5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика детских болезней 1

мозге. При этом происходит сокращение привратника и расслабление дна желудка, расширение и укорочение пищевода, сильное сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса, голосовая щель закрывается, мягкое небо поднимается.

Рвоте обычно предшествует тошнота – неприятное ощущение, сопровождающееся вегетативно-сосудистыми реакциями: побледнением, слабостью, головокружением, потливостью, саливацией. У маленьких детей тошнота проявляется беспокойством, высовыванием языка, чередующимися покраснениями и побледнениями кожи лица.

Рвота чаще возникает у детей раннего возраста, что объясняется незрелостью рвотного центра, мышечного аппарата глотки, пищевода, желудка.

Срыгивания – это пассивный заброс небольшого количества желудочного содержимого в ротовую полость. Они возникают без напряжения брюшного пресса, осуществляются вследствие пассивного заброса желудочного содержимого в глотку, ротовую полость.

Самочувствие ребенка при этом не нарушается, нет вегетативных проявлений. Ребенок как бы сливает молоко сразу или через некоторый промежуток после кормления. Иногда у детей первых лет жизни наблюдается хроническая форма срыгивания – руминация (жвачка) – извергнутая в полость рта пища пережевывается и повторно заглатывается. Этот вид срыгиваний часто наблюдается у детей с патологией центральной нервной системы.

Интенсивность срыгиваний оценивают по пятибалльной шкале. При этом под синдромом упорных срыгиваний понимают срыгивания с оценкой 4 и 5 баллов.

151

По Э. Керпель-Фришусу (1975) в зависимости от причины рвоту разделяют на 2 группы:

Первая группа – первичная рвота, причиной которой является патология желудочно-кишечного тракта. Она может носить функциональный и органический характер. Причинами рвоты функционального характера могут быть нарушения режима кормления (беспорядочное и неправильное кормление, перекорм, неадекватный подбор смеси, быстрое сосание, неправильное положение бутылочки при кормлении), тугое пеленание, быстрая перемена положения тела ребенка, особенно после кормления, аэрофагия, метеоризм, запоры, пилороспазм, гастроэзофагеальный рефлюкс, перинатальное поражение центральной нервной системы.

Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта (атрезия и стеноз пищевода, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, диафрагмальная грыжа, пилоростеноз, незавершенный поворот кишечника и др.) являются причинами органической рвоты.

Вторая группа – вторичная рвота. Такой вид рвоты возникает на фоне какого-то заболевания и является одним из его симптомов. Это инфекционные заболевания (сепсис, острые кишечные инфекции, острые респираторные инфекции); острые хирургические заболевания; заболевания головного мозга (новообразования, черепно-мозговая травма); обменные заболевания (галактоземия, фенилкетонурия, адрено-генитальный синдром, муковисцидоз, болезнь «кленового сиропа», кетоацидоз и др.).

По патогенетическому механизму рвоту разделяют на центральную и периферическую (рефлекторную, механическую, смешанную).

Периферическая рвота связана с раздражением рецепторов внутренних органов, от которых раздражение по нервным волокнам передается к центру в головной мозг.

Рефлекторная рвота возникает при инфекциях дыхательных путей, приступе кашля (коклюше), воспалении среднего уха, мастоидитах, антритах, вестибулопатии, заболеваниях мочевыводящей системы.

Рефлекторная (висцеральная) рвота связана с раздражением периферических нервных рецепторов пищеварительной трубки и брюшной полости. Выделяют пищеводную, желудочную и кишечную рвоту.

Пищеводная рвота наблюдается при врожденных и

152

приобретенных заболеваниях пищевода (атрезия пищевода, врожденные и приобретенные стенозы пищевода, ахалазия кардии). Рвота возникает сразу после еды, рвотные массы без кислого запаха, необильные, состоят из непереваренной пищи.

Желудочная рвота возникает на фоне заболевания желудка. Ей предшествует тошнота, чувство переполнения в желудке. Она возникает после приема пищи. Эта рвота приносит облегчение. Рвотные массы имеют кислый запах, содержат остатки переваренной пищи, слизь, кровь, желчь.

Кишечная рвота наблюдается при непроходимости кишечника (инвагинация, заворот, опухоли). Она многократная, упорная, с каловым запахом, сопровождается задержкой стула и газов. Ей предшествуют схваткообразные боли в животе.

Механическая рвота связана с нарушением проходимости кишечной трубки. Этот вид рвоты возникает, как правило, при хирургических заболеваниях: врожденный стеноз пищевода, ахалазия, кардиоспазм, пилоростеноз, опухоли ЖКТ, кольцевидная поджелудочная железа и др.

Центральная рвота (мозговая, нервная) связана непосредственно с раздражением рвотного центра. Возникает при травмах, опухолях головного мозга, инфекционных заболеваниях.

Мозговая рвота развивается вне связи с едой, возникает внезапно. Ей не предшествует тошнота. Эта рвота не приносит облегчения больному, выраженность ее коррелирует с неврологической симптоматикой. Рвотные массы скудные. В клинической картине преобладают головные боли, нарушения зрения, сознания, монотонный слабый неэмоциональный крик, выбухание родничка и расхождение швов черепа, двигательные нарушения, судорожный синдром, мышечная гиперили гипотония. По мере стихания неврологических проявлений уменьшается интенсивность рвоты.

Смешанная рвота возникает при отравлениях, когда сочетаются несколько патогенетических механизмов рвоты.

Рвота характеризуется следующими критериями:

1.Частота:

–частая – превышает число кормлений,

–редкая – равное или меньше числа кормлений.

2.Фон – состояния, при которых она возникла (головная боль, боли в животе, травма, потеря сознания, повышение температуры и

153

т.д.).

3.Сопутствует тошнота или нет.

4.По времени наступления:

–перед,

–во время или после приема пищи.

5.Объем рвотных масс:

–не обильная (V < V принятой накануне пищи),

–обильная.

6.Содержимое рвотных масс:

–пища переваренная или непереваренная,

–наличие желчи, слизи, крови,

–примесь кала,

–запах (ацетона, кислый, каловый, тухлый),

–пенистый вид,

7.Приносит или не приносит облегчение.

8.Сопутствующие симптомы:

–запах ацетона

–вздутие живота

–менингеальные симптомы

–следы травмы

9.Возраст ребенка.

При остром гастрите рвота многократная, возникает после еды. При хронических гастритах рвота появляется натощак, в рвотных массах много слизи, она имеет кислый запах. При язвенной болезни рвота появляется на фоне сильных болей в животе и, как правило, облегчает их. Для заболеваний поджелудочной железы и желчевыводящих путей характерна рвота, не приносящая облегчения. Упорная, навязчивая, частая рвота небольшим количеством желудочного сока или съеденной пищи бывает при пилороспазме. Для пилоростеноза характерна рвота «фонтаном», рвотные массы обильные, соответствуют или превышают объем съеденной пищи, имеют гнилостный запах. Рвота с примесью желчи характерна для заболеваний желчевыводящих путей, возникает при нарушении функции нижнепищеводного и пилорического сфинктера желудка. Пенистый вид рвотных масс появляется при синдроме мальабсорбции, отравлении моющими веществами.

У детей старше 1 года рвота носит вторичный характер (кишечные и респираторные инфекции, объемные процессы и травмы головного мозга, острые и хронические заболевания ЖКТ).

Изжога – ощущение жжения или боли за грудиной и в

154

эпигастрии, распространяется вверх по пищеводу, вплоть до зева. Она является следствием прямого контакта слизистой оболочки пищевода с желудочным содержимым, чему способствует недостаточность кардиального отдела пищевода органической или функциональной природы. Изжога является постоянным симптомом рефлюксной болезни пищевода, эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Может возникать при метеоризме, асците, нарушении эвакуации из желудка, приеме некоторых лекарственных препаратов (эуфиллин, но-шпа, бета-2-адреноблокаторы).

Отрыжка – выход газа из желудка в ротовую полость, возникающий вследствие повышения интрагастрального давления, расслабления кардии и антиперистальтических сокращений желудка и пищевода. В некоторых случаях отрыжка физиологична и направлена на снижение внутрижелудочного давления после обильной, жирной еды, употребления газированных напитков. У детей первого года жизни при кормлении грудью или через соску часто наблюдается избыточное заглатывание воздуха (аэрофагия). Упорная отрыжка является симптомом поражения пищевода и желудка. Она также может возникнуть при синдроме мальабсорбции, дисбактериозе кишечника, и связана с повышением внутрибрюшного и внутрижелудочного давления и, как следствие последнего, несостоятельностью нижнепищеводного сфинктера.

Отрыжка бывает воздухом (пустая) или может содержать примесь пищи (отрыжка пищей). При нарушении эвакуации из желудка (стеноз привратника, гипоацидный гастрит) – отрыжка с тухлым запахом, кислая отрыжка характерна для желудочной гиперсекреции (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки); привкус горечи во рту свидетельствует о ретроградном поступлении желчи из 12-перстной кишки вследствие дуоденогастрального и эзофаголингвального рефлюксов при сочетании с заболеваниями желчевыводящих путей. Гнилостный запах отрыжки объясняется разложением остатков пищи при стенозе кардии, обструкции пищевода, желудка и 12-перстной кишки.

Отрыжка, возникающая при наклоне туловища, является патогномоничным признаком недостаточности кардиального отдела желудка.

Аппетит – это ощущение необходимости приема пищи вообще или пищи определенного вида. Он определяется рядом факторов: острыми и хроническими заболеваниями, заболеваниями органов пищеварения, состоянием психики, характера питания, набора

155

пищевых продуктов, организации питания, способом и качеством кулинарной обработки, временем года. В педиатрической практике чаще наблюдается снижение аппетита, которое может быть полным, вплоть до его отсутствия (анорексия) и частичным или избирательным (отказ от какой-либо определенной пищи).

Враннем возрасте снижение аппетита может развиться в результате погрешностей при вскармливании (частые, беспорядочные кормления, одностороннее вскармливание, насильственное кормление, вследствие чего формируется отрицательный рефлекс на пищу), нерационально составленного режима кормлений.

Вдошкольном и раннем школьном возрасте отсутствие аппетита встречается при гельминтозах, хронических заболеваниях ЖКТ, неправильном воспитании, синдроме «недостаточного внимания».

Впубертатном или препубертатном периоде может развиться нервная анорексия. Она возникает у детей 12-15 лет, чаще у девочек, склонных к полноте, интеллектуально развитых, претендующих на лидерство в коллективе. Они начинают ограничивать себя в еде, отказываются от пищи, вызывают рвоту после еды с формированием кахексии в последующем.

Частичное снижение аппетита к отдельным продуктам может наблюдаться в связи с их непереносимостью. К молочным продуктам, фруктам и сладостям – при дисахаридазной недостаточности, при болезнях печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы – отвращение к жирной пище. Боязнь следующих за приемом пищи болей в животе снижает аппетит при гастродуодените, язвенной болезни.

Повышение аппетита встречается реже. Физиологическое повышение аппетита наблюдается в период полового созревания, после перенесенных заболеваний, у недоношенных детей в период интенсивной прибавки в массе тела. Патологическое усиление аппетита наблюдается при заболеваниях центральной нервной системы (опухоли), длительном приеме стероидных гормонов, синдроме мальабсорбции, хроническом панкреатите, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, поражении ленточными глистами.

Волчий аппетит (булимия) возникает у больных эндокринными заболеваниями (сахарный диабет, тиреотоксикоз), инсулиноме (опухоль островкового аппарата поджелудочной железы), может быть как эпизоды при нервной анорексии.

156

Извращение аппетита выражается в пристрастии к несъедобным веществам (уголь, мел, земля) и может свидетельствовать о заболеваниях, связанных со снижением уровня железа и кальция в крови.

Боли в области живота – это ощущение болезненности или дискомфорта в брюшной полости.

Общие причины болей в животе: натяжение корня брыжейки, которая очень восприимчива к болевому раздражению, растяжение стенки кишечника, расширение его просвета, гиперперистальтика, воспалительные и деструктивные изменения тканей органов брюшной полости и брюшины, гипоксия органов (например, при ущемленной грыже, инвагинации), растяжение капсулы органа (увеличение печени, селезенки, поджелудочной железы).

Характер боли при поражении органов ЖКТ объясняется их сенсорной иннервацией. Соматическая боль ощущается как острая, жгучая, колющая. Исходным ее пунктом является брюшина. Изменение положения тела, сгибание, ходьба, бег увеличивают ее интенсивность (кинжальная боль при прободной язве желудка, 12перстной кишки). Диафрагмальная боль исходит из диафрагмы печени, желудка, селезенки. Болевые импульсы проходят по диафрагмальному нерву, в связи с чем отмечается иррадиация боли в область плеча, дыхательные движения и кашель усиливают ее. Висцеральная (вегетативная) боль исходит из органов, чувствительная иннервация которых осуществляется через симпатическую и парасимпатическую систему, ощущается в глубине брюшной полости. Она тупая, диффузная, мучительная, часто сопровождается вегетативными реакциями (бледностью кожных покровов, потливостью, рвотой, тошнотой, сердцебиением, общим беспокойством).

Отраженная боль – проявление рефлекторного механизма проведения висцеральной боли по чувствительным волокнам цереброспинальных нервов. При этом возникает гиперчувствительность и повышение болевой восприимчивости в определенных участках кожи (называются зоны Захарьина-Геда).

По механизму выделяют спастическую, дистензионную и спаечную боль.

Спастическая боль возникает вследствие повышения тонуса гладкой мускулатуры, например, при спазме сфинктеров ЖКТ. Эта боль, как правило, интенсивная, приступообразная и сопутствует

157

острым энтероколитам, перфорации язв кишечной стенки, после принятия грубой, раздражающей, холодной пищи. Часто протекает по типу колик.

Дистензионная боль обусловлена растяжением кишечника газами и каловыми массами, и сопровождается вздутием живота. Встречается при синдроме мальабсорбции, синдроме раздраженного кишечника, кишечной непроходимости, опухолях.

Спаечная боль появляется при ускоренной перистальтике кишечника. Она усиливается при резких движениях и сотрясении тела, наблюдается при спаечной болезни.

Выяснение болевого синдрома следует проводить по определенной схеме: локализация, тип болей (характер, связь с приемом пищи, периодичность возникновения), факторы, усиливающие или ослабляющие боль, иррадиация. Боли в животе дети разного возраста оценивают неоднозначно. Так, дети до 3 лет вообще не локализуют боль и почти всегда переживают ее в виде тяжелой общей реакции и представляют любые болевые ощущения в животе, указывая ее локализацию в области пупка. У части детей боли могут проявляться чувством быстрого насыщения и переполнения желудка. У маленьких детей эквивалентом болей являются беспокойство, крик, отказ от груди. В этих случаях необходимо обратить внимание на определенные симптомы.

Феномены боли

1.Мимика – серьезное выражение лица, бедная мимика, застывший, не фиксирующийся взгляд, при этом иногда сдвинутые брови, складки над переносицей, закушенный или перекошенный рот. При острой боли у детей первого года жизни – сморщенное лицо, сомкнутые веки, широко открытый рот, крик.

2.Пантомимика – разбрасывание, дрыганье или необычно неподвижное положение, иногда правильное положение, попытки преодолеть боль надавливанием на больное место, закусыванием пальца или губ, скрежетом зубами.

3.Вегетативные симптомы – бледность или покраснение лица, холодный пот, блестящие, полные слез глаза или струящиеся слезы, дрожание, «гусиная кожа», холодные пальцы рук и ног, рвота, учащение пульса, изменение ритма дыхания.

4.Акустические данные – упорный крик, стоны, вскрикивания, скрежет зубами, стенания, подавленный кашель, всхлипывания, плач,

угрудных детей – крик и плач.

158

5. Основные формы поведения при длительной боли – ограниченный круг интересов, ослабление способности сосредоточиться, скудность побуждений, дурное настроение, негативизм, повышенная раздражительность, агрессивность, отсутствие аппетита, ипохондрия, мечтательность, пугливость, бессонница, бросающаяся в глаза серьезность, плаксивость.

Локализация болей

В правом подреберье – свойственна как для внебрюшной патологии (правосторонняя нижнедолевая пневмония, плевропневмония, диафрагмальный плеврит), так и для заболеваний брюшной полости (острый и хронический гепатит, абсцесс печени, дискинезия желчевыводящих путей, паразитозы печени, пиелонефрит, язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит).

В эпигастральной области – характерна для заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта (гастрит, гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит, болезни печени и желчевыводящих путей с преимущественным увеличением левой доли печени, диафрагмальная грыжа, панкреатит), пиелонефрит, миокардиты, диафрагмальный плеврит.

В левом подреберье – свидетельствует о поражении поджелудочной железы, селезенки, селезеночного края поперечноободочной кишки, органов мочевыделительной системы (левосторонний пиелонефрит, почечнокаменная болезнь).

В околопупочной области – требует исключения глистной или паразитарной инвазии, мезентериального лимфаденита, болезни Крона, неспецифического язвенного колита, эпилепсии абдоминальной формы. Часто на эту локализацию болей жалуются дети при стрессах, нервных переживаниях, имеющие неустойчивый характер.

Причиной болей в правой подвздошной области являются поражение дистального отдела тонкой или толстой кишки (инвагинация, дивертикул Меккеля, острый аппендицит, перитифлит, паховый лимфаденит), цистит, аднексит и сальпингоофорит у девочек, предменструальная боль, кокситы различной этиологии.

В левой подвздошной области боли возникают в результате поражения левого бокового и дистального отдела толстой кишки (колиты, запоры), при заболеваниях мочевыделительной системы, заболеваниях половых органов.

Разлитые боли в животе могут свидетельствовать о перитоните,

159

кишечной непроходимости, абдоминальной форме геморрагического васкулита, разрыве паренхиматозных органов.

Иррадиация – при поражении печени и желчевыводящих путей боли иррадиируют в правое плечо, лопатку. При панкреатитах – в левое плечо, лопатку, носят опоясывающий характер. При заболеваниях дистального отдела пищевода иррадиация болей отмечается в область сердца, спину, поясницу. Болезни сигмовидной и прямой кишки вызывают иррадиацию болевых ощущений в область копчика, крестца, анус.

Характер болей

Постоянная боль беспокоит практически каждый день с самого начала заболевания (спаечная болезнь, пенетрирующая язва). Имеется связь с изменением положения, физической нагрузкой.

Приступообразная боль продолжается в течение короткого периода времени, затем прекращается. Приступы болей могут быть частыми (больше 1 раза в неделю) или единичными, возникают при гипертонусе гладкой мускулатуры (спазм привратника, сфинктера Одди).

Эпизодическая боль продолжается короткий отрезок времени

ивпоследствии больной не испытывает боли в течение нескольких недель или месяцев.

Кинжальная боль – острая, проникающая боль, которая возникает при вовлечении в патологический процесс серозных оболочек (прободная и пенетрирующая язва, перитонит).

Тупая давящая боль свидетельствует об увеличении органа и возникает при гепатомегалии, опухолях, кистах, метеоризме.

Связь с приемом пищи:

Тощаковые (голодные) – болевые ощущения возникают до приема пищи, при возникновении чувства голода (гастродуоденит, язвенная болезнь 12-перстной кишки).

Ранние – боль появляется во время или сразу после приема пищи. Чувство «быстрого насыщения» или «переполнения желудка» являются эквивалентами ранних болей (эзофагит, гастрит).

Поздние – боль возникает регулярно через 1-2 часа после приема пищи (гастродуоденит, язвенная болезнь 12-перстной кишки).

Для больных с антральным гастритом, гастродуоденитом, язвенной болезнью 12-перстной кишки характерен определенный

160