5 курс / Госпитальная педиатрия / Хронический_пиелонефрит_в_детском_возрасте
.pdf31
вагинит Баланит, баланоЧасто Редко постит
|
Таблица 3 (продолжение) |
|
|
Клинические проявления пиелонефрита |
|
|
у детей в зависимости от возраста |
|
|
|
|
Признаки |
Дети первого года жизни |
Дети старшего возраста |
Гепатолиеналь- |
У 1/3 детей |
Редко |
ный синдром |
|
|
|
|
|
Тахикардия |
Характерна при интокси- |
Соответствует температур- |
|
кации |
ной реакции |
|
|
|
В настоящее время для диагностики пиелонефрита у детей применяют
стандарты параклинических исследований, которые составлены Коровиной Н.А. с соавт. (2007) с учётом Приказа № 151 МЗ РФ от 07.05.1998 г. «О временных отраслевых стандартах объёма медицинской помощи детям». Обязательные методы исследования должны проводиться всем больным, дополнительные методы исследования – по специальным показаниям. Кратность диагностических исследований определяется индивидуально, в зависимости от характера течения болезни.
Перечень обязательных лабораторных исследований и их кратность у больных пиелонефритом представлена в таблице 4.
Таблица 4
Обязательные лабораторные исследования для выявления микробно-воспалительного процесса
в почечной ткани и его активности
Диагностические процедуры |
|
Кратность обследования |
Клинический анализ крови: |
|
|
- период максимальной активности |
- 1 |
раз в 6-10 дней |
- период стихания |
- 1 |
раз в 14 дней |
- период ремиссии |
- 2 |
раза в год |
- при интеркуррентных заболеваниях |
- однократно в начале и в конце |
|
|
болезни |
|
|
|
|
Биохимический анализ крови (общий |
|
|
белок, белковые фракции, мочевина, |
|
|
|
|
|
32
фибриноген, СРБ): |
|
|
- период максимальной активности |
- 1 |
раз в 2 недели |
- период стихания |
- 1 |
раз в 2-4 недели |
- период ремиссии |
- 1 |
раз в 6-12 месяцев |
Таблица 4 (продолжение) Обязательные лабораторные исследования
для выявления микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и его активности
Диагностические процедуры |
Кратность обследования |
Клинический анализ мочи: |
|
- период максимальной активности |
- 1 раз в 3-5 дней |
- период стихания |
- 1 раз в 7-14 дней |
- период ремиссии |
- 1 раз в 3 месяца в течение 1 го- |
|
да, далее 2 раза в год |
- при интеркуррентных заболеваниях |
- однократно в начале и после бо- |
|
лезни |
|
|
Количественные анализы мочи (по Не- |
|
чипоренко, Амбурже): |
|
- период максимальной активности |
- при отсутствии выраженной |
|
лейкоцитурии 1 раз в 10 дней |
- период стихания |
- 1 раз в месяц |
- период ремиссии |
- 1 раз в 6 месяцев |
- при интеркуррентных заболеваниях |
- однократно |
|
|
Посев мочи на флору: |
|
- до назначения этиотропного лечения |
- однократно, в первые часы за- |
|
болевания и пребывания в стаци- |
|
онаре |
- через 5 дней от начала этиотропной |
- однократно |
терапии |
|
-через 14 дней от начала этиотропной |
- однократно |
терапии |
|
- период ремиссии |
- 2 раза в год |
|
|
Антибиотикограмма мочи: |
|
- до назначения этиотропного лечения |
- однократно |
- период стихания |
- однократно |
- период ремиссии |
- при сохранении бактериурии |
|
|
Биохимические исследования мочи (су- |
|
точная экскреция белка, оксалатов, ура- |
|
|
|
33
тов, цистина, солей кальция и др.): |
|
- период максимальной активности |
- однократно |
- период стихания |
- при наличии нарушений |
- период ремиссии |
- по показаниям |
В таблице 5 приведены клинические и лабораторные критерии, которыми необходимо руководствоваться при определении степени активности пиелонефрита в активной стадии заболевания.
|
|
|
Таблица 5 |
|
|||
|
Степени активности пиелонефрита у детей |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Степе- |
|
Лабораторные показатели: |
|
|
|
||
ни ак- |
Клинические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
тивно- |
симптомы |
кровь |
моча |
|
|
||
сти |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Токсикоз, температур- |
Лейкоцитоз со сдви- |
Массивная нейтро- |
||||
|
ная реакция,тошнота, |
гом лейкоцитарной |
фильная лейкоциту- |
||||
|
болевой синдром, ди- |
формулы влево,уве- |
рия, истинная бакте- |
||||
|
зурические расстрой- |
личение СОЭ, сни- |
риурия, активные |
|
|||
III |
ства, пастозность век |
жение уровня альбу- |
лейкоциты |
в |
моче, |
||
|
|
минов, повышение |
может быть гемату- |
||||
|
|
уровней α-глобули- |
рия, протеинурия, |
|
|||
|
|
нов, β-липопротеи- |
никтурия, снижение |
||||
|
|
дов |
аминоацидогенеза |
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
Симптомы интоксика- |
Умеренная диспроте- |
Умеренная |
нейтро- |
|||
|
ции, температура мо- |
инемия, повышение |
фильная |
лейкоциту- |
|||
|
жет быть нормальной |
уровней β-липопро- |
рия, бактериурия, |
|
|||
II |
или периодически |
теидов, ДФА, уме- |
обнаружение |
актив- |
|||
субфебрильной |
ренный лейкоцитоз и |
ных лейцоцитов |
не- |
||||
|
|
увеличение СОЭ |
постоянно, |
функция |
|||
|
|
|
аминоацидогенеза |
|
|||
|
|
|
понижена |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Отсутствуют |
Изменений нет |
Лейкоцитурия |
опре- |
|||
|
|
|
деляется |
только при |
|||
I |
|
|
количественном |
ис- |
|||
|
|
следовании осадка |
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
мочи, бактериурия |
||||
|
|
|
не определяется |
|
|||
|
|
|
|
|
|||
0 |
Отсутствуют |
Изменений нет |
Нормальный |
анализ |
34
мочи даже при проведении преднизолоновой пробы
Для уточнения активности и этиологического фактора микробновоспалительного процесса также используют целый ряд дополнительных ла-
бораторных исследований:
1.Тест ТТХ (Тамм-Хорспелл-протеин) – для экспресс-определения чувствительности микрофлоры с целью назначения этиотропной антибактериальной терапии.
2.Исследование крови на содержание Р-белков, средних молекул.
3.При затяжном течении процесса, отсутствии эффекта от «традиционной» терапии, отягощённом семейном анамнезе, подозрении на микст-ин- фекцию проводятся исследования мочи на:
-хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), культуральным, цитологическим, серологическим методами);
-грибы (на среду обогащения Сабуро);
-вирусы (методами ПЦР, серологическими, вирусологическими мето-
дами);
-микобактерии туберкулёза (посев мочи трёхкратно, методы экспрессдиагностики);
4.Определение лизоцима в моче.
5.Определение иммунного статуса (уровень секреторного IgA, состояние фагоцитоза) у детей с дисфункцией иммунитета.
С целью характеристики функционального состояния почек у больных пиелонефритом рекомендуется проводить следующие обязательные и до-
полнительные лабораторные исследования (таблица 6).
Таблица 6 Обязательные и дополнительные лабораторные исследования
для характеристики функционального состояния почек у больных пиелонефритом
|
Обязательные исследования |
Дополнительные исследования |
1. |
Уровень креатинина, мочевины в |
1. Экскреция с мочой β-2-микрогло- |
крови |
булина |
|
2. |
Проба Зимницкого (у детей до 4-5 |
2. Уропротеинограмма |
|
|
|
|
|
35 |
|
3. |
Осмолярность мочи |
лет «свободная проба Зимницкого»): |
||
- в период активности 1 раз в месяц; |
4. |
Ферменты мочи (мембраносвязан- |
- в период ремиссии 1 раз в 12 меся- |
ные, лизосомальные, митохондриаль- |
|
цев |
ные) |
|
3. Клиренс эндогенного креатинина |
5. |
Проба с хлористым аммонием |
Таблица 6 (продолжение) Обязательные и дополнительные лабораторные исследования
для характеристики функционального состояния почек у больных пиелонефритом
Обязательные исследования |
Дополнительные исследования |
4.Исследование рН, титруемой кис- 6. Проба Зимницкого с сухоядением лотности, экскреции аммиака: в пе- 7. Проба с фуросемидом риод активности, при стихании процесса, далее – 1 раз в 6 месяцев
5.Контроль диуреза с уточнением
количества выпитой жидкости 6. Ритм и объём спонтанных мочеиспусканий
У больных пиелонефритом рекомендуется проводить следующие обя-
зательные инструментальные исследования:
1.Измерение артериального давления (в период максимальной активности – ежедневно, при стихании – 1 раз в неделю, в ремиссии – 1 раз в 3-6 месяцев). При наличии повышенного артериального давления проводят суточное мониторное наблюдение за уровнем артериального давления для подбора адекватной терапии.
2.Ультразвуковое исследование органов мочевой системы (почки, мочевой пузырь) – в положении лёжа и стоя, с наполненным мочевым пузырём до и после микции. Повторные исследования – по показаниям 1 раз в 3-6 месяцев.
3.Рентгено-констрастные исследования:
а) микционная цистография (при стихании микробно-воспалительного процесса или в периоде ремиссии; в последующим – по показаниям);
б) экскреторная урография (по показаниям в период ремиссии). При остром обструктивном пиелонефрите вопрос о срочной экскреторной урографии решается совместно с урологом, детским хирургом. При пузырно-
36
мочеточниковом рефлюксе (ПМР) или при подозрении на него, экскреторная урография проводится на фоне уретрального катетера. Рентгеноконтрастные исследования должны проводиться с использованием современных рентгеноконстрастных средств (Омнипак, Ультравист), в случае подозрения на порок развития органов мочевой системы необходимо использовать изоосмомолярное рентгеноконтрастное средство Визипак, не обладающего нефротоксичностью. В течение 5-7-10 дней после проведения экскреторной урографии необходимо контролировать диурез, обеспечивать остаточный питьевой режим пациенту. У детей, особенно раннего возраста, не должны использоваться высокоосмолярные рентгеноконтрастные средства первого поколения (Верографин, Урографин), обладающие высокой нефротоксичностью.
При необходимости у больных пиелонефритом рекомендуют прово-
дить следующие дополнительные инструментальные исследования:
1.Ультразвуковое исследование почечного кровотока с импульсной допплерометрией (при хроническом течении процесса, наличии артериальной гипертензии).
2.Экскреторная урография с фуросемидовым тестом (для проведения дифференциального диагноза между органической и функциональной обструкцией).
3.Цистиуретероскопия (при наличии рефлюксов, для исключения цистита, пороков развития мочевого пузыря, уретры).
4.Радионуклидные исследования (непрямая ангиография, динамическая нефросцинтиграфия с тубулотропными (99М Тс-MAG-3) и гломерулотропными (99МТс-Пентатех) радиофармпрепарами) – по показаниям.
5.Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия) – по показаниям.
6.Электроэнцефалография (при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, энурезе) – по показаниям.
7.Эхоэнцефалография (при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, энурезе) – по показаниям.
8.Суточное мониторирование артериального давления (при артериальной гипертензии) – по показаниям.
9.Компьютерная томография – по показаниям.
10.Ядерно-магнитный резонанс – по показаниям.
Консультации специалистов (уролог, детских хирург, гинеколог, невролог, психолог, оториноларинголог, стоматолог, офтальмолог, физиотерапевт, генетик, андролог, фтизиатр) рекомендуется проводить у больных пиелонефритом по показаниям.
37
Принимая во внимание наличие у детей с пиелонефритом генетической предрасположенности к возникновению заболевания и роль иммунных нарушений в развитии и формировании микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, мы считаем необходимым включить в диагностический комплекс исследований у этих больных изучение распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости и иммунограммы (параметры клеточного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитоза, уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови). HLA-типирование у больных пиелонефритом следует проводить однократно, исследование иммунограммы – в активной стадии заболевания, в стадиях частичной и полной клинико-лабо- раторной ремиссии, что позволит получить объективные данные об активности воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии.
Клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей при первичном хроническом пиелонефрите
В зависимости от клинических проявлений и изменений лабораторных показателей различают два варианта клинического течения хронического пиелонефрита у детей – латентное и рецидивирующее течение.
Хронический пиелонефрит с латентным течением характеризуется отсутствием клинических проявлений или слабо выраженными симптомами. Он диагностируется, как правило, случайно при профилактическом осмотре детей или обследовании их по поводу других заболеваний, а в отдельных случаях – только на секции. В литературе приводятся разные данные о распространённости латентного течения хронического пиелонефрита – от 5- 20% случаев. Существование латентного течения хронического пиелонефрита подчёркивает важность углубленного обследования детей, имеющих в анамнезе симптомы поражения мочевой системы, что будет способствовать выявлению заболевания на ранних стадиях его формирования. В диагностике этого варианта течения хронического пиелонефрита ведущее значение принадлежит лабораторным и инструментальным методам исследования.
Для рецидивирующего течения хронического пиелонефрита, которое наблюдается у большинства детей, характерно чередование периодически повторяющихся обострений микробно-воспалительного почечного процесса с более или менее длительными малосимптомными (стадия частичной кли- нико-лабораторной ремиссии) и бессимптомными (стадия полной клиниколабораторной ремиссии) периодами. Обострение хронического пиелонефрита может быть вызвано самыми различными факторами – острые респира-
38
торные заболевания, острые кишечные инфекции, обострение хронического воспалительного процесса в экстраренальных очагах и др.
Под нашим наблюдением находилось 104 ребёнка в возрасте 8-12 лет с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита. Из общего числа наблюдаемых пациентов 96% составляли девочки и только 4% - мальчики, что согласуется с данными литературы о преимущественной заболеваемости первичным пиелонефритом девочек. У 100 пациентов (96%) хронический пиелонефрит отмечалась сохранная функция почек, у 2 пациентов (2%) были выявлены признаки субкомпенсированной (II стадия) и у 2 пациентов (2%) - декомпенсированной (III стадия) хронической почечной недостаточности (ХПН). Все наблюдаемые дети состояли на учёте педиатра по месту жительства и нефролога в Кировском областном детском консульта- тивно-диагностическом центре, они неоднократно получали курсы лечения в стационаре (областная и городская детские клинические больницы г. Кирова) и в периоде диспансерно-поликлинического наблюдения. Общая длительность болезни у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом с сохранной функцией почек колебалась от 3 до 6 лет, составляя в среднем 4,4±0,2 лет, рецидивы заболевания возникали у них до 3-4 раз в год (в среднем 3,6±0,2 рецидива в течение года). Длительность болезни у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом с ХПН колебалась от 7 до 9 лет.
Из анамнеза следует, что у 18% матерей больных детей во время беременности диагностировалась лёгкая или среднетяжёлая форма железодефицитной анемии, у 32% матерей диагностировался гестоз во время беременности. Следует отметить, что почти у четверти наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом (24%) прослеживалась наследственная отягощённость по заболеваниям мочевой системы (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит у матерей или отцов, бабушек и дедушек), а 12% матерей больных детей сами страдали хроническим пиелонефритом.
В раннем детском возрасте у 68% наблюдаемых детей с первичным хроническим пиелонефритом регистрировались признаки экссудативнокатарального диатеза, а у 7% детей – лимфатико-гипопластического диатеза. У 17% пациентов констатировался сопутствующий атопический дерматит, у 17% пациентов – аденоидит, у 16% пациентов – хронический тонзиллит, у 42% пациентов были выявлены кариозные зубы. У всех наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом регистрировались частые острые респираторные инфекции.
У большинства наблюдаемых пациентов (69%) была выявлена связь возникновения пиелонефрита с острым респираторным заболеванием, у 12% пациентов – с циститом, у 10% пациентов – с вульвовагинитом. В то же вре-
39
мя у 9% пациентов не удалось установить связь возникновения пиелонефрита с каким-либо заболеванием. Развитие рецидивов заболевания у большинства наблюдаемых нами больных хроническим пиелонефритом (87%) было связано с острым респираторным заболеванием, у 10% больных – с ангиной, у 3% больных – с проведением профилактических прививок.
У всех наблюдаемых нами больных с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита последнее обострение микробно-воспалительного
процесса в почечной ткани было связано с острым респираторным заболеванием. При поступлении в стационар у них констатировались клиниколабораторные признаки II-III степени активности пиелонефрита. Пациенты предъявляли жалобы на общую слабость и недомогание, повышенную утомляемость, пониженный аппетит, головную боль, ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся в ночное время, частое мочеиспускание малыми порциями с выделением мутной мочи. При осмотре у всех больных отмечалась бледность кожи и слизистых оболочек, у 15% пациентов отмечалась лёгкая пастозность век, у 68% пациентов – пониженное питание. У 24% пациентов при поступлении в стационар отмечалось повышение температуры тела до 37,2-380С. Изменений со стороны органов дыхания у больных не обнаруживалось. В активной стадии заболевания у 78% пациентов отмечалась тахикардия и приглушенность сердечных тонов, у 10% больных выявлялось повышение артериального давления до 135/85 мм рт.ст., существенных изменений на электрокардиограмме не обнаруживалось. У всех наблюдаемых больных отмечалась обложенность языка белесовато-серым налётом, лёгкая гиперемия зева и миндалин. У 12% больных печень выступала из-под края рёберной дуги на 0,5-1,0 см. У всех больных отмечалась болезненность при поколачивании поясничной области.
При исследовании клинико-лабораторных и биохимических показателей у наблюдаемых детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита с сохранной функцией почек в активной стадии заболевания (таблица 7) обнаруживалась кислая реакция мочи, констатировались достоверное повышение суточного диуреза (р<0,05) и снижение относительной плотности мочи (р<0,001), небольшая протеинурия, выраженная лейкоцитурия с преобладанием нейтрофилурии, цилиндрурия (лейкоцитарные, зернистые, гиалиновые цилиндры в осадке мочи), микрогематурия, патологическая бактериурия (105-1012 микробных тел в 1 мл мочи). Вместе с тем, у наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания (таблица 7) констатировалось снижение содержания общего белка (р<0,001) и альбуминов (р<0,001) в сыворотке крови, снижение индекса аль-
40
бумины/глобулины (р<0,01), достоверное понижение клубочковой фильтрации (р<0,05) по клиренсу эндогенного креатинина.
При посеве мочи у большинства больных с первичным хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания (рисунок 1) была выделена
Escherichia coli (77%), у 10% больных – Enterococcus spp., у 5% больных –
Staphylococcus spp., а у 8% больных пиелонефритом – микробная ассоциация
(Escherichia coli + Staphylococcus spp.).