5 курс / Госпитальная педиатрия / Хронический_пиелонефрит_в_детском_возрасте

41

Таблица 7 Клинико-лабораторные и биохимические показатели у больных первичным хроническим пиелонефритом (М±m)

Примечание: «*» - p<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

42

Рисунок 1. Результаты посева мочи у детей с первичным хроническим пиелонефритом

При ультразвуковом исследовании у наблюдаемых нами больных первичным хроническим пиелонефритом с сохранной функцией почек отмечалась раздобленность лоханочного эхосигнала, что является признаком деформации чашечно-лоханочной системы, регистрировались множественные мелкие разноамплитудные эхосигналы за счёт наличия склеротических изменений паренхимы. При проведении экскреторной урографии у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом с сохранной функцией почек выявлялась ассиметрия поражения обеих почек в виде разницы появления в них контрастного вещества, сужения отдельных или многих чашечек, расширения отдельных чашечек, наличия неуклюжих или деформированных чашечек, ассиметрии в структуре или размерах полостей чашечек, прерывания в области чашечек и шеек чашечек почек. Радиоизотопные ренографические кривые у наблюдаемых больных первичным хроническим пиелонефритом с сохранной функцией почек (рисунок 2) характеризовались более пологим по сравнению с нормой подъёмом секреторной фазы, поздним началом экскреции и малой скоростью понижения экскреторной фазы, ассиметрией ампли-

44

туд секреторных фаз с обеих сторон, что связано с разной степенью поражения правой и левой почки. Особенно важное значение в плане диагностики хронического пиелонефрита имеют увеличение времени достижения пика ренографической кривой, обусловленное нарушением процесса канальцевой секреции, а также замедление экскреции и оттока мочи из почки, связанное с функциональными нарушениями мочевыводящих путей. При сканировании почек у больного хроническим пиелонефритом с декомпенсированной стадией ХПН (рисунок 3) были выявлены обширные участки нефункционирующей почечной паренхимы.

Рисунок 3. Сканограммы при некоторых заболеваниях почек (собственные наблюдения)

Проведенное нами HLA-типирование позволило выделить следующие иммуногенетические маркеры первичного пиелонефрита у детей.

Исследования показали, что представительство антигена главного комплекса гистосовместимости HLA-B13, внутрилокусных сочетаний HLAантигенов А2-А10, А11-А19, В13-В15 и межлокусных сочетаний HLA-анти- генов А3-В16, А9-В13 ассоциируется с увеличением относительного риска развития первичного пиелонефрита у детей в 2,0-26,6 раза (RR = 2,0-26,6). Вместе с тем проведенные исследования позволили установить, что представительство антигена главного комплекса гистосовместимости HLA-B14 и межлокусных сочетаний HLA-антигенов А3-В7, А2-В35 ассоциируется с оп-

45

ределённой резистентостью к возникновению первичного пиелонефрита у детей (RR = 0,2-0,5).

Cо cтороны показателей периферической крови у наблюдаемых нами больных с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита в активной стадии заболевания (таблица 8) отмечалось достоверное уменьшение количества эритроцитов (р<0,001) и понижение уровня гемоглобина (p<0,001), понижение цветового показателя (р<0,001). Наряду с этим у больных хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания констатировалось увеличение общего количества лейкоцитов (р<0,001), абсолютного количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов

(р<0,001, p<0,001), моноцитов (р<0,001) и эозинофилов (р<0,001), значитель-

ное увеличение СОЭ (р<0,001).

В активной стадии заболевания у наблюдаемых больных с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита (таблица 9) констатировались выраженные сдвиги параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижение неспецифической антибактериальной и противовирусной резистентности, высокие уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. У них отмечалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,001) при увеличении абсолютного количества этих клеток ( p<0,001) в крови, уменьшение относительного количества CD4лимфоцитов (р<0,001), уменьшение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов (р<0,001, p<0,001) в крови, значительное снижение уровня IgG (p<0,001), повышение уровня IgM (p<0,001) и концентрации ЦИК (p<0,001) в сыворотке крови, выраженное снижение показателей ФАН (р<0,001), ФИ (р<0,001) и НСТ-теста (р<0,001), значительное снижение уровня ИФН-α (р<0,001) на фоне резко выраженного повышения уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р<0,001) в сыворотке крови.

На фоне проводимого в стационаре комплексного лечения у всех наблюдаемых больных с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита с сохранной функцией почек отмечалось значительное улучшение самочувствия, уменьшение и исчезновение основных клинических симптомов заболевания. Время пребывания пациентов в стационаре составляло в среднем 13,4±0,4 суток. При обследовании больных за 1-2 дня перед выпиской из стационара у них констатировалось наступление стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии, во время которой общее состояние пациентов было удовлетворительным и жалоб они не предъявляли, никаких

46

Таблица 8

Показатели периферической крови у больных первичным хроническим пиелонефритом (М±m)

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

47

Таблица 9. Показатели иммунитета у больных первичным хроническим пиелонефритом (М±m)

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

48

клинических проявлений, за исключением бледности кожи и слизистых оболочек, у них не обнаруживалось.

В стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 7) у наблюдаемых больных первичным хроническим пиелонефритом обнаруживались достоверное повышение суточного диуреза (р<0,05) и понижение относительной плотности мочи (р<0,001), незначительная протеинурия и лейкоцитурия при отсутствии патологической бактериурии, понижение уровня общего белка (р<0,01) и альбуминов (р<0,01) в сыворотке крови, уменьшение индекса альбумины глобулина (р<0,05), нормальные уровни мочевины, остаточного азота, кратинина и показателя клубочковой фильтрации. Со стороны параметров периферической крови (таблица 8) у больных хроническим пиелонефритом в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечалось достоверное уменьшение количества эритроцитов (р<0,001) и уровня гемоглобина (р<0,001), уменьшение цветового показателя (р<0,05), увеличение общего количества лейкоцитов (р<0,001), абсолютного количества палочкоядерных (р<0,001) и сегментоядерных (р<0,001) нейтрофилов, лимфоцитов (р<0,001) и эозинофилов (р<0,001), повышение СОЭ (р<0,001). Cдвиги показателей иммунологической реактивности у больных хроническим пиелонефритом в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 9) нашли отражение в уменьшении относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,001), снижении уровня сывороточного IgG (р<0,001) и повышении концентрации ЦИК (р<0,05) в сыворотке крови, снижении показателя НСТ-теста (р<0,001), снижении уровня ИФН-α (р<0,05), значительном повышении уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р<0,001) в сыворотке крови.

Спустя месяц после выписки из стационара у всех наблюдаемых нами детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита отмечалась стадия полной клинико-лабораторной ремиссии, которая характеризовалась полным отсутствием каких-либо клинических проявлений при наличии незначительных сдвигов отдельных биохимических показателей и параметров гемограммы. Так, в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом (таблица 7) выявлялось достоверное понижение уровня общего белка (р<0,01) и альбуминов (р<0,01) в сыворотке крови при отсутствии существенных сдвигов других показателей

49

функции почек. При анализе параметров периферической крови у больных хроническим пиелонефритом в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 8) отмечалось небольшое уменьшение количества эритроцитов (р<0,001), понижение уровня гемоглобина (p<0,001) и цветового показателя (p<0,01), увеличение абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов (р<0,01) при отсутствии существенных изменений других показателей гемограммы. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 9) у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом обнаруживалось достоверное понижение значений НСТ-теста (р<0,01), сравнительно небольшое повышение уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р<0,01) в сыворотке крови, тогда как другие показателей иммунологической реактивности существенно не отличались от таковых у практически здоровых детей.

Сдвиги показателей иммунологической реактивности у детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита в активной стадии заболевания, в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии отражены на рисунках 4, 5, 6 и 7.

Рисунок 4. Популяции и субпопуляции лимфоцитов в крови у больных первичным хроническим пиелонефритом

50

Рисунок 5. Уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных первичным хроническим пиелонефритом

Рисунок 6. Показатели фагоцитоза у больных первичным хроническим пиелонефритом