5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика детских болезней 1

смещаемость внутренних органов у детей до 5-летнего возраста, так как только к этому возрасту увеличивается количество жира в грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве. Жировые клетки у детей раннего возраста мельче и содержат ядра, с возрастом они увеличиваются в размере, а ядра, наоборот, уменьшаются. Округлость форм тела у девочек обусловлена тем, что более 70% жировой ткани приходится на подкожный жир, в то время как у мальчиков - лишь около 50%.

Функции кожи многообразны, но главная из них - защитная. У детей эта функция выражена слабо, о чем свидетельствуют легкая ранимость кожи, частая инфицируемость из-за недостаточной кератинизации рогового слоя и его тонкости, незрелости местного иммунитета и обильного кровоснабжения. Эти особенности делают детскую кожу легкоранимой и склонной к воспалениям, в частности, при плохом уходе (мокрые, грязные пеленки).

Дыхательная функция кожи у детей раннего возраста имеет большее значение, чем у взрослых. Кожа активно участвует в образовании ферментов, витаминов, биологически активных веществ. Тесно связаны между собой выделительная и терморегулирующая функции, которые становятся возможными лишь к 3-4 мес. при созревании нервных центров. До этого возраста плохая регуляция температуры тела связана с большой относительной поверхностью тела, хорошо развитой сетью сосудов, из-за чего новорожденный ребенок, особенно недоношенный, может легко перегреваться или переохлаждаться при недостаточном уходе.

Резорбционная функция кожи у детей раннего возраста повышена (тонкость рогового слоя, богатое кровоснабжение), в связи с чем следует осторожно применять лекарственные средства в мазях, кремах, пастах, так как накопление их может вызвать неблагоприятный эффект. Кожа является органом с многочисленными и разнообразными рецепторами, обеспечивающими осязательную, температурную, поверхностную болевую чувствительность.

Исследования кожи и семиотика ее поражений

Осмотр кожи обычно производится сверху вниз при дневном освещении. Особое внимание уделяется кожным складкам за ушными раковинами, на шее, в подмышечных впадинах, паховой области, на бедрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках. Тщательно осматривается кожа волосистой части головы, ладоней,

61

подошв, области заднего прохода. Обращают внимание на цвет, наличие различных высыпаний, сосудистых образований, пигментных пятен, отеков и других патологических элементов. При этом имеет значение распространенность элементов, локализация, атрофия кожи, зуд, трещины. Вид кожи может отражать тяжесть состояния больного. Осмотр ребенка необходимо проводить в теплом помещении, руки исследующего должны быть чистыми, теплыми и сухими. Если нет условий для осмотра, целесообразно обнажать ребенка по ходу осмотра.

При оценке состояния кожи применяют расспросы и объективные методы:

–осмотр;

–пальпация;

–определение тургора тканей;

–определение эластичности кожи;

–определение состояния кожных сосудов;

–дермографизм.

Опрос матери помогает уточнить срок появления изменений, связь их с получением пищевых продуктов, лекарственных средств. При наличии сыпи уточняют характер сыпи, время появления сыпи, обильность высыпаний, локализацию, наличие зуда, жжения, покалывания, динамику изменения элементов.

При осмотре обнаруживаются изменения окраски кожи, высыпания, рубцы, отечность кожи и подкожной жировой клетчатки, подкожная эмфизема, нарушение роста волос. Обычно кожа ребенка имеет нежно-розовую окраску, в некоторых случаях может быть бледной с землистым, серым оттенком, приобретать мраморный рисунок. Наиболее часто встречаются бледность кожи, цианоз, желтуха и гиперемия кожи.

Бледность кожи – одно из наиболее часто наблюдающихся изменений кожи в детском возрасте. Среди многочисленных причин появления бледности кожных покровов основными являются изменение тонуса кожных сосудов, отеки, снижение концентрации гемоглобина и содержания эритроцитов в периферической крови. Заболевания, сопровождающиеся бледностью кожи: анемия, острая ревматическая лихорадка, заболевания легких, органов пищеварения, хронические интоксикации, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, кровотечения и др. Бледность является клиническим признаком шока. У детей, недостаточно пребывающих на свежем воздухе, периодически наблюдается бледность лица. Бледность кожи

62

появляется при сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно при миокардитах, тяжелых клапанных пороках в крупных магистральных сосудах со сбросом крови слева направо при дефектах межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, стенозе устья аорты. Бледность появляется при злокачественных новообразованиях, таких как лейкозы, лимфогранулематоз.

Цианоз кожи – синеватый оттенок кожи, возникающий в результате повышения содержания восстановленного гемоглобина в капиллярной крови. Он встречается при повышении концентрации метгемоглобина. Этот симптом определяется на участках кожи, где эпидермис тонкий и хорошо развита капиллярная сеть. Он определяется по цвету ногтевого ложа, губ, мочек ушей, кончика носа, а также слизистых оболочек. Цианоз может быть признаком повышенных патологических форм гемоглобина. Это встречается при врожденной метгемоглобинемии, наследуемой по рецессивному типу, или наличии гемоглобина М, наследуемого по доминантному типу. Приобретенная метгемоглобинемия появляется при передозировке сульфаниламидных препаратов. Цианоз появляется при заболеваниях легких, при которых в легких гемоглобин не может превратиться в окисленный гемоглобин из-за нарушения дыхательной поверхности легких.

К патологическим состояниям, сопровождающимся цианозом,

относятся:

–обструктивные процессы в дыхательных путях врожденного и приобретенного типа;

–снижение легочной вентиляции;

–патологические состояния при врожденных пороках сердца,

сопровождающиеся увеличением восстановленного гемоглобина в периферической крови.

Цианоз может быть:

–локализованный;

–генерализованный;

–общий.

Локализованный цианоз можно наблюдать на коже лица, дистальных частях конечностей в первые часы после рождения, при вегетососудистой дистонии, болезни Рейно.

Генерализованный общий цианоз может сопровождаться повышенным венозным давлением. Он возникает при сердечной недостаточности, вследствие ревматических пороков сердца, тяжелых миокардитах, фиброэластозе, затяжных приступах пароксизмальной

63

тахикардии, перикардите, аномалии развития коронарных артерий. Общий цианоз может появиться вследствие капиллярного стаза.

Последний наблюдается при шоке, когда развивается значительное перераспределение крови, резком обезвоживании организма, кровоизлиянии в надпочечники, острых инфекционных заболеваниях, при врожденных пороках сердца, при резком охлаждении.

Желтушное окрашивание кожи возникает вследствие повышенной концентрации красящего пигмента – билирубина – в крови. Желтое окрашивание приобретают слизистые оболочки, склеры и жидкие среды организма. Желтое окрашивание кожи является признаком болезни, но может быть и пограничным физиологическим состоянием при физиологической желтухе новорожденных и как результат употребления ребенком большого количества пищевых продуктов, содержащих желтый пигмент – каротин. Он находится в моркови, апельсинах, мандаринах, тыкве, яичных желтках. Возникшее при этом желтое окрашивание кожи называется каротинозом или каротиновой желтухой. При этом склеры

иладони не окрашиваются. В отношении концентрации билирубина, при которой появляется желтушное окрашивание, можно отметить возрастную зависимость. У новорожденных оно появляется при концентрации 51 мкмоль/л, а у старших детей – при 17 мкмоль/л. У 80% новорожденных между 2-м и 5-м днями после рождения появляется желтушное окрашивание кожи различной интенсивности, сохраняющееся 5- 7 дней. Это так называемая физиологическая желтуха новорожденных, возникшая в результате функциональной незрелости печени. Увеличение количества билирубина возникает за счет непрямого билирубина и не сопровождается болезненными проявлениями. Желтушное окрашивание кожи в неонатальном периоде может возникать и при гемолитической болезни новорожденных (ГБН) вследствие несовместимости крови плода и матери по Rh-фактору, групповым или другим эритроцитарным антигенам. Появление желтухи может возникнуть при передозировке витамина К. Желтуха может наблюдаться при врожденных нарушениях функции печени, так называемых семейных не гемолитических желтухах. Желтушное окрашивание кожи возникает

ипри других поражениях печени, таких как цитомегалия, инфекционный гепатит, инфекционный мононуклеоз, при сифилитическом поражении печени, сепсисе, амебиазе, циррозе печени, отравлениях. Обязательное появление желтухи при обструкции в желчных ходах. Развитие желтухи в первые часы после

64

рождения характерно для врожденной атрезии крупных внепеченочных протоков и внутрипеченочных желчных ходов. В отличие от физиологической желтухи она не исчезает, а иногда даже возрастает. Наблюдается ахоличный кал. Редким заболеванием является врожденная киста общего желчного протока. Образование камней в желчных путях также сопровождается желтухой, если камни нарушают проходимость протоков.

Гиперемия кожи наблюдается при инфекционных заболеваниях, протекающих с лихорадкой, а также при раздражении кожи при механических воздействиях, горчичниках, горячей ванне. При осмотре кожи иногда у новорожденных детей грудного возраста отмечаются "монголоидные пятна" – ограничения округлой неправильной формы характерные для монголоидной расы и обусловленные скоплением пигментных клеток, расположенных в дерме. Обычно в возрасте старше 3 лет пятна самостоятельно бесследно исчезают. Часто у детей первых месяцев жизни на коже обнаруживаются «сосудистые звездочки» – телеангиэктазии, вызванные неправильным развитием мелких кровеносных сосудов в эмбриональном периоде. Они выглядят в виде мелких кровеносных сосудов, слегка выступающих над уровнем кожи. Они часто располагаются в области затылка, бровей, лба. Исчезают самостоятельно, но в ряде случаев требуют хирургического вмешательства. При обследовании кожи имеет значение, есть ли на коже сыпь, кровоизлияния, шелушение, расчесы и т. д.

Уточнение характера сыпи имеет большое диагностическое значение. Клинические кожные сыпи разделяют на первичные и вторичные.

К первичным элементам сыпи относятся: пятно, папула, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок.

Пятно (macula) – изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над уровнем кожи и по плотности не отличающееся от здоровых участков кожи. Пятна различают воспалительные и невоспалительные. Воспалительные пятна связаны с расширением сосудов дермы. Такие пятна исчезают при надавливании кожи пальцем и появляются вновь после прекращения давления.

Виды воспалительных изменений кожи:

–розеолезная сыпь (пятна менее 5 мм); множественные розеолы описываются как мелкоточечная сыпь;

–мелкопятнистая сыпь (пятна размером 1020 мм);

65

– эритематозная сыпь (пятна размером более 20 мм). Воспалительные пятна могут бесследно исчезать или оставлять

после себя пигментацию за счет скопления меланина или шелушение. К невоспалительным относятся пятна, образующиеся в результате кровоизлияний: петехии – точечные кровоизлияния, пурпура - множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм, экхимозы – кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм. Геморрагии, расположенные линейно в виде полосок, называются вибицес. Цвет геморрагических элементов может иметь различные оттенки: красный, синевато-красный, желто-зеленый, желтый, синий. Это связано с превращением гемоглобина в гематондин и гемосидерин. К невоспалительным пятнам относятся пятна, обусловленные отложениями пигмента меланина, – невусы. Различают врожденные и приобретенные невусы, их цвет колеблется от желтого, коричневого до черного цвета. Депигментированные элементы обусловлены недостатком или полным отсутствием меланина. Мелкие пятна описываются как лейкодерма, крупные участки называются витилиго. Врожденное отсутствие меланина в

коже носит название альбинизм.

Пятнистая сыпь может возникнуть при различных патологических процессах. Розеолезная сыпь наблюдается при брюшном, сыпном тифе, паратифах А и В, сифилисе. Мелкоточечная сыпь характерна для скарлатины, мелкопятнистая – для краснухи, крупнопятнистая возникает при кори, при инфекционной эритеме. Различные виды геморрагической сыпи возникают при воспалительных процессах, токсических воздействиях, нарушении обмена веществ, травмах.

Узелок папула (papula) – ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской, куполообразной поверхностью. Появляется вследствие скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания эпидермиса. Окраска папул может быть различной. При слиянии между собой папулы образуют бляшки или целые площадки, занимающие целые участки кожи. После заживления могут оставлять временную пигментацию или депигментацию, шелушение кожи.

Бугорок (tuberculum) – ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5 мм. Клинически сходен с папулой, но на ощупь он плотнее и, в отличие от папулы, некротизируется и оставляет рубец, язву. Бугорки характерны для туберкулезной волчанки, лепры,

66

грибковых поражений кожи.

Узел (nodosum) – плотное, округлой формы образование. Достигает в размерах 10 мм и более. Образуется при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. Может изъязвляться и рубцеваться. Крупные, болезненные синекрасные узлы носят название узловатая эритема. Невоспалительные узлы встречаются при новообразованиях.

Пузырек (vesicula) – образование, выступающее над поверхностью кожи, наполненное серозной кровянистой жидкостью. Размер 1- 5 мм. В процессе эволюции может подсыхать, образуя прозрачную или бурую корочку. После разрешения оставляет временную депигментацию или исчезает бесследно. Пузырек может превращаться в гнойничок - пустулу. Пузырек является характерным для ветряной оспы.

Пузырь (bulla) – элемент, подобный пузырьку, но значительно больший в размерах. Располагается в верхних слоях эпидермиса, наполнен серозным кровянистым гнойным содержимым. После себя оставляет стойкую пигментацию. Возникает при ожогах, дерматите, герпетиформном дерматите.

Гнойничок (pustula) – небольшой островоспалительный элемент с гнойным содержимым. Чаще возникает при инфицировании папул и везикул. Пустулезный элемент, расположенный в области волосяного фолликула, называется фолликулярный, а в области протоков сальных желез – угорь (acne). После вскрытия пустул образуется желтая корочка, затем иногда образуются рубцы.

Волдырь (urtica) – бесполостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, размером от 2- 3 до 10-12 мм и больше.

Нередко при осмотре больного на коже можно обнаружить различные морфологические элементы. Смешение элементов встречается при аллергодерматозах, кори, брюшном тифе и других заболеваниях.

Вторичные морфологические элементы: пигментация и депигментация, чешуйка (scvama), корка (crusta), рубец (cicatrix),

эрозия (erosio), ссадина (excoriatio), трещина (phagaoles), язва (ulсus), лихенизация (lichenificacio), вегетация (vegetacio), стрии (striae).

Пигментация и депигментация. Пигментные пятна могут возникать в результате отложения меланина или гемосидерина в местах бывших первичных (узелки, пузырьки, гнойнички) и вторичных (трещины, эрозии) элементов сыпи. Гипопигментация возникает часто после шелушащихся и папулезных элементов.

67

Чешуйка. Скопление отторгшихся роговых пластинок эпидермиса. Шелушение может быть листовидное, пластинчатое, отрубевидное. Появление чешуек встречается при скарлатине, псориазе, кори, себорее.

Корка. Образуется в результате высыхания содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. Корки могут быть различной толщины, различного цвета.

Рубец. Элемент заживления поврежденной кожи за счет образования соединительной ткани. Рубец образуется на месте ожогов, ран, узлов, пустул, бугорков. Свежие рубцы со временем бледнеют. Они могут быть плотными и выступающими над поверхностью кожи – келоидные рубцы. Атрофические рубцы располагаются ниже уровня кожи. Ткань на этом месте истончена. Рубцовая атрофия кожи возникает без предшествующего нарушения целостности кожи.

Эрозия. Дефект кожи в пределах эпидермиса. Чаще развивается в результате вскрытия пузырьков, пустул, нарушения целостности эпидермиса на поверхности папул. Заживление происходит бесследно, иногда возникает депигментация.

Ссадина. Дефект кожи линейной формы. Возникает в результате травмы, проходит бесследно. Глубокие ссадины легко инфицируются. В этих случаях оставляют рубцы.

Трещины. Линейные нарушения целостности кожи в виде разрыва, возникающие вследствие потери эластичности. Типичными местами являются углы рта, межпальцевые складки, ладони, подошвы, область ануса.

Язва. Глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, травм, трофических нарушений.

Лихенизация. Проявляется усилением кожного рисунка, сухостью, зудом, гиперпигментацией. Чаще всего локализуется в локтевых, подколенных сгибах, паховых складках.

Вегетация. Сосочковидное утолщение кожи, возникающее при длительном воспалительном процессе.

Стрии. Рубцовые полоски вследствие растягивания кожи и надрыва нижних слоев кожи при неповрежденном эпидермисе. Выявляются у детей старшего возраста с ожирением. Чаще они локализуются на животе и в верхней части бедер.

68

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

Правила при описании элементов кожи после осмотра.

Необходимо установить:

–время появления сыпи;

–локализацию, размер и количество элементов, их форму, размер и цвет;

–обильная или не обильная сыпь;

–форму элементов (округлая, овальная, звездчатая и т. д.);

–четкость или размытость краев;

–цвет сыпи;

–отметить наличие вторичных элементов сыпи.

Пальпация кожи. Пальпация должна быть поверхностной, проводиться осторожно, не причиняя ребенку боли. Руки врача должны быть чистыми, теплыми и сухими. Необходимо следить за мимикой ребенка, отвлекать ребенка от обследования. С помощью поверхностной пальпации определяются температура, эластичность и толщина, влажность кожи. Пальпацией можно ощутить характерную для здорового ребенка мягкую, бархатистую, умеренно влажную кожу, обнаружить ее чрезмерную сухость при гиповитаминозе, миксидеме, ихтиозе или повышенную влажность при рахите, гипертиреозе, вегето-сосудистой дистонии.

Обращается внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек – анасарка – или местный). Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается ямка, исчезающая постепенно, то это истинный отек. Если ямка не исчезает, это свидетельствует о слизистом отеке. Своеобразный отек кожи и подкожной жировой клетчатки наблюдается при гипотиреозе. Кожа при этом становится сухой и утолщенной, в надключичных ямках в виде «подушечек» располагаются муцинозные (слизистые) отеки. Стероидные отеки возникают при лечении кортикостероидами и АКТГ в высоких дозах, при синдроме Кушинга.

Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу без подкожного жирового слоя в небольшую складку, затем пальцы надо отнять. Если кожная складка расправляется сразу после отнятия пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если распрямление кожной

69

складки происходит постепенно, эластичность кожи сниженная. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста. Определение эластичности проводят на тыльной части кисти или на передней поверхности грудной клетки над ребрами, на животе на уровне пупка.

Тургор тканей определяется при сдавливании всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мышц на внутренней поверхности бедер. Снижение тургора – главный диагностический синдром при дистрофиях, хронических интоксикациях, при острых расстройствах пищеварения, обезвоживании организма.

Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи на симметричных участках тела: груди, конечностях, ладонях, подошвах. В норме кожа у ребенка имеет умеренную влажность. При заболеваниях могут наблюдаться сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость (гипергидроз). Особенно важно определение влажности на ладонях и подошвах у детей препубертатного возраста. Важное диагностическое значение имеет определение влажности кожи на затылке у детей грудного возраста, что часто является у них признаком рахита. Гипергидроз может наблюдаться при системных заболеваниях, патофизиологическими механизмами его в этих случаях являются повышение уровня метаболизма (тиреотоксикоз, лихорадка, феохромоцитома), нарушения функции гипоталамуса (диэнцефальный синдром), возбуждение вегетативной нервной системы (прием лекарств, применение ингибиторов холинэстеразы, отравление токсическими веществами), влияние гормонов на периферические ткани (акромегалия, феохромоцитома), образование эндогенного пирогена (септицемия, бруцеллез) и др.

Температура кожи. Может быть повышенной и пониженной, в зависимости от температуры тела. Для ее определения проводят термометрию. При ряде заболеваний отмечается местное повышение температуры в области воспалительных процессов в отдельных органах, поражениях центральной и периферической нервной системы.

Дермографизм. Определение дермографизма проводится путем проведения сверху вниз кончиком указательного пальца или молоточком линии по коже груди и живота. На месте ее проведения появляются белая или красная полоса. Различают белый дермографизм, красный дермографизм, смешанный и валикообразный, по времени его возникновения или исчезновения,

70