5 курс / Госпитальная педиатрия / Хронический_пиелонефрит_в_детском_возрасте

71

Таблица 11 (продолжение) Дифференциально-диагностические критерии цистита и пиелонефрита у детей (Бачюлис В.П. с соавт., 1983; Державин В.М. с соавт., 1984;

Bono A.V. с соавт., 1981; Robin H. с соавт., 1981)

72

Таблица 11 (продолжение) Дифференциально-диагностические критерии цистита и пиелонефрита у детей (Бачюлис В.П. с соавт., 1983; Державин В.М. с соавт., 1984;

Bono A.V. с соавт., 1981; Robin H. с соавт., 1984)

Хронический пиелонефрит часто приходится дифференцировать с

абактериальным интерстициальным нефритом (ИН). В генезе интерстици-

ального нефрита имеет значение токсико-аллергическое поражение почек на фоне скарлатины, дифтерии, кишечных инфекций, септических и гнойных заболеваний, респираторных инфекций. Среди причин возникновения интерстициального нефрита определённое место занимает отравление, воздействие лекарственных препаратов (особенно антибиотиков), ожоги, гемолиз, травмы, сосудистые реакции (шок, коллапс). Формированию хронического интерстициального нефрита способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, нарушение стабильности клеточных мембран, дизэмбриогенез почечной ткани, аномалии развития органов мочевой системы.

Клиническая картина интерстициального нефрита включает, независимо от его этиологии, следующее признаки:

1)олигоурия;

2)гипостенурия;

3)умеренные потеинурия и гематурия;

4)пастозность век и голеней;

73

5)боли в пояничной области;

6)повышение артериального давления (у 1/3 больных);

7)лейкоцитурия лимфо-моноцитарного характера.

Диагностике интерстициального нефрита помогает анализ родословной семьи, позволяющий обнаружить у родственников заболевание почек, обменные нарушения, аллергические состояния, заболевания желудочно-ки- шечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Важное значение для подтверждения интерстициального нефрита имеет отсутствие бактериурии и повышения титров антител к антигенам уропатогенов. В осадке мочи при интерстициальном нефрите преобладают лимфоциты, моноциты и эозинофилы.

В ряде случаев приходится дифференцировать хронический пиелонефрит с хроническим гломерулонефритом в периоде обострения заболевания. Основные дифференциально-диагностические критерии гломерулонефрита и пиелонефрита представлены в таблице 12.

Таблица 12 Дифференциально-диагностические критерии

гломерулонефрита и пиелонефрита (Езерский Р.Ф., 1987)

Хронический пиелонефрит приходится дифференцировать с поражением почек при туберкулёзе, которое может развиться в форме органного туберкулёза, интерстициального нефрита, а также в виде гломерулопатий. Наибольшую трудность в дифференциальной диагностике с пиелонефритом представляет нефротуберкулёз и токсико-аллергический интерстициальный нефрит при туберкулёзной инфекции. Недостаточная специфичность клинических симптомов туберкулёза почек у детей, отсутствие характерных диагностических признаков затрудняют раннюю диагностику заболевания и требуют тщательного клинического обследования и динамического наблюдения.

Для поражения почек у детей, инфицированных туберкулёзом, характерна слабая выраженность показателей активности воспаления при выраженной лейкоцитурии. Наряду с этим у инфицированных туберкулёзом детей может отмечаться гематурия, а при обострении процесса – протеинурия и цилиндрурия.

Анализ экскреторных урограмм при паренхиматозной форме туберкулёза почек свидетельствует о преобладании в почках инфильтративного компонента над склеротическим компонентом, эти изменения носят двухсторонний диффузный характер. Паренхиматозная форма туберкулёза почек рент-

75

генологически протекает бессимптомно в течение длительного времени. В более поздней стадии возможно понижение контрастирования в лоханке и чашечках или атоническое расширение во всех отделах чашечно-лоханочной системы. Даже в деструктивной стадии нефротуберкулёза рентгенологическая картина похожа на неспецифический пиелонефрит. Это требует динамического наблюдения, а против туберкулёзного поражения почек говорит стабильность данных урографии на протяжении многих лет.

Интерстициальный нефрит у инфицированных туберкулёзом почек детей имеет малосимптомное течение. Начало заболевания остаётся незамеченным, так как отсутствует острая фаза. В клинической картине преобладает астенический синдром в виде анорексии, слабости, недомогания, головной боли, нерезких болей в животе. Температура носит субфебрильный характер. Обычно у таких больных нет жалоб на дизурические и диспептические расстройства.

При подозрении на туберкулёзное поражение почек необходима постановка туберкулиновых проб. Введение туберкулина больным с туберкулёзным поражением почек часто вызывает провокационный эффект, что может иметь диагностическое значение. При этом учитывают не только общую реакцию (повышение температуры, недомогание), но и очаговую реакцию в виде усиления пиурии и гематурии. Положительный туберкулиновый тест и наличие микобактерий туберкулёза считаются ранними патогномоничными признаками туберкулёзного поражения почек и играют решающую роль в дифференциальной диагностике с пиелонефритом.

76

Глава 3

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА

Лечебные мероприятия при хроническом пиелонефрите направлены на решение следующих задач:

1)ликвидацию микробно-воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях;

2)снижение интоксикации при высокой активности патологического процесса;

3)нормализацию уродинамики в мочевой системе;

4)нормализацию иммунологической реактивности организма и стимуляцию регенераторных процессов;

5)предупреждение возникновения рецидивов заболевания.

Лечение первичного хронического пиелонефрита у детей складывается из целого комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включающих определённый режим физических нагрузок и диетотерапию, назначение антибактериальной, симптоматической и общеукрепляющей терапии, санацию очагов инфекции и сенсибилизации в организме больного. Комплексное лечение вторичного хронического пиелонефрита включает те же лечебно-про- филактические мероприятия, но оно может быть успешным только после устранения обструкции в мочевых путях (оструктивный пиелонефрит) или коррекции метаболических нарушений (дизметаболический пиелонефрит).

Режим физических нагрузок

Лечение детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания проводится в большинстве случаев в условиях стационара. Больным назначают постельный или полупостельный режим, продолжительность которого определяется длительностью периода выраженной активности мик- робно-воспалительного процесса, затем пациентов переводят на режим с некоторым ограничением физических нагрузок. В этот период детям показано общее тепло (без перегревания), сон на свежем воздухе (на веранде), длительное пребывание на свежем воздухе, тщательный уход, спокойная обстановка, положительные эмоции, строгое соблюдение распорядка дня. Больные дети должны соблюдать режим «регулярных мочеиспусканий» (через каждые три часа), ежедневно осуществлять гигиенические мероприятия (душ, ванна или обтирания тела влажным полотенцем в зависимости от тяжести общего

77

состояния), проводить лечебную физкультуру (лёжа, сидя, стоя), особенно при мышечной гипотонии.

Диетотерапия

Питание больных хроническим пиелонефритом должно быть полноценным и соответствовать возрастным нормативам при условии сохранной функции почек.

Лечебное питание при хроническом пиелонефрите прежде всего должно быть направлено на щажение тубулярного аппарата почек. При обострении хронического пиелонефрита на 7-10 дней назначается молочно-рас- тительная диета с умеренным ограничением белка (1,5-2,0 г/кг массы) и поваренной соли (до 2-3 г в сутки), включением фруктов и овощей, особенно бахчевых культур (арбуз, дыня, тыква, кабачок), богатых солями калия и обладающих диуретическими свойствами. После ликвидации острых проявлений заболевания в рацион больных включают мясо, рыбу, творог, но с исключением экстрактивных веществ. Приём поваренной соли значительно ограничивают только при наличии артериальной гипертензии. Для предупреждения рецидива заболевания из питания больных хроническим пиелонефритом на срок не менее 1 года исключают острые блюда, соления, копчёности, жареные блюда, консервированные продукты, экстрактивные вещества, лук, чеснок, горчицу, пряности.

Примерные набор продуктов и меню для детей, больных хроническим пиелонефритом, представлены в таблицах 13 и 14.

Указанное питание пациентам после последнего обострения хронического пиелонефрита следует назначать длительно – не менее 1 года. Поэтому особое внимание необходимо уделять качеству продуктов и улучшению вкусовых качеств блюд. При полной клинико-лабораторной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом расширение рациона должно осуществляться постепенно, с введением всех продуктов питания, за исключением солений, мясных, грибных и рыбных бульонов, жареного мяса и острых приправ.

Больным хроническим пиелонефритом рекомендуется достаточное питьё, которое в активной стадии заболевания должно быть на 50% больше возрастной нормы (если нет склонности к задержке жидкости в организме), в виде некрепкого чая, компотов, соков. Рекомендуется приём слабощелочных минеральных вод («Славяновская», «Смирновская», «Нижне-Ивкинская» и др.) из расчёта 3 мл/кг массы на приём в течение 20 дней (2 курса питьевого

78

Таблица 13

Примерный набор продуктов питания для детей 7-14 лет, больных хроническим пиелонефритом

79

Таблица 14 Примерное меню для детей 7-14 лет, больных хроническим пиелонефритом

80

лечения в год). Хороший эффект отмечается от приёма минеральной воды «Донат Mg» (Коровина Н.А. с соавт., 2007), которая увеличивает диурез за счёт усиления кровоснабжения почек. Кроме того, минеральная вода «Донат Mg» за счёт высокого содержания магния (1060 мг в 1 л воды) понижает активность ренин-ангиотензиновой системы, способствует снижению экскреции оксалатов и мочевой кислоты, предотвращению осаждения солей кальция и образованию конкрементов.

Чрезвычайно важное значение придаётся диетотерапии и питьевому лечению минеральными водами при хроническом пиелонефрита, развившимся вследствие метаболических нарушений (Длин В.В. с соавт., 2005; Коровина Н.А. с соавт., 2007).