5 курс / Госпитальная педиатрия / Хронический_пиелонефрит_в_детском_возрасте
.pdf21
вторичном, нежели при первичном пиелонефрите. Формированию хронического пиелонефрита способствуют сохранение уродинамических и метаболических нарушений, наличие у детей аномалий конституции, частых острых респираторных заболеваний и очагов хронической инфекции, сопутствующей экстраренальная патология и расстройства иммунологической реактивности.
При микробно-воспалительном процессе в почках наблюдается вторичная дисфункция митохондрий (Клембовский А.И., 2000; Папаян А.В. с соавт., 2001; Коровина Н.А. с соавт., 2007), являющихся «энергетической станцией» клеток. Наиболее богаты митохондриями клетки проксимальных и дистальных канальцев почки. Дисфункция митохондрий способствует хронизации пиелонефритического процесса. Клиническими и лабораторными маркерами вторичной митохондриальной недостаточности у детей с хроническим пиелонефритом являются:
1)отставание ребёнка в физическом развитии;
2)мышечная гипотония;
3)системная соединительно-тканная дисплазия;
4)активация процессов перекисного оксиления липидов (ПОЛ) на фоне снижения антиокислительной системы организма (γ-глютамилтрансферазы, супероксиддисмутазы);
5)выявление маркеров нестабильности клеточных мембран в моче (этаноламин, повышение экскреции липоперекиси, липидурия);
6)активация кристаллообразования (снижение антикристаллообразующей способности мочи, оксалатно-кальциевая кристаллурия);
7)метаболический ацидоз;
8)повышение в крови уровней молочной и пировиноградной кислот и их соотношения (лактат/пируват > 20);
9)изменение ферментов лимфоцитов (сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы).
Представленные выше данные литературы свидетельствуют о том, что пиелонефрит является самым распространённым заболеванием мочевой системы. Возбудителем пиелонефрита у детей является чаще всего кишечная палочка, реже протей и стафилококк или ассоциации кишечной палочки и кокковой флоры. В развитии пиелонефрита особенно важное значение имеют капиллярная обструкция и уродинамические нарушения, расстройство локального и системного иммунитета, иммунопатологические реакции. Факторами, способствующими хронизации пиелонефритического процесса у детей, являются уродинамические и метаболические нарушения, вторичная митохондриальная недостаточность, наличие сопутствующих заболеваний и экст-
22
раренальных очагов хронической инфекции в организме, изменения иммунологической реактивности.
Глава 2
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
В клинической картине хронического пиелонефрита у детей школьного возраста в активной стадии заболевания выступают на первый план синдром общей интоксикации (повышение температуры, нарушение общего состояния, повышенная утомляемость и др.), абдоминальный синдром (боли в животе, тошнота и др.), урологический болевой синдром (боли в пояснице, надлобковой области, по ходу мочеточников и др.), дизурический синдром (частое и болезненное мочевиспускание, никтурия и др.) и мочевой синдром (изменения цвета и прозрачности мочи, появление осадка, хлопьев и др.).
Классификация пиелонефрита
В детских лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации и стран СНГ используется классификация пиелонефрита у детей (таблица 1), предложенная Студеникиным М.Я., Наумовой В.И., Мурданидзе Д.Д., которая была обсуждена на Всесоюзном симпозиуме «Хронический пиелонефрит у детей» (1980) и рекомендована к применению в клинической практике Министерством здравоохранения СССР (1982).
Таблица 1
Классификация пиелонефрита у детей
Формы |
Течение |
Активность |
Функция почек |
Первичный |
Острый |
Активная стадия |
Сохранная |
Вторичный: |
Хронический: |
Стадия частичной |
функция почек |
- обструктивный |
а) рецидивиру- |
клинико-лабора- |
Нарушенная |
- дизметаболический |
ющее течение |
торной ремиссии |
функция почек |
- обструктивный и |
б) латентное |
Стадия полной |
Хроническая по- |
дисметаболичес- |
течение |
клинико-лабора- |
чечная недоста- |
кий |
|
торной ремиссии |
точность |
|
|
|
|
23
В указанной классификации (таблица 1) выделены первичный пиелонефрит, возникающий у детей без предшествующего поражения почек или мочевыводящих путей, и вторичный пиелонефрит, который развивается у детей на фоне обструктивных уропатий или дизметаболических нарушений, или их сочетания. Острый пиелонефрит в активной стадии заболевания характеризуется острым началом воспалительного процесса с симптомами интоксикации, дизурическими расстройствами, выраженными изменениями клинико-лабораторных показателей, но заканчивается наступлением полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 3-6 месяцев. Хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении признаков активности процесса более 6 месяцев от начала заболевания или при возникновении за указанный период 2-3 рецидивов. Хронический пиелонефрит с рецидивирующим течением в активной стадии заболевания проявляется манифестной клинической картиной в сочетании с характерным для пиелонефритического процесса мочевым синдромом. При латентном течении хронического пиелонефрита клинические симптомы отсутствуют или выражены очень слабо, но у больных выявляются свойственные пиелонефриту изменения со стороны мочи. Острый и хронический пиелонефрит может протекать с сохранной функцией почек или сопровождаться изменениями показателей парциальных ренальных функций. При длительном течении хронического пиелонефрита возможно развитие хронической почечной недостаточности.
Патоморфология
Пиелонефрит может быть односторонним и двухсторонним. При одностороннем пиелонефрите чаще поражается правая почка, что объясняется анатомическими особенностями её и мочевыводящих путей, но в детском возрасте пиелонефритическим процессом в большинстве случаев поражаются обе почки сразу.
Морфологически различают серозный, гнойный пиелонефрит и пиелонефрит с мезенхимальной реакцией. При остром серозном пиелонефрите, который особенно часто наблюдается у детей, в межуточной ткани почки выявляется полнокровие, отёк стромы, серозный экссудат с единичными нейтрофильными лейкоцитами, дистрофические и некротические изменения эпителия канальцев, лейкоцитарные инфильтраты, которые обнаруживаются преимущественно в мозговом, реже в корковом слое органа. Острый гнойный
24
пиелонефрит характеризуется скоплением сенментоядерных нейтрофилов, от очаговых до диффузных с образованием абсцессов. Острый пиелонефрит с мезенхимальной реакцией отличается относительной бедностью лейкоцитарной инфильтрации и возрастанием пролиферации лимфогистоцитарных инфильтратов.
В связи с очаговым характером поражения и глубоким расположением очагов поражения (преимущественно в мозговом слое почки) прижизненное морфологическое исследование почки с помощью пункционной биопсии при пиелонефрите не имеет такой диагностической ценности как при гломерулонефрите или врождённых нефропатиях.
При гистологическом исследовании почки у больных хроническим пиелонефритом обнаруживается поражение межуточной ткани (лимфогистиоцитарные инфильтраты, склероз), клубочков (склероз вокруг них), канальцев (дистрофические и атрофические изменения клеток), сосудов (утолщение и склероз интимы, гиалиноз артерий). По преобладанию и выраженности тех или изменений выделяют следующие морфологические формы хронического пиелонефрита:
1)хронический пиелонефрит с минимальными изменениями;
2)хронический пиелонефрит со стромально-клеточным компонентом;
3)хронический пиелонефрит со стромально-сосудистым компонентом;
4)хронический пиелонефрит смешанной формы;
5)хронический пиелонефрит с исходом в сморщенную почку.
Первые три морфологические формы хронического пиелонефрита наблюдаются преимущественно у больных со сроком заболевания до 5 лет, две последние морфологические формы хронического пиелонефрита – у детей с длительностью заболевания более 5 лет.
Диагностика пиелонефрита
Диагностика пиелонефрита у детей при типичных клинических проявлениях заболевания не представляет трудностей. Однако расшифровка характера и особенностей течения пиелонефрита требует использования целого клинико-диагностического комплекса, включающего тщательное изучение анамнеза и общеклиническое обследование больного ребёнка, проведение клинико-лабораторных, биохимических, иммунологических, инструментальных исследований.
Для характеристики особенностей течения пиелонефрита у конкретно-
го больного целесообразно выбрать индивидуальные анамнестические факторы риска развития микробно-воспалительного процесса в почечной ткани
25
(таблица 2), сформулированые и обобщённые Коровиной Н.А. с соавт. (2007).
Таблица 2
Анамнестические факторы риска развития микробно-воспалительного процесса в почечной ткани
Анамнестические особенности |
Риск развития |
1. Отягощённый акушерский анамнез |
- аномалий развития мочевой систе- |
у матери (выкидыши, аборты, преж- |
мы; |
девременные роды) |
- синдромальной патологии |
2.Отягощённый гинекологический - внутриутробного и постнатального анамнез у матери (хронические неинфицирования; специфические и специфические вос- - аномалий развития мочевой систепалительные заболевания гениталий, мы; гормональные нарушения, эндомет- - мембранной патологии риоз и др.)
3.Патологическое течение беремен- - аномалий развития мочевой систености (гестозы, угроза прерывания мы (органных, тканевых); беременности, вирусные и бактери- - внутриутробного и постнатального альные инфекции, артериальная гиинфицирования; пертония и гипотония, анемия, обо- - гипоксии плода и новорождённого;
стрение хронической соматической - нейрогенной дисфункции мочевой патологии, в том числе гестационный системы;
пиелонефрит и цистит) |
- энуреза; |
|
- пузырно-мочеточникового рефлюк- |
|
са |
4. Наличие профессиональных вред- |
- развития аномалий и пороков орга- |
ностей у отца и матери: физические |
нов мочевой системы; |
факторы (вибрация, радиация), хи- |
- дисплазии почечной ткани; |
мические факторы (лаки, краски, |
- хронической внутриутробной ги- |
нефтепродукты, соли тяжёлых метал- |
поксии; |
лов), биологические факторы (рабо- |
- преждевременных родов; |
та в инфекционных отделениях ста- |
- внутриутробного инфицирования; |
ционаров, вируслогических и бакте- |
- морфофункциональной незрелости |
риологических лабораториях и др.) |
|
|
- тератогенного воздействия на плод; |
5. Вредные привычки отца и матери |
|
(курение, алкоголизм, токсикомания, |
- хронической внутриутробной гипо- |
|
26 |
|
ксии; |
наркомания) |
|
|
- развития пороков мочевой системы; |
|
- морфофункциональной незрелости |
|
Таблица 2 (продолжение) |
|
|
Анамнестические факторы риска развития |
|
микробно-воспалительного процесса в почечной ткани |
|
|
Риск развития |
Анамнестические особенности |
|
|
- тератогенного воздействия на плод; |
6. Неблагоприятные экологические |
|
факторы места проживания (радиа- |
- хронической внутриутробной гипо- |
ция, загрязнение почвы и/или воды |
ксии; |
солями тяжёлых металлов) |
- нестабильности цитомембран; |
|
- дизметаболической нефропатии и |
|
тубуло-интерстициальной нефропа- |
|
тии |
|
- морфофункциональной незрелости; |
7. Осложнённое течение родов (преж- |
|
девременные, стремительные, запоз- |
- острой гипоксии плода и новорож- |
далые, инфицированные роды, кро- |
дённого; |
вотечение во время родов) |
- нейрогенной дисфункции мочевого |
|
пузыря; |
|
- пузырно-мочеточникового рефлюк- |
|
са; |
|
- энуреза |
|
- аномалий и пороков развития моче- |
8. Отягощённая наследственность по: |
|
заболеваниям мочевой системы в |
вой системы; |
семье (аномалии развития, пиелонеф- |
- метаболических нарушений (дизме- |
рит, цистит, недержание мочи), об- |
таболической нефропатии, мочека- |
менным нарушениям (остеохондроз, |
менной болезни, инкрутирующего |
артрозы, подагра, ожирение, сахар- |
цистита); |
ный диабет), иммунодефицитным со- |
- энуреза; |
стояниям, генетическим синдромам |
- наследственных синдромов с пора- |
|
жением мочевой системы |
|
- микробно-воспалительного процес- |
9. Группы крови В (III) и АВ (IV) |
|
|
са в мочевой системе |
|
- микробно-воспалительного процес- |
10. Особенности распределения HLA- |
|
антигенов (представительство HLA- |
са в мочевой системе |
B13, внутрилокусных комбинаций |
|
HLA-антигенов А2-А10, А11-А19, |
|
|
|
27
В13-В15, межлокусных комбинаций
HLA-антигенов А2-В16, А9-В13)
|
Таблица 2 (продолжение) |
Анамнестические факторы риска развития |
|
микробно-воспалительного процесса в почечной ткани |
|
|
Риск развития |
Анамнестические особенности |
|
11. Типы конституции: лимфатико- |
- нарушений стабильности цитомем- |
гипопластический, нервно-артрити- |
бран (метаболических нарушений); |
ческий, экссудативно-катаральный, |
- инфекции мочевыводящих путей |
аллергический диатезы |
|
|
- дискинезии мочевыводящих путей; |
12. Перинатальная энцефалопатия в |
|
анамнезе (синдром повышенной |
- нейрогенной дисфункции мочевого |
нервно-рефлекторной возбудимости, |
пузыря; |
внутричерепной возбудимости) |
- пузырно-мочеточникового рефлюк- |
|
са; |
|
- энуреза |
13.Особенности вскармливания ре- - метаболических нарушений (оксабёнка на первом году жизни: коротлурии, уратурии, фосфатурии, калький период грудного вскармливания, цийурии, цистинурии)
искусственное вскармливание неадаптированными смесями, продуктами, содержащими большое количество белка коровьего молока (коровье молоко, кефир)
14.Наличие у ребёнка в анамнезе - уретрита, цистита;
вульвита, вульвовагинита, баланита, |
- восходящей уроренальной инфек- |
|
баланопостита |
ции |
|
|
|
- сочетанной вирусно-бактериальной |
15. |
Частые острые респираторные |
|
вирусные и бактериальные инфекции |
инфекции мочевой системы; |
|
|
|
- обострения хронической патологии |
|
|
мочевой системы |
|
|
- инфекции мочевыводящих путей; |
16. |
Наличие очагов хронической ин- |
|
фекции (тонзиллит, аденоидит, сину- |
- обострения хронической патологии |
|
сит, отит, кариозные зубы) |
мочевой системы |
|
|
|
- гипоксии почечной ткани; |
17. |
Железодефицитная анемия |
|
|
|
- дисфункции иммунитета |
|
|
- дискинезии мочевыводящих путей; |
18. |
Функциональные и органические |
|
|
28 |
|
- бессимптомной бактериурии; |
|
нарушения со стороны желудочно- |
||
кишечного тракта (запоры, дисбиоз, |
- метаболических нарушений |
|
синдром мальабсорбции) |
|
|
|
|
Таблица 2 (продолжение) |
|
|
|
|
Анамнестические факторы риска развития |
|
|
микробно-воспалительного процесса в почечной ткани |
|
|
|
Риск развития |
|
Анамнестические особенности |
|
19. |
Рецидивирующие кишечные ин- |
- метаболических нарушений; |
фекции |
- нестабильности цитомембран; |
|
|
|
- бессимптомной бактериурии; |
|
|
- обострения хронической патологии |
|
|
мочевой системы |
|
|
- развития вульвита, вульвовагинита; |
20. |
Глистная инвазия (энтеробиоз) |
|
|
|
- уретрита, цистита |
|
|
- нарушений уродинамики; |
21. |
Малоподвижный образ жизни |
|
|
|
- кристаллурии |
|
|
- гипотонии мочевыводящих путей; |
22. |
Рахит и рахитоподобные заболе- |
|
вания |
- нарушений уродинамики; |
|
|
|
- нефрокальциноза; |
|
|
- нарушения стабильности цитомем- |
|
|
бран |
|
|
- нарушения стабильности цитомем- |
23. |
Гипервитаминоз D |
|
|
|
бран; |
|
|
- дизметаболической нефропатии |
|
|
- нейрогенной дисфункции мочевой |
24. |
Травма аногенитальной зоны, |
|
позвоночника |
системы; |
|
|
|
- восходящей уроренальной инфек- |
|
|
ции |
25. |
Сахарный диабет |
- инфекции мочевой системы |
|
|
- инфекции мочевой системы |
26. |
Переохлаждение |
Пиелонефрит у детей при типичном течение заболевания сопровождается многообразной сисмптоматикой. В активной стадии заболевания на пер-
вый план выступают следующие основные клинические синдромы:
1) синдром общей интоксикации (повышение температуры, нарушение общего состояния, головная боль, головокружение, обморочное состояние, плохое самочувствие, повышенная утомляемость, вялость, плохой аппетит, пониженное питание, повышенная потливость, красный дермографизм и др.;
29
2)желудочно-кишечный синдром (кишечный токсикоз, эксикоз, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, диарея, неустойчивый стул, редко запоры);
3)урологический болевой синдром (спонтанные боли в пояснице, надлобковой области, по ходу мочеточников, боли в этих областях при пальпации и поколачивании, самопроизвольные боли в правом и левом межребьерье);
4)дизурический синдром (частое и болезненное мочеиспускание, никтурия, недержание мочи и др.);
5)мочевой синдром (изменения цвета и прозрачности мочи, появление осадка, хлопьев и др.).
Следует отметить, что частота и выраженность синдромов у детей с пиелонефритом зависит в большой мере от возраста пациентов. Так, у новорождённых детей в первые дни заболевания мочевой синдром может отсутствовать. У детей раннего возраста отличительной особенностью пиелонефрита в активной стадии заболевания является преобладание общих симптомов интоксикации над локальными симптомами, а также более раннее выявление бактериурии, возможна умеренная лейкоцитурия, микрогематурия и микропротеинурия. У детей старшего возраста клиническая картина пиелонефрита в активной стадии заболевания существенно не отличается от таковой у взрослых лиц (таблица 3).
Таблица 3
Клинические проявления пиелонефрита у детей в зависимости от возраста
Признаки |
Дети первого года жизни |
Дети старшего возраста |
Частота заболе- |
Половых различий практи- |
Чаще болеют девочки |
вания в зависи- |
чески нет |
|
мости от пола |
|
|
|
|
|
Дебют заболева- |
Преобладание симптомов |
Сочетание симптомов обще- |
ния |
общеинфекционного харак- |
инфекционного характера и |
|
тера |
«местных симптомов» (боли |
|
|
в пояснице, животе, дизурия |
|
|
и др.) |
|
|
|
Симптомы инток- |
Выражены, вплоть до ней- |
Зависят от характера тече- |
сикации |
ротоксикоза |
ния пиелонефрита, возраста, |
|
|
наличия обструкции |
|
|
|
30
Менингеальные |
Возможны |
Отмечаются крайне редко |
симптомы |
|
|
|
|
|
Таблица 3 (продолжение)
Клинические проявления пиелонефрита у детей в зависимости от возраста
Признаки |
Дети первого года жизни |
Дети старшего возраста |
|||
Лихорадка |
Фебрильная (в дебюте), ре- |
Фебрильная, субфебриль- |
|||
|
же субфебрильная. Воз- |
ная, часто «беспричинные» |
|||
|
можны |
«беспричинные» |
подъёмы температуры |
||
|
подъёмы температуры |
|
|
||
|
|
|
|||
Срыгивание, рво- |
Частые срыгивания, воз- |
Рвота при выраженной ин- |
|||
та |
можна рвота |
|
токсикации |
|
|
|
|
|
|
||
Цвет кожных по- |
Бледно-серый колорит ко- |
Бледность |
кожных покро- |
||
кровов |
жи (при выраженной ин- |
вов, периорбитальные тени, |
|||
|
токсикации), периорбита- |
сероватый оттенок кожи |
|||
|
льный |
цианоз, |
возможна |
при тяжёлой интоксикации |
|
|
субиктеричность |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Аппетит |
Слабое сосание, |
возможен |
Чаще снижен |
||
|
полный отказ от еды |
|
|
||
|
|
|
|
||
Масса тела |
Отсутствие прибавки в |
Снижение |
массы тела при |
||
|
массе, развитие гипотро- |
тяжёлом течении пиелонеф- |
|||
|
фии |
|
|
рита |
|
Боли в животе, |
Эквивалент боли – беспо- |
Боли в пояснице, околопу- |
|||
поясничной об- |
койство |
|
|
почной области, иногда ир- |
|
ласти |
|
|
|
радиация по ходу мочеточ- |
|
|
|
|
|
ников |
|
|
|
|
|||
Нарушение моче- |
Учащённое или редкое, |
Учащённое, редкое мочеис- |
|||
испускания |
вплоть до острой задерж- |
пускание, неудержание мо- |
|||
|
ки мочи, натуживание, |
чи, безболезненное мочеис- |
|||
|
«прерывистое мочеиспус- |
пускание |
|
||
|
кание» |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Кишечный синд- |
Нередко, чаще в дебюте за- |
Редко |
|
||
ром |
болевания диарея |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Вульвит, вульво- |
Часто, иногда синехии |
Нередко |
|