5 курс / Госпитальная педиатрия / Хронический_пиелонефрит_в_детском_возрасте

51

Рисунок 7. Уровни цитокинов в сыворотке крови у больных первичным хроническим пиелонефритом

Продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии у наблюдаемых детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита составляла в среднем 6,4±0,3 месяца. Следующее обострение мик- робно-воспалительного процесса в почечной ткани у них было вызвано острой респираторной инфекцией, вследствие которой у пациентов возникали характерные клинические проявления активной стадии заболевания.

Течение первичного хронического пиелонефрита у детей может ослож-

ниться стабильной артериальной гипертензией, образованием конкрементов в почках и мочевыводящих путях, чему способствует хронический воспалительный процесс, а также некрозом почечных сосочков. В основе некроза почечных сосочков (папиллярный некроз, некротический папиллит) лежит расстройство кровообращения в области сосочка, ведущее к ишемии с последующим развитием некроза почечной паренхимы. Процесс затрагивает один или несколько сосчков, а в некоторых случаях поражает большие участки мозгового слоя почки. У детей с папиллярным некрозом отмечается общее тяжёлое состояние, высокая температура тела, сильные боли в поясничной области, выраженная гематурия, отхождение с мочой некротических масс. При распространённом некрозе мозгового слоя почки у больных развиваются симптомы острой почечной недостаточности (ОПН).

При неблагоприятном течении первичного хронического пиелонефрита периоды обострений микробно-воспалительного почечного процесса учаща-

52

ются, утяжеляются и удлиняются, а частота и продолжительность клиниколабораторных ремиссий сокращается, что в конце концов приводит к разви-

тию хронической почечной недостаточности (ХПН). У некоторых больных хронический пиелонефрит, начавшийся в раннем детском возрасте, длится десятилетиями, тогда как у других больных сравнительно быстро возникают характерные признаки хронической почечной недостаточности. Скорость, с которой погибает паренхима почки, зависит от массивности и вирулентности инфекции, состояния мочевых путей, сопутствующей экстраренальной патологии, состояния местного иммунитета и общей иммунологической реактивности организма больных, правильности и своевременности назначаемого лечения.

При благоприятном течении первичного хронического пиелонефрита может наступить выздоровление, что по данным литературы наблюдается у 20-35% больных. Благоприятный исход заболевания отмечается у детей при проведении адекватного лечения и обусловлен, главным образом, стиханием воспалительного процесса и исчезновением инфекции из почечной паренхимы и мочевыводящих путей, восстановлением иммунологической реактивности организма.

Клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей при вторичном хроническом пиелонефрите

Вторичный хронический пиелонефрит возникает на фоне аномалий развития почек и мочевыводящих путей или вследствие метаболических нарушений.

Аномалии развития почек и мочевыводящих путей имеют своеобразные клинические проявления (Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г., 1986; Папаян А.В. с соавт., 1997, 2001), которые отмечаются у большинства больных ёще до развития микробно-воспалительного процесса в почечной паренхиме.

Самым распространённым пороком развития является удвоение почек, передающийся по аутосомно-рецессивному типу, который встречается с частотой 1:150 детей и наблюдается преимущественно у девочек. Удвоение может быть одностороннее и двухстороннее с гетеролатеральным расположением одной из половин. При удвоении почек в 75% случаев отмечается расщепление мочеточника и в 25% случаев – полное удвоение мочеточника. Почти во всех случаях удвоения почки верхняя половина обладает пониженной функцией. Эвакуаторная способность мочевыводящих путей может быть не нарушена, однако в случае расщепления мочеточников наблюдается за-

53

держка эвакуации мочи с развитием уретероуретрального рефлюкса и пиелонефрита с последующим сморщиванием почки и развитием артериальной гипетертензии. Наличие неосложнённой удвоенной почки может ничем себя не проявлять, но иногда сопровождается чувством тяжести и боли в поясничной области. При осложнении гидронефрозом, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, калькулёзом пиелонефрит в удвоенной почке протекает с частыми рецидивами, что может являться показанием с геминефроэктомии. При одностороннем удвоении возможно патологическая подвижность, а при гетеролатеральном расположении, как правило, недоразвит нижний полюс этой почки.

Среди аномалий положений органа нередко (у 1:800-1:1000 детей) диагностируется дистопия почек (чаще дистопирована левая почка). Дистопированные почки удерживаются в своём положении за счёт аномально развитых сосудов или за счёт недостаточной длины мочеточника. Существуют гемилатеральная и гетеролатеральная, одно- и двухсторонняя дистопия. При тазовой дистопии почка располагается между органами малого таза со смещением их, что проявляется болью при движении, болезненной менструацией, поллакиурией, затруднённым и болезненным мочеиспусканием. Следствием давления на прямую кишку могут быть неприятные ощущения в этой области и склонность к запорам. В 50% случаев при тазовой дистопии возникает гидронефротическая трансформация, сопровождающаяся давлением на сосуды нервов с нарушением кровообращения в нижних конечностях с появлением чувства онемения, бледности, цианоза кожных покровов. Подвздошная дистопия локализуется ниже гребня подвздошной кости, при этом почка имеет уплощённую форму, паранефральная клетчатка отсутствует. Наиболее частым симптомом такой дистопии является боль в животе, обусловленная давлением дистопированной почки на соседние органы и нервные сплетения, и нарушение уродинамики; могут появляться симптомы со стороны желу- дочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, гастралгий, аэроколик, которые появляются за счёт механического сдавления или рефлекторно. При поясничной дистопии почка ротирована, сосуды отходят от аорты на уровне II-III поясничных позвонков. Крайне редко отмечается торакальная дистопия почки, которая выявляется при рентгенологическом исследовании грудной клетки и принимается за кисту или опухоль.

При чрезмерной подвижности почки (нефроптоз) смещение органа вызывает боль, диспептические явления, а при пальпации она может быть принята за опухоль. Часто в такой почке развивается пиелонефрит, что сопровождается температурой, болью в животе, утомляемостью, головными болями, нередким развитием артериальной гипертензии.

54

Среди аномалий взаимоотношений почек диагностируются такие виды сращений как S-образная, L-образная и подковообразная почка, среди которых чаще встречается последняя, когда оба органа соединены своими одноименными полюсами (в 90% случаев нижними полюсами). Сращения почек встречаются у 1:400-1:500 детей. При этой аномалии возникают болезненные ощущения в животе вследствие давления почки на окружающие органы, чувство онемения в нижних конечностях, нарушения перистальтики кишечника, спазмы и хронические запоры, наблюдаются изменения нормального положения чашечно-лоханочной системы, мочеточники перегибаются через паренхиму почки, что приводит к нарушению уродинамики и развитию гидронефроза, облегчает инфицирование почечной ткани. S-образные и L- образные почки соединены верхних полюсом одной с нижним полюсом другой почки; этот вид аномалий сопровождается абдоминальными болями, симптомом «пальпируемой опухоли» по средней линии или латеральнее позвоночника.

Повышенная ветвистость лоханки представляет собой порок развития, при котором быстро развивается гидронефротическая трансформация и пиелонефрит. При дивертикуле лоханки и чашечек, который встречается с частотой 1:500 детей, отмечается врождённая гипотония, атония чашечно-лоха- ночной системы, снижение сократительной способности чашечек и лоханок, что приводит к дилатации их, нарушению эвакуации мочи, инфицированию. При этой аномалии рано присоединяется пиелонефрит, развивается вторичный калькулёз и рано появляется нарушение функции почек; особенно рано приводит к ХПН двухсторонняя атония чашечно-лоханочной системы почек.

Мегакаликоз и мегаполикаликоз развиваются за счёт гипоплазии мальпигиевых пирамид. При мегакаликозе не нарушений оттока мочи, чем он отличается от ретенционных гидронефрозов и гидрокаликоза, но при этой аномалии часто возникают пиелонефрит и артериальная гипертензия.

Несогласованность формирования почечной паренхимы и ангиоархитектоники приводит к внутриорганным порокам развития, среди которых наиболее часто выявляется синдром Фрейли (синдром верхней чашечки) – расширение чашечки за счёт пережатия её шейки сосудом. Изменения в чашечке вторичны и связаны с ретенцией мочи, следствием чего являются боли в поясничной области, микрогематурия, артериальная гипертензия. Как и любая обструктивная уропатия синдром Фрейли осложняется пиелонефритом и калькулёзом.

Одной из частых причин развития гидронефроза является стеноз пиелоуретрального сегмента. Гидронефротическая трансформация как следствие стеноза пиелоуретрального сегмента может начинаться внутриутробно, а

55

после рождения ребёнка продолжается её развитие. Гидронефротическая трансформация проявляется постоянными или приступообразными болями в поясничной области, увеличенной и болезненной при пальпации почкой, гематурией, частым развитием пиелонефрита (в 87% случаев) и калькулёза.

Распространённым пороком развития (1:150 детей) является удвоение мочеточников, которое почти всегда сочетается с удвоением лоханок и в 5 раз чаще встречается у девочек, нежели у мальчиков. Удвоение может быть одно- и двухсторонним, полным и неполным. При неполном удвоении имеется одно пузырное устье, а расщепление идёт выше тазового отдела. Мочеточник нижнего сегмента, имеющий более высоко и латерально расположенное устье, обладает коротким подслизистым туннелем и часто сопровождается развитием пузарно-мочеточникового рефлюкса, а мочеточник верхнего сегмента, устье которого эктопировано, предрасположен к развитию уретерогидронефроза в связи со стенозом дистальной его части. Нарушение оттока мочи создаёт у детей с таким пороком условия для инфицирования и развития пиелонефрита, формирования склероза в почке.

Другим частым пороком развития является атония мочеточников (нейромышечная дисплазия мочеточника), основным проявлением которой является отсутствие мышечной стенки на всём протяжении мочеточника или на отдельном участке. При атонии мочеточника существуют две причины нарушения уродинамики: 1) отсутствие или резкое недоразвитие мышечного слоя мочеточника, вследствие чего из активно перистальтирующего органа он превращается в пассивное вместилище мочи; 2) сохранность тонуса детрузора мочевого пузыря, представляющего собой дополнительное препятствие для пассивного опорожнения мочеточника. Дилатация мочеточника может происходить внутриутробно и тогда к моменту рождения ребёнка уже формируется уретерогидронефротическая трансформация. Клиническое развитие порока определяется частым присоединением пиелонефрита, при двухстороннем поражении развивается ХПН уже в раннем детском возрасте.

При ахалазии мочеточника отмечается недоразвитие мышц, гиперплазия эластических и коллагеновых волокон, наличие в околопузырном отделе мочеточника зоны некоординированной сократительной деятельности. Следствием этого является развитие уретерогидронефротической трансформации и ей осложнений – пиелонефрита.

При спиралевидном мочеточнике, являющимся следствием неспособности мочеточника ротироваться вместе с почкой при её восхождении из таза в поясничную область в процессе эмбриогенеза, развиваются обструктивноретенционные процессы в почке. Патология может быть одно- и двухсторон-

56

ней, сопровождается нарушением уродинамики, приводит к развитию гидронефроза и пиелонефрита.

Под уретроцеле понимают кистоподобное расширение интрамурального отдела мочеточника с выпячиванием этого участка в просвет мочевого пузыря. Причиной развития уретроцеле является врождённая нейромышечная слабость подслизистого слоя и интрамурального отдела мочеточника в сочетании с узостью его устья. При этом происходит смещение данного отдела мочеточника в полость мочевого пузыря с образованием мешка округлой или грушевидной формы. Выделяют простое уретероцеле, соответствующее нормально расположенному устью мочеточника, и эктопическое уретероцеле, возникающее при эктопии устья мочеточника. При уретероцеле вследствие нарушения пассажа мочи происходит постепенная дилатация мочеточника на всём его протяжении, а таже дилатация чашечно-лоханочной системы с последующей гидронефротической трансформацией, которой всегда сопутствует пиелонефрит, уретерит и цистит.

Одним из наиболее распространённых аномалий нижних мочевых пу-

тей у детей является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), приводящий к ретроградному току мочи из нижних в верхние отделы мочевыводящего тракта. При первичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе отмечается изолированная аномалия развития, характеризующаяся наличием различных типов дисплазий пузырно-мочеточникового соустья. При сочетании ПМР с другими аномалиями развития мочевыводящих путей, вызывающих развитие дисфункции пузырно-мочеточникового соустья, принято говорить о вторичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе. При выявлении удвоения почек, кистозной дисплазии, уретероцеле, пиелоуретральной обструкции, агенезии почки необходимо исключить наличие вторичного ПМР. Клиническая картина пузырно-мочеточникового рефлюкса характеризуется периодическими подъёмами температуры, сопровождающимися головной болью, головокружением, снижением аппетита, вялостью, бледностью кожных покровов. У больных с ПМР отмечаются боли в животе, локализующиеся в поясничной, подреберной области или по ходу мочеточников, носят ноющий, тупой характер, хотя могут быть и достаточно интенсивными. В ряде случаев отмечается возникновение или усиление болей после мочеиспускания. Наряду с болевым синдромом могут отмечаться симптомы дизурии – учащённые, болезненные, двухфазные мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание. Диагноз ПМР и степень его выраженности уточняются данными, полученными при проведении микционной и радионуклидной цистографии.

Основным осложнением пузырно-мочеточникового рефлюкса является рефлюкс-нефропатия, характеризующаяся образованием фокального неф-

57

росклероза в результате внутрипочечного рефлюкса. Клиническая картина рефлюкс-нефропатии проявляется стойким нарушением тубуло-интерсти- циальных функций, постоянной протеинурией, снижением клубочковой фильтрации, развитием артериальной гипертензии, лёгким возникновением микробно-воспалительного процесса в интерстициальной ткани и чашечнолоханочной системе почки. Дети с рефлюкс-нефропатией составляют группу высокого риска по развитию хронической почечной недостаточности.

Представленные выше данные указывают на большое количество аномалий почек и мочевыводящих путей, которые облегчают развитие микроб- но-воспалительного процесса в паренхиме почки и способствуют формированию вторичного обструктивного хронического пиелонефрита. Вместе с тем

удетей с обструктивным хроническим пиелонефритом обнаруживаются некоторые особенности анамнеза, клинических проявлений и сдвигов лабораторных показателей.

Под нашим наблюдением находилось 159 детей в возрасте 8-15 лет (89 мальчиков и 70 девочек) с различными формами врождённых обструктивных уропатий ( врождённый гидронефроз – 112 пациентов, первичный пузырномочеточниковый рефлюкс – 24 пациента, врождённый обструктивный уретерогидронефроз – 17 пациентов), у которых был диагностирован вторичный обструктивный хронический пиелонефрит с сохранной функцией почек.

Изучение анамнеза позволило установить, что у 18% матерей наблюдаемых больных во время беременности была выявлена железодефицитная анемия, у 30% женщин во время беременности отмечались признаки гестоза, урогенитальной инфекции, регистрировались различные осложнения течения родов.

Следует отметить, что почти у половины наблюдаемых больных с обструктивным хроническим пилонефритом (48%) выявлялась наследственная отягощённость в отношении заболеваний мочевой системы. Так, у 13% матерей больных детей отмечался в анамнезе перенесенный острый пиелонефрит,

у3% отцов – острый гломерулонефрит, 12% матерей страдали хроническим пиелонефритом, у 11% родителей (преимущественно отцов) был диагностирован уролитиаз, 6% отцов и матерей в детском возрасте подвергались оперативному лечению по поводу гидронефроза, а 3% родителей – по поводу кисты почки.

Все наблюдаемые пациенты с обструктивным хроническим пиелонефритом относились к группе часто болеющих детей. В анамнезе у них отмечались частые острые респираторные инфекции, острый бронхит, ангина, перенесенные пневмонии.

58

Болевые рецепторы почки располагаются преимущественно в почечной капсуле, поэтому болевой синдром при врождённых обструктивных уропатиях развивается обычно у пациентов с существенно дилатированной коллекторной системой почки, т.е. при выраженном увеличении размеров поражённого органа. В этой связи только у четверти наблюдаемых нами детей с обструктивными уропатиями регистрировались в анамнезе тупые, ноющие боли в животе и поясничной области, редкое или учащённое мочеиспускание (поллакиурия), а у 4% детей периодически возникали интенсивные боли в поясничной области по типу почечной колики, что послужило основанием для направления на обследования в условиях стационара. У остальных пациентов обструктивные уропатии протекали субклинически и они были направлены на обследование в стационар в связи со случайно обнаруженными изменениями клинического анализа мочи, либо в связи с изменениями почек и мочевыводящих путей, выявленными при проведении скринингового ультразвукового исследования. При поступлении в стационар 22% больных предъявляли жалобы на тупые, ноющие боли в области поясницы и учащённое мочеиспускание, а 11% больных – на периодические боли разной интенсивности в поясничной области.

При осмотре у всех наблюдаемых детей с врождёнными обструктивными уропатиями отмечалось правильное телосложение, у 84% пациентов констатировалось удовлетворительное, а у 16% пациентов – пониженное питание, у 44% пациентов регистрировалась бледность кожи и слизистых оболочек. Изменений со стороны респираторной и сердечно-сосудистой системы у больных не выявлялось, артериальное давление колебалось в пределах 100/70-120/80 мм рт.ст. У 29% больных выявлялась обложенность языка бе- лесовато-серым налётом, при пальпации живота у 18% больных регистрировался «синдром пальпируемой опухоли». У 5% больных ровный безболезненный при пальпации край печени выступал на 1-1,5 см, а у 2% больных пальпировалась селезёнка, выступающая из-под края рёберной дуги на 1 см.

При ультразвуковом исследовании у наблюдаемых детей с врождённой гидронефротической трансформацией в 65% случаев был диагностирован левосторонний, а в 35% случаев – правосторонний гидронефроз. При этом у 54% больных отмечалась выраженная гидронефротическая трансформация почки с дилатацией чашечно-лоханочной системы, изменением конфигурации чашечек, истончением стенки лоханки и оттеснением почечной паренхимы к периферии (II стадия врождённого гидронефроза), а у 46% больных, наряду с выраженной гидронефротической трансформацией чашечно-лоха- ночной системы, сдавлением форникальных вен и артерий, отмечалось уменьшение толщины паренхимы поражённой почки в трёх точках измере-

59

ния (верхний полюс, средний отдел, нижний полюс) по сравнению с контрлатеральной почкой (III a стадия врождённого гидронефроза). Причинами врождённой гидронефротической трансформации, которые устанавливались позже во время операции, в 57% случаев являлся стеноз лоханочно-моче- точникового сегмента, в 21% случаев – сдавление мочеточника эмбриональными спайками в области лоханочно-мочеточникового сегмента, в 12% случаев - сдавление лоханочно-мочеточникового сегмента абберантным нижнеполярным сосудом, в 8% случаев – фиксированный перегиб мочеточника и в 2% случаев – высокое отхождение мочеточника от лоханки с формированием так называемой «шпоры».

Убольных с врождённым пузырно-мочеточниковым рефлюксом факт наличия заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточник устанавливался на основании результатов рентгеноконтрастной микционной уретроцистографии (один снимок делался в покое, другой – в момент микции). Как правило, аномально расположенное (более латерально, чем в норме) и/или аномально сформированное (тригональное, звёздчатое, овальное) устье мочеточника на поражённое стороне выявлялось по данным цистоскопии. У больных с обструктивным уретерогидронефрозом причина заболевания заключалась в стенозировании предпузырного или интрамурального отдела мочеточниковопузырного сегмента. Диагностика этого поражения осуществлялась по данным ультразвукового исследования, экскреторной урографии и микционной цистографии.

Увсех наблюдаемых детей с обструктивным уропатиями, осложнёнными обструктивным хроническим пиелонефритом, при поступлении в стационар показатели парциальных почечных функций (уровни мочевины, остаточного азота, креатинина в сыворотке крови, клубочковая фильтрация по клиренсу эндогенного креатинина) находились в пределах нормы, что указывает на сохранную функцию почек. У них выявлялись изменения клинических анализов мочи, свойственные активной стадии пиелонефрита. Так, при микроскопическом исследовании осадка мочи у них обнаруживалась выраженная лейкоцитурия с преобладанием нейтрофилурии, микрогематурия, не-

большая протеинурия, цилиндрурия (лейкоцитарные, зернистые, гиалиновые цилиндры), отмечалась истинная патологическая бактериурия (105-1012 микробных тел в 1 мл мочи). Со стороны клинического анализа мочи у наблюдаемых пациентов обнаруживалась умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Принимая во внимание то, что при обструктивном пиелонефрите выявление уропатогенов имеет интермиттирующий характер, нами были проанализированы данные посевов мочи у наблюдаемых больных при поступлении

60

в стационар и перед выпиской, а также через три месяца после выписки из стационара (рисунки 8, 9, 10).

Исследования показали, что при посевах мочи, взятой катетером, у детей с обструктивным хроническим пиелонефритом при поступлении в стационар (рисунок 8) чаще всего высевались Staphylococcus aureus (40%), Escherichia coli (27%) и Staphylococcus epidermidis (21%), реже высевались Klebsiella pneumoniae (4%), Enterococcus spp. (4%) и Enterobacter spp. (4%).

В динамике микробиологический пейзаж уропатогенов у детей с обструктивным хроническим пиелонефритом менялся и перед выпиской из стационара (рисунок 9) в контрольных посевах мочи у них чаще выявлялись

Escherichia coli (24%), Staphylococcus epidermidis (24%) и Pseudomonas aeruginose (18%), сравнительно редко высевались Staphylococcus aureus (2%), Klebsiella pneumonia (2%) и Enterobacter spp. (2%). Отрицательные результа-

ты посевов мочи отмечались перед выпиской из стационара у 28% больных. Во время пребывания в стационаре больным назначалось комплексное лечение, которое включало антибактериальную терапию, оперативную коррекцию врождённой патологии и раннее послеоперационное восстановительное лечение. Время пребывания в стационаре детей с врожденными обструктивными уропатиями, осложнёнными обструктивным хроническим пиелонефритом, составляло в среднем 21,7±2,7 суток. Пациенты выписывались из

стационара в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии.

Через три месяца после выписки из стационара спектр уропатогенов у больных обструктивным хроническим пиелонефритом вновь изменялся (рисунок 10). В указанный срок исследования у наблюдаемых пациентов осо-

бенно часто высевались Staphylococcus epidermidis (15%), Esherichia coli (15%), Pseudomonas aerugenose (12 %) и Proteus spp. (12%), реже высевались Enterobacter spp. (3%), ассоциации Echerichia coli + Staphulococcus aureus (8%), Escherichia coli + Staphylococcus epidermidis (5%). Отрицательные ре-

зультаты посевов мочи мочи регистрировались в указанный срок исследования у 30% пациентов.

Проведенное HLA-типирование позволило выделить иммуногенетические маркеры врождённых обструктивных уропатий и вторичного обструктивного пиелонефрита у детей.

Исследования показали, что при врождённых обструктивных уропатиях существует ассоциативная связь с представительством антигена главного комплекса гистосовместимости HLA-B8, межлокусными сочетаниями HLA-