходом на пероральный путь введе-

ния его («парентерально-пероральная терапия» или «ступенчатая тера-

пия»). При «ступенчатой терапии» возможно использование препаратов одной группы: например, после внутривенного введения амоксиклава в течение 3-5 дней больным пиелонефритом назначается амоксиклав перорально в течение следующих 7-9 дней.

Для повышения эффективности проводимой антибактериальной терапии целесообразно сочетание антибиотиков с комплексным растительным препаратом канефрон Н (состоит из золототысячника, любистока, розмарина), который обладает противовоспалительным, спазмолитическим, диуретическим, антимикробным, антиоксидантным и нефропротекторным действиями. Канефрон Н назначается внутрь детям грудного возраста по 10 капель 3 раза в день, детям дошкольного возраста – по 15 капель 3 раза в день, детям школьного возраста – по 25 капель или по 1 драже 3 раза в день, взрослым – по 50 капель или по 2 драже 3 раза в день в течение 4-8 недель.

При тяжёлом течении пиелонефрита, развившимся на фоне анатомической или функциональной обструкции, при гнойном пиелонефрите на фоне апостематоза, карбункула, абсцесса почки, а также при пиелонефрите, вызванном полирезистентными штаммами микробов, часто проводится комбинированная антибиотикотерапия. Комбинация антибиотиков используется для расширения спектра антимикробного действия, что особенно важно при отсутствии данных о возбудителях заболевания (таблица 18). При этом применяют сочетания цефалоспоринов с аминогликозидами, «защищённые» пенициллины с аминогликозидами, цефалоспорины с гликопептидами (в случае подтверждения стафилококковой или энтерококковой этиологии заболевания).

88

Примечание: фторхинолоны* используются у детей до 14 лет в исключительных случаях; гликопептиды** (ванкомицин или эдицин) применяются при подтверждённой стафилококковой или энтерококковой этиологии заболевания.

При тяжёлом течении пиелонефрита у детей проводится непрерывная антибиотикотерапия до полного подавления возбудителя, со сменой антибиотика в случае эффективности каждые 10-14 дней. Таким больным показана инфузионно-корригирующая терапия с целью уменьшения синдрома эндогенной интоксикации и улучшения реологических свойств крови. При тяжёлом гнойном пиелонефрите урологом устанавливается нефростома и уретральный катетер.

Этиотропная антибактериальная терапия. После получения резуль-

татов бактериологического исследования мочи больным пиелонефритом назначается этиотропная антибактериальная терапия, которая проводится с учётом возбудителя заболевания и его чувствительности к антибактериальным препаратам (таблица 19).

Таблица 19 Этиотропная антибактериальная терапия пиелонефрита у детей

89

Таблица 19 (продолжение) Этиотропная антибактериальная терапия пиелонефрита у детей

90

Таблица 19 (продолжение) Этиотропная антибактериальная терапия пиелонефрита у детей

Препараты выбора

Макролиды Фторхинолоны* Флуканазол Амфотерицин В Кетоканазол

Примечание: фторхинолоны* используются у детей до 14 лет в исключительных случаях.

При рецидивирующем течении хронического пиелонефрита, при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, гидронефроза, а также для уменьшения риска развития нефросклероза больным показано проведение проти-

ворецидивной антибактериальной терапии. В таких случаях предпочтение отдаётся фурагину, нитрофурантоину и бисептолу, при использовании которых отмечается минимальное количество побочных эффектов и высокая терапевтическая эффективность. У детей при проведении противорецидивной антибактериальной терапии также используют нитроксолин, налидиксиновую кислоту, препараты пипемидовой кислоты и триметоприл.

Примерная схема антибактериальной терапии хронического пиелонефрита в период обострения заболевания представлена в таблице 20.

Антибактериальная терапия обострения хронического пиелонеф-

рита в амбулаторных условиях. В ряде случаев при обострении хронического пиелонефрита лечение больного ребёнка может осуществляться амбулаторно с организацией «стационара на дому» (Коровина Н.А. с соавт., 2007; Wald E., 2008). В таких случаях применяются «защищённые» пенициллины (ко-амоксиклав), цефалоспорины III поколения (цефротаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон), непрерывно в течение трёх недель со сменой антибиотика. Аминогликозиды в амбулаторной практике применять не рекомендуется.

В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение разной продолжительности в зависимости от характера пиелонефрита (необструктивный, обструктивный). Рекомендуются следующие варианты антибактериальной противорецидивной терапии:

1) фурагин из расчёта 6-8 мг/кг массы тела (полная доза) в течение 2-3 недель; далее при нормализации анализов мочи и крови переходят на дачу