5 курс / Госпитальная педиатрия / Хронический_пиелонефрит_в_детском_возрасте
.pdf91
Таблица 20
Схема антибактериальной терапии при обострении хронического пиелонефрита
Сроки |
Активность II-III степени |
Активность |
Критерии |
|||
I степени |
эффективности |
|||||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
|
β-лактамные |
антибиотики |
β-лактамные ан- |
Исчезновение |
||
|
(амоксиклав), цефалоспори- |
тибиотики (амок- |
симптомов ин- |
|||
|
ны III поколения паренте- |
сиклав), |
цефалос- |
токсикации и |
||
|
рально. |
|
порины |
III поко- |
температурной |
|
|
Препараты резерва: фторхи- |
ления перорально |
реакции в первые |
|||
|
нолоны, цефалоспорины IV |
|
|
48 часов. |
||
|
поколения, карбапенемы. |
|
|
Снижение лейко- |
||
|
Реополиглюкин, глюкоза 5% |
|
|
цитурии. |
||
1-3 |
(10-15 мл/кг) |
|
|
|
Посев мочи – сте- |
|
день |
|
|
|
|
рильный через 48 |
|
|
|
|
|
|
часов. |
|
|
|
|
|
|
Мазок нецентри- |
|
|
|
|
|
|
фугированной |
|
|
|
|
|
|
мочи, окрашен- |
|
|
|
|
|
|
ный по Грамму, |
|
|
|
|
|
|
не должен содер- |
|
|
|
|
|
|
жать бактерий че- |
|
|
|
|
|
|
рез 48 часов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
4-14 |
β-лактамные |
антибиотики |
|
|
Снижение |
|
дней |
(амоксиклав),цефалоспорины |
|
|
лейкоцитурии |
||
|
III поколения перорально. |
|
|
|
||
6 ме- |
Уросептики: нитроксолин, бисептол, нитрофу- |
|
||||
сяцев |
рантоин, налидиксиновая кислота (дозы препа- |
|
||||
и бо- |
ратов составляют ½ от среднетерапевтической |
Отсутствие |
||||
лее |
дозы, 1 раз в сутки). |
|
|
|||
|
|
рецидивов |
||||
|
|
|
|
|
||
3 ме- |
Фитотерапия: сборы лекарственных растений с |
|||||
|
||||||
сяца |
применением толокнянки, брусники, солодки, ва- |
|
||||
силька полевого и др. |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
92
1/2-1/3 от максимальной лечебной дозы в течение 2-4-8 недель;
2)один из перечисленных препаратов налидиксиновой кислоты (неграм, невиграмон) или пипемидовой кислоты (пимидель, палин и др.) или 8- оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК) может назначаться по 10 дней каждого месяца в течение 3-4 месяцев в возрастной дозе;
3)комплексный растительный препарат канефрон Н в возрастной дозе
втечение 4-8 недель.
Дозы антибактериальных препаратов, применяемых в настоящее время при лечении хронического пиелонефрита у детей школьного возраста, представлены в таблице 21.
Таблица 21 Антибактериальные препараты, используемые при лечении хронического пиелонефрита у детей школьного возраста
Название препарата |
|
Дозы |
|
пенициллины: |
|
Полусинтетические |
||
Амоксициллин |
|
По 0,5 г (1 капсула) 3 раза в день |
Флемоксин Солютаб |
|
По 500-750 мг (1, 1,5 таблетки) 2 раза |
|
|
в день |
Амоксиклав |
|
Детям 7-14 лет по 1 ложке суспензии |
|
|
форте 3 раза в день, старше 14 лет – |
|
|
по 0,5-1 таблетки 4 раза в день |
Уназин |
|
150 мг/кг (100 мг/кг ампициллина и |
|
|
50 мг/кг сулбактама) 3-4 раза в день |
Карбенициллин |
|
250-400 мг/кг/сутки в 4 приёма, |
|
|
внутримышечно |
|
Аминогликозиды: |
|
Амикацин |
|
15 мг/кг/сутки, внутримышечно или |
|
|
внутривенно капельно |
Гентамицин |
|
5 мг/кг/сутки, внутримышечно или |
|
|
внутривенно |
Канамицин |
|
15 мг/кг/сутки, внутримышечно |
Сизомицин |
|
3 мг/кг/сутки в 3 приёма, внутримы- |
|
|
шечно или внутривенно |
Тобрамицин |
|
6-7,5 мг/кг/сутки в 3-4 приёма, внут- |
|
|
римышечно или внутривенно |
Нетромицин |
|
2,5 мг/кг 3 раза в день, внутривенно |
Небцин |
|
6-7,5 мг/кг/сутки в 3 приёма, внутри- |
|
|
венно или внутримышечно |
|
|
|
|
93 |
|
|
|
Таблица 21 (продолжение) |
Антибактериальные препараты, используемые при лечении |
||
хронического пиелонефрита у детей школьного возраста |
||
|
Макролиды: |
|
|
|
Детям 6-14 лет по 35-40 мл/сутки в |
Джозамицин (вильпрафен) |
|
|
|
|
виде суспензии, детям старше 14 лет |
|
|
– по 1-2 г/сутки в таблетках |
Рокситромицин (ЛЕК) |
|
5-8 мг/кг/сутки в 2 приёма, внутрь |
Азитромицин (сумамед) |
|
В первый день 10 мг/кг, 2-5 дни – по |
|
|
5 мг/кг, внутрь |
Кларитромицин (клацид) |
|
7,5-10 мг/кг/сутки в 2 приёма, внутрь |
|
|
|
Цефалоспорины: |
||
|
|
Детям до 12 лет – по 4 мг/кг 2 раза в |
Цефиксим (супракс) |
|
|
|
|
день внутрь в виде суспензии, детям |
|
|
старше 12 лет – по 200 мг 2 раза в |
|
|
день в таблетках |
Цефоперазон |
|
50-100 мг/кг/сутки в 2 приёма, внут- |
|
|
римышечно |
Цефосин |
|
100 мг/кг/сутки, внутримышечно или |
|
|
внутривенно |
Цефотаксим |
|
50-200 мг/кг/сутки в 2 приёма, внут- |
|
|
римышечно или внутривенно |
Цефрадин |
|
50-100 мг/кг/сутки в 2 приёма, внут- |
|
|
римышечно или внутривенно |
|
|
25-50 мг/кг 2 раза в день, внутрь |
Цефтазидим |
|
50-100 мг/кг/сутки в 2 приёма, внут- |
|
|
римышечно или внутривенно |
Цефтибутен |
|
По 400 мг (1 капсула) 1 раз в день |
Цефтриаксон (цертеф) |
|
50-80 мг/кг/сутки в 2 приёма, внут- |
|
|
римышечно или внутривенно |
Цефуроксим (зинацеф, зиннат) |
|
100 мг/кг/сутки в 3 приёма, внутри- |
|
|
мышечно или внутривенно |
|
|
|
|
Гликопептиды: |
|
Ванкомицин |
|
40 мг/кг/сутки в 2 приёма, внутри- |
|
|
венно |
Тейкопланин |
|
10 мг/кг в 2 приёма 3 дня, затем 10 |
|
|
мг/кг 1 раз в сутки внутривенно или |
|
|
внутримышечно |
|
|
|
94
Таблица 21 (продолжение) Антибактериальные препараты, используемые при лечении хронического пиелонефрита у детей школьного возраста
Карбопенемы:
Пиперациллин |
100-200 мг/кг/сутки в 2 приёма, внут- |
|
|
ривенно или внутримышечно |
|
Меропенем |
10-12 мг/кг 3 раза в день, внутривен- |
|
|
но |
|
Тазоцим (активное вещества пипера- |
4,5 |
г 3 раза в день, внутривенно или |
циллин и тазобактам) |
внутримышечно |
|
|
|
|
Фторхинолоны: |
||
|
0,4 |
г (1 таблетка) 2 раза в день, |
Нороксин |
||
|
внутрь |
|
Офлоксацин |
Детям старше 14 лет по 0,2 г (1 таб- |
|
|
летка) 2 раза в день, внутрь |
|
Таривид |
0,2 |
г (1 таблетка) 3 раза в день, |
|
внутрь |
|
Ципробай |
0,25 г (1 таблетка) 2 раза в день, |
|
|
внутрь |
|
Ципрофлоксацин |
0,25-0,5 (1-2 таблетки) 2 раза в день, |
|
|
внутрь |
|
|
|
|
Препараты налидиксиновой кислоты: |
||
Налидиксиновая кислота |
0,5 |
г (1 таблетка или 1 капсула) 4 ра- |
|
за в день, внутрь |
|
Налицид |
0,5 |
г (1 таблетка) 4 раза в день, |
|
внутрь |
|
Невиграмон |
0,5 |
г (1 капсула) 4 раза в день, |
|
внутрь |
|
Неграм |
0,5 |
г (1 таблетка) 2 раза в день, |
|
внутрь |
|
|
|
|
Препараты пипемидовой кислоты: |
||
Пипемидовая кислота |
0,4 |
г (1 таблетка или 2 капсулы) 2 |
|
раза в день, внутрь |
|
Палин |
0,2 |
г (1 капсула) 2 раза в день, внутрь |
Пимидель |
0,2 |
г (1 капсула) 2 раза в день, внутрь |
|
|
|
95
Таблица 21 (продолжение) Антибактериальные препараты, используемые при лечении хронического пиелонефрита у детей школьного возраста
|
Производные 8-оксихинолина: |
||
Нитроксолин |
|
10-30 |
мг/кг/сутки в 3-4 приёма, |
|
|
внутрь |
|
5-НОК |
|
10-30 |
мг/кг/сутки в 3 приёма, внутрь |
5-нитрокс |
|
10-30 |
мг/кг/сутки в 3 приёма, внутрь |
|
|
нитрофурана; |
|
|
Производные |
||
Апо-нитрофурантоин |
|
5-7 мг/кг/сутки в 4 приёма, внутрь |
|
Левантин |
|
3-5 мг/кг/сутки в 4 приёма, внутрь |
|
Фуразидин |
|
100 мг 3 раза в день, внутрь |
|
Фуразолидон |
|
100 мг 3 раза в день, внутрь |
|
Фурагин |
|
100 мг 3 раза в день, внутрь |
|
|
|
|
|
Медикаментозная коррекция вторичной митохондриальной недостаточности
Для коррекции вторичной митохондриальной недостаточности у детей с хроническим пиелонефритом используют переносчики электронов в дыхательной цепи митохондрий (кудесан и цитохром С), переносчик полиненасыщенных жирных кислот (L-карнитин), кофакторы ферментных реакций энергетического обмена (рибофлавин, никотинамид, липоевая кислота), антиоксиданты (витамины А, Е, С) и димесфон, снижающий лактогенез и улучшающий функционирование митохондрий.
Кудесан (содержит коэнзим Q10 30 мг и витамин Е 4,5 мг) назначается по 10 капель 1 раз в день, в течение 4 недель, цитохром С вводится в количестве 50 мг на 5% растворе глюкозы (200 мл), внутривенно капельно 1 раз в день или в количестве 10 мг, внутримышечно 2 раза в день в течение 10-14 дней, левокарнитин (карнитен, L-карнитин) назначается в дозе 2-4 г/кг/сутки, внутрь, в течение 10-14 дней. Параллельно больным пиелонефритом назначают внутрь в течение 3-4 недель по 1 капсуле (0,2 г) ретинола ацетата (витамин А) 2 раза в день, по 1 капсуле (0,1 г) токоферола ацетата (витамин Е) 2 раза в день, по 2 драже (0,1 г) аскорбиновой кислоты (витамин С) 3 раза в день, по 1 таблетке (0,25 г) липоевой кислоты 3 раза в день, по 1 таблетке (0,1 г) рибофлавина (витамин В2) 2 раза в день, по 1 таблетке (0,025 г) никотинамида (витамин РР) 2 раза в день и 30-50 мг/кг димесфона 3 раза в день.
96
Иммунокорригирующая терапия
Пиелонефрит сопровождается выраженными сдвигами иммунологической реактивности, которые влияют на течение и прогрессирование заболевания. В этой связи обоснованным является проведение больным курсов иммунокорригирующей терапии, которая обеспечивает сокращение активного периода заболевания, снижает риск возникновения рецидивов пиелонефрита, повторных ОРВИ и ОРЗ (Котлярова Г.А. с соавт., 1999; Теблоева Л.Т., Кириллов В.И., 2001; Гаджиалиева М.М., 2001; Косарева П.В., 2001, 2002; Пугачёв А.Г., Москалёва Н.Г., 2003; Звягинцева Е.В. с соавт., 2009).
Иммунокорригирующую терапию назначают обычно при стихании активности микробно-воспалительного процесса. Для стимуляции неспецифической резистентности организма у детей с хроническим пиелонефритом часто используют препараты рекомбинантного интерферона: ректальные свечи виферона-2 (500 МЕ), дважды в день, в течение 7-10 дней и внутримышечные инфекции реаферона (40000 МЕ/кг, но не более 2000000 МЕ), 2 раза в день, в течение 5-7 дней. С этой же целью назначают перорально лизоцим из расчёта 5мг/кг/сутки (но не более 100-200 мг/сутки), в течение 10-20 дней и иммунал по 30-45 капель, внутрь в течение 4 недель. Для коррекции клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности организма у больных пиелонефритом используют ликопид по 1 таблетке (10 мг), внутрь, 1 раз в день в течение 10 дней.
Нами проведено исследование влияния иммуномодуляторов нового поколения полиоксидония и имунофана на состояние иммунологической реактивности и течение процесса у детей с первичным хроническим пиелонефритом с сохранной функцией почек (использован полиоксидоний) и детей со вторичным обструктивным хроническим пиелонефритом с сохранной функцией почек (использован имунофан), которое позволило установить высокую эффективность этих препаратов.
Первая группа наблюдаемых нами больных (возраст – 8-12 лет) первичным хроническим пиелонефритом (43 пациента) получала комплексное общепринятое лечение: диета с небольшим ограничением белка и поваренной соли, исключением из рациона острых, солёных и аллергизирующих блюд, минеральную воду «Нижне-Ивкинскую» или «Боржоми» в течение 2 недель, дезинтоксикационную терапию, антибактериальную терапию (амоксиклав в сочетании с цефалексином в течение 12-14 дней с последующим назначением фурагина в чередовании с нитроксолином (по 2 недели) в течение 6 месяцев, препараты, ликвидирующие вторичную митохондриальную недостаточность (кудесан, рибофлавин, L-карнитин, димесфон), растительные
97
адаптогены (настойка элеутерококка или корня жень-шеня в течение 1 месяца). Второй группе больных (возраст – 8-12 лет) первичным хроническим пиелонефритом (30 пациентов), наряду с указанным выше комплексным лечением, назначали инъекции полиоксидония (в дозе 0,1 мг/кг на воде для инъекций, внутримышечно, через два дня на третий, всего – 5 инъекций); повторный курс инъекций полиоксидония проводили пациентам второй группы через 3 месяца после выписки из стационара. Никаких осложнений и побочных реакций при лечении полиоксидонием у пациентов не возникало.
Исследования показали (таблица 22), что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии (перед выпиской из стационара) отмечалось уменьшение относительного количества Т-лим- фоцитов (р<0,001) при небольшом увеличении абсолютного количества этих клеток (р<0,05), уменьшение относительного количества CD4-лимфоцитов (р<0,001), относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов (р< 0,001, р<0,001) в крови. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии (через 1 месяц после выписки из стационара) у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 22), обнаруживалось сравнительно небольшое уменьшение относительного количества CD4-лимфоцитов (р<0,02) и В-лимфоцитов (р<0,05) при отсутствии существенных сдвигов содержания других иммунокомпетентных клеток в крови. У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием (таблица 22), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии выявлялось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,01), а в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови у них не отличалось от содержания этих клеток в крови у практически здоровых детей контрольной группы.
Содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием, показано на рисунке 15.
У первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 22), в стадии частичной кли- нико-лабораторной ремиссии констатировалось снижение уровня IgG (p<0,001), повышение уровня IgM (p<0,02) и концентрации ЦИК (р<0,001) в сыворотке крови, а в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у них обнаруживалось снижение уровня IgG (p<0,001) и небольшое повышение
98
Таблица 22 Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у группы больных первичным хроническим пиелонефритом, получавших общепринятую терапию, и у группы больных первичным хроническим
пиелонефритом, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием (М±m)
|
|
|
Больные хроническим пиелонефритом: |
|
|
|
|
стадия частичной клинико-лаборатор- |
стадия полной клинико-лабораторной |
||
Показатели |
Здоровые дети, |
ной ремиссии |
ремиссии |
||
|
получавшие лече- |
|
получавшие лече- |
||
n = 183 |
получавшие об- |
получавшие об- |
|||
|
|
щепринятую тера- |
ние в сочетании с |
щепринятую тера- |
ние в сочетании с |
|
|
полиоксидонием, |
полиоксидонием, |
||
|
|
пию, n = 43 |
n = 30 |
пию, n = 43 |
n = 30 |
|
|
|
|
||
Т-лимф.,% |
53,20±0,68 |
45,98±2,00* |
49,08±1,36* |
50,75±1,59 |
55,28±1,32 |
Т-лимф.,109/л |
1,21±0,05 |
1,38±0,06* |
1,22±0,07 |
1,23±0,04 |
1,20±0,08 |
CD4-лимф.,% |
49,20±1,32 |
39,36±1,74* |
48,42±1,54 |
43,75±1,58* |
47,64±1,44 |
CD4-лимф.,109/л |
0,59±0,02 |
0,54±0,02 |
0,61±0,04 |
0,54±0,02 |
0,59±0,03 |
CD8-лимф.,% |
25,47±0,96 |
25,54±1,59 |
26,78±1,93 |
25,48±1,29 |
24,59±1,22 |
CD8-лимф.,109/л |
0,31±0,01 |
0,35±0,02 |
0,30±0,03 |
0,31±0,01 |
0,30±0,04 |
В-лимф.,% |
28,20±0,43 |
23,15±1,71* |
27,88±1,45 |
24,20±2,00* |
29,56±1,52 |
В-лимф.,109/л |
0,67±0,02 |
0,35±0,02* |
0,69±0,05 |
0,59±0,05 |
0,68±0,04 |
IgG,г/л |
9,44±0,18 |
6,59±0,08* |
8,89±0,15* |
7,00±0,12* |
9,92±0,18 |
IgA,г/л |
1,10±0,05 |
1,14±0,11 |
1,28±0,20 |
1,16±0,21 |
1,24±0,19 |
IgM,г/л |
1,17±0,05 |
1,37±0,04* |
1,34±0,09 |
1,23±0,02 |
1,24±0,06 |
ЦИК,ед.опт.пл. |
0,076±0,003 |
0,114±0,007* |
0,091±0,008 |
0,100±0,009* |
0,082±0,010 |
Примечание: «*» - p<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.
99
Рисунок 15. Содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови у первой и второй групп больных первичным хроническим пиелонефритом
100
концентрации ЦИК (р<0,05). У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием (таблица 22), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии выявлялось только сравнительно небольшое понижение уровня IgG (p<0,01), тогда как в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии существенных сдвигов уровней иммуноглобулинов и концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у пациентов этой группы не обнаруживалось.
Уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием, представлены на рисунке 16.
Рисунок 16. Уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у первой и второй групп больных первичным хроническим пиелонефритом
В стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 23), регистрировалось снижение по-