5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика детских болезней 1

Техника и правила регистрации ЭКГ:

1.Перед регистрацией ЭКГ ребенку должно быть измерено артериальное давление.

2.Кабинет должен быть теплым (t - 20-22о), чтобы мышечная дрожь не исказила данные ЭКГ.

3.Исследование проводят после 15-минутного отдыха, натощак или не раньше, чем через 2 часа после приема пищи.

4.ЭКГ – исследование должно проводиться перед физио- и другими процедурами (водными).

5.Перед регистрацией ЭКГ необходимо уточнить, не получает ли ребенок сердечные гликозиды, антиаритмические препараты.

6.Перед регистрацией ЭКГ важно проверить правильность наложения электродов.

7.Перед началом записи ЭКГ и после записи регистрируется контрольный миливольт, определяющий степень чувствительности аппарата. При подаче напряжения на входе = 1 mV, амплитуда отклонения писчика составляет 10 мм.

8.Необходимо регистрировать не менее 5-6 сердечных циклов (во II отведении их желательно удвоить), а при наличии аритмии – значительно больше.

9.При наличии дыхательной аритмии записывается ЭКГ на

вдохе.

10.Скорость записи ЭКГ - 50 мм/ сек. 1 мм = 0,02 сек.

11.Электроды у детей младше 8 лет применяют меньших размеров, чем у врослых. Грудные электроды имеют круглую форму, для детей до 1 года диаметром 10 мм; от года до трех - 20 мм; от 3 до 8 лет - 25 мм; у детей старше 8 лет применяются такие же электроды, как и у взрослых.

Ошибки (дефекты) при записи ЭКГ

1.Неправильное наложение электродов. (Если перепутаны провода в I стандартном отведении, т.е. желтый провод присоединен

кправой руке, а красный – к левой, то морфология кривой этого отведения напоминает запись в отведении аVR, а во II записывается

III отведение, а в III - II).

2.Если усиление не соответствует стандартному (снижено, т.е. 1 мВ не равен 10 мм), то записывается низковольтная кривая. Поэтому контрольный милливольт необходимо регистрировать не только в начале записи ЭКГ, но и в середине и в конце ее.

121

3.Неравномерность работы лентопротяжного механизма может привести к ошибочному представлению о наличии аритмии.

4.Деформация зубцов и изоэлектрической линии ЭКГ может иметь место при непроизвольных движениях и сокращениях скелетных мышц (дрожание, судороги и др.), а также с влиянием «наводных» переменных токов.

ЗУБЦЫ И ИНТЕРВАЛЫ НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ У ДЕТЕЙ

На нормальной ЭКГ различают 6 зубцов: Р, Q, R, S, Т, U и интервалы P-Q, QRS, S-T, QRST, T-P, R-R. Оценивать интервалы необходимо во II стандартном отведении, а анализ зубцов во всех 12ти отведениях.

Зубец Р – характеризует охват возбуждением мускулатуры предсердий. Возбуждение правого предсердия происходит раньше левого на 0,02-0,03 сек.

Зубец Р у здорового ребенка положительный в I, II, аVF, и V2V6 и его направление совпадает с направлением вектора зубца R.

В III отведении зубец Р у детей может быть отрицательным при горизонтальной электрической позиции, а также двухфазным и сглаженным. Отрицательным зубец Р может быть в аVL и аVF при вертикальной электрической позиции. В грудных отведениях зубец Р положительный, низкий.

Высота зубца Р:

у новорожденных - 1/3 зубца R

до 2 лет - 1/6 зубца R

дошкольный и школьный возраст – 1/8, 1/10 зубца R.

Под воздействием симпатических влияний зубец Р увеличивается, под воздействием ваготонических – уменьшается. При патологии зубец Р может быть снижен, увеличен, зазубрен, расщеплен, уширен.

В отведениях аVR зубец Р всегда отрицательный, кроме случаев декстракардии. Его продолжительность увеличивается с возрастом, но не превышает 0,1 сек, амплитуда (обычно max во II отведении) до

3 мм.

Зубец Q – это первый зубец желудочкового комплекса. Отражает процесс возбуждения межжелудочковой перегородки и частично верхушки правого желудочка.

Зубец всегда отрицательный, не более 0,03 сек. Самый «непостоянный» из всех зубцов ЭКГ и может не регистрироваться во всех трех стандартных отведениях. У детей самый глубокий зубец Q в

122

III стандартном отведении. Глубина зубца Q в норме не превышает 1/4 зубца R, однако у детей, особенно грудного возраста, может наблюдаться глубокий зубец Q и при отсутствии патологии.

Зубец R – наибольший зубец, всегда направлен вверх, кроме врожденной декстракардии, вариабельный по величине 5-25 мм.

Он отражает биопотенциалы левого и правого желудочков и верхушки сердца. Если сумма амплитуды зубца R меньше 15 мм в I, II, III отведениях - это низковольтная ЭКГ (но надо смотреть, чтобы и в грудных отведениях зубец R был меньше 5 мм). Она наблюдается при ожирении, миокардитах, перикардитах, нефритах. У здоровых детей может быть расщепление, зазубренность зубца R в одном или двух отведениях.

Уздоровых детей может наблюдаться расщепление зубцов R в III, VI, V2 – это неполная блокада правой ножки пучка Гиса (не сопровождается уширением QRS).

Расщепление, зазубрины высоких зубцов R (особенно у

верхушки (V4) свидетельствуют о нарушении внутрижелудочковой проводимости.

Уздоровых детей раннего возраста в норме отмечается разная величина зубца R в одном отведении (электрическая альтернация).

Зубец S - отрицательный, «непостоянный», ширина - 0,03 - 0,04

сек.

Он отражает более поздний охват возбуждением отдаленных базальных участков миокарда. У детей, особенно раннего возраста, часто встречается глубокий зубец S в I отведении. В III отведении глубокий зубец S в сочетании с отрицательным зубцом Т указывает на горизонтальное положение электрической оси сенрдца.

Зубец Т - отражает процесс быстрой реполяризации миокарда желудочков.

Уздоровых детей он всегда положительный в I, II, аVF отведениях. В III, аVL отведениях зубец Т может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным, а в аVR - всегда отрицательный. В грудных отведениях в связи с особенностью положения сердца у детей зубец Т может иметь следующую форму:

у новорожденных и детей до 2 лет – V5-V6 положительный, V1-V4 – отрицательный.

у детей дошкольного возраста - V4-V6 – положительный, V1-V3 - отрицательный.

у детей младшего школьного возраста – V3-V6 –

123

положительный, V1-V2 – отрицательный.

у детей старшего школьного возраста – V2-V6 –

положительный, V1 – отрицательный.

Продолжительность зубца Т – 0,12 - 0,18 сек. Амплитуда должна определяться в соотношении с зубцом R:

у новорожденных зубец Т меньше 1/4 зубца R.

до 2 лет - в среднем 1/3 – 1/4 зубца R.

дети дошкольного возраста – 1/4 зубца R.

дети школьного возраста – 1/3 – 1/4 зубца R.

Зубец U – регистрируется обычно в V2, V3, реже в V4, V5, V6, и в I, II, III через 0,04 сек. после зубца Т является «непостоянным».

Происхождение его окончательно не выяснено. Предполагают, что он отражает реполяризацию волокон Пуркинье.

Интервал Р-Q – соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков (а-V проводимость). Он измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q, а при отсутствии зубца Q - до начала зубца R.

Продолжительность интервала P-Q зависит от ЧСС и возраста ребенка.

Длительность интервала Р–Q у детей различного возраста:

у новорожденных – 0,08 – 0,12 сек

до 2 лет - 0,09 – 0,15 сек

дошкольники – 0,11 – 0,16 сек

старшие школьники - 0,12 (0,14) – 0,18 сек.

Интервал QRS – отражает время внутрижелудочковой проводимости, зависит от возраста (чем меньше ребенок, тем интервал QRS короче). Измеряется от начала зубца Q до конца зубца

S.

Длительность интервала QRS:

у новорожденных – 0,04 - 0,05 сек

до 2 лет –0,04 – 0,05 сек

у дошкольников – 0,05 – 0,06 сек

младший школьный возраст – 0,06 – 0,07 сек

старший школьный возраст – 0,07 – 0,08 сек (до 0,10сек).

Интервал R-R – продолжительность одного сердечного цикла.

60 R-R сек

Если интервал R-R в одном отведении отличается более чем на 0,1 сек – то это аритмия, если этот признак исчезает на вдохе – это

124

дыхательная аритмия. Этот признак присущ здоровым детям, особенно в возрасте 3-7 лет (чаще 13-14 лет).

Интервал S-T – определяется от конца S до начала Т и во времени занимает не более 0,15 сек. Он отражает период ранней реполяризации. Положение сегмента ST в норме совпадает с изоэлектрической линией. У детей возможно лишь незначительное смещение вверх на 1 мм или вниз на 0,5 мм от изолинии при сохраненной форме зубца Т.

В отведениях V1, V2, V3 – смещение интервала S-T в норме у детей допускается до 2 мм (1-2%). У здоровых детей имеет место подъем сегмента ST выпуклостью, направленной книзу (в отв. II, III, аVF, V2, V3) сочетающийся с высокоамплитудным зубцом Т – синдром ранней реполяризации желудочков.

Интервал Q-T – измеряется от начала зубца Q до конца зубца Т и составляет 0,25-0,37 сек. Отражает электрическую систолу сердца.

Фактическая величина интервала Q-T при сопоставлении с должной ее величиной, определяющейся по видоизменной формуле Базетта Q-Tд = 0,38 R-R, не должна более чем на 0,03 сек. превышать последнюю. Если фактическая величина интервала Q-T превышает должную более чем на 0,03 сек., то имеется нарушение функционального состояния миокарда, нарушение обменных процессов в сердечной мышце. На практике для вычисления должного интервала Q-T используют специально составленные таблицы.

В настояшее время определяют длительность корригированного интервала Q-T (QTс), рассчитываемого как отношение продолжительности Q-T (мс) к корню квадратному из предшествующего R-R интервала. Корригированный интервал Q-T (QTс) в норме у детей старшего возраста не должен превышать 440 мс.

Кроме длительности электрической систолы сердца, определяют систолический показатель, представляющий собой отношение длительности электрической систолы к продолжительности сердечного цикла в процентах.

Величина фактического систолического показателя находится по таблице Р.Я. Письменного. В норме отклонение систолического показателя у здоровых детей по сравнению с должной величиной не

125

превышает 5-7%.

Интервал Т-Р измеряется от конца зубца Т до начала зубца Р. Отражает электрическую диастолу сердца. Он находится на изоэлектрической линии, т.к. токи действия в этот момент отсутствуют. Продолжительность его определяется частотой сердечного ритма: чем реже ритм, тем интервал Т-Р длиннее.

Электрическая ось сердца (ЭОС)

Под ЭОС следует понимать средний (результирующий) вектор QRS за период одной систолы желудочков. У здоровых детей направление ЭОС практически совпадает с анатомической.

Варианты положения ЭОС можно определить визуально. Так, нормальное положение ЭОС в стандартных отведениях характеризуется соотношением зубцов R2>R1 и >R3, отклонение ЭОС влево – R1>R2 и >R3, отклонение ЭОС вправо – R3>R1 и >R2.

Положение ЭОС определяется углом . Угол - это угол между направлением ЭОС и горизонтальной линией.

Угол может определяться по треугольнику Эйнтховена или таблицам Р.Я. Письменного.

Для этого находят алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS (зубец R имеет знак плюс; S – знак минус) в I и III отведениях и по таблицам Р.Я. Письменного с учетом знака определяют значение

угла QRS в градусах со знаком плюс или минус.

Различают горизонтальное, вертикальное, нормальное положение ЭОС, отклонение ЭОС влево и вправо.

Нормальное положение ЭОС - угол в пределах (+30о до

+70о),

Горизонтальное - угол от +30о до 0о.

Отклонение влево - от 0 до -90о, от (-30о до -90о) - всегда при патологии.

Вертикальное положение ЭОС - угол от +70 до +90о.

Отклонение вправо - угол от +90о до 180о. Угол свыше +120о всегда является патологическим (кроме периода

новорожденности - угол в норме 135о-150о).

126

Анализ ЭКГ

При анализе ЭКГ придерживаются следующей последовательности:

1.Определяют источник ритма сердца. Критерии нормального синусового ритма: зубец Р предшествует комплексу QRS и всегда положительный во II стандартном отведении и отрицательный в отведении аVR. В I, III, aVL и аVF отведениях зубец P может быть различным в зависимости от направления ЭОС.

2.Определяют ЧСС (если длительность R-R варьирует >0,1с, указывают 2 значения ЧСС - минимальное и максимальное).

3.Определяют положение ЭОС.

4.Определяют длительность всех интервалов.

5.Оценивают зубцы на ЭКГ (форма, продолжительность, высота).

6.Дают электрокардиографическое заключение.

128

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Хоха Р.Н. ассистент, кандидат медицинских наук

Общие сведения об органогенезе

Среди различных систем организма закладка органов пищеварения происходит на очень ранней стадии эмбрионального развития. К 7-8 дню из эндодермы начинается организация первичной кишки. На 4 неделе на переднем конце ее возникает ротовое отверстие, на противоположном появляется анальное. К концу 1 месяца намечаются 3 части первичной кишки: передняя, средняя и задняя. Из передней кишки развиваются глотка, пищевод, желудок и 12-перстная кишка с зачатками поджелудочной железы и печени. Из средней кишки формируется часть 12-перстной, тощей и подвздошной кишок, из задней кишки развиваются все отделы толстого кишечника. На 3-м месяце внутриутробного развития плода осуществляется поворот кишечника – перемещение тонкого (справа налево позади верхней брыжеечной артерии) и толстого (слева направо от той же артерии).

В первые недели беременности происходит закладка эндокринного аппарата желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с последующей продукцией регуляторных пептидов (секретина, гастрина, мотилина и др.), закладываются периферические и центральные нервные механизмы регуляции ЖКТ. С 16-20 недели ЖКТ начинает функционировать.

До имплантации зародыша в стенку матки его питание осуществляется материалом желточного мешка (гистотрофный тип питания), с момента образования плаценты осуществляется гемотрофное (трансплацентарное) питание и с 4-5 месяцев внутриутробного развития, когда начинает функционировать ЖКТ, совместно с гемотрофным осуществляется амниотрофное питание. Амниотическая жидкость содержит все питательные вещества и ферменты. Другими источниками ферментов является ЖКТ самого плода, плацента, организм матери. Из-за высокой проницаемости кишечной трубки часть питательных веществ всасывается без предварительного гидролиза, что необходимо учитывать при организации питания беременной женщины с целью профилактики развития в последующем аллергических заболеваний у ребенка.

129

После рождения ребенок переходит на лактотрофный тип питания.

Полость рта у новорожденного относительно мала. Альвеолярные отростки челюстей и свод твердого неба выражены слабо, мягкое небо расположено более горизонтально. На твердом небе отсутствуют поперечные складки, на деснах имеются валикообразные утолщения, представляющие собой дупликатуру слизистой оболочки. Язык большой, на нем имеются все виды сосочков, число которых увеличивается в течение первого года жизни. Хорошо развиты жевательные мышцы, мышцы языка и губ. В толще щек новорожденного имеются плотные жировые подушечки, так называемые комочки Биша, состоящие преимущественно из твердых (насыщенных) жирных кислот (пальмитиновой и стеариновой). Они придают упругость щекам новорожденного, сохраняются длительное время даже при сильном истощении ребенка.

Нижняя челюсть расположена дистальнее, губы хоботообразные. На видимой части слизистой оболочки губ имеется поперечная складчатость в виде маленьких подушечек беловатого цвета, поперечно расположенных относительно к длиннику губы.

Слизистая оболочка полости рта новорожденного ребенка яркокрасная, нежная, в ней много кровеносных сосудов и отличается от таковой у взрослого некоторой сухостью.

На средней линии твердого неба видны желтоватые точки (узелки Бона), исчезающие в течение первых недель жизни. Эти образования представляют собой ретенционные кисты слюнных желез.

Слюнные железы у детей функционируют с рождения, но в первое время секреция слюны незначительна, что объясняется малыми размерами желез и несовершенством нервной регуляции. У новорожденного ребенка скорость секреции слюны составляет 0,6-6 мл/ч. С 3-6 месяцев жизни слюноотделение значительно усиливается и у детей школьного возраста в среднем составляет 12-18 мл/ч. У 7- летних детей количество вырабатываемой слюны практически такое же, как у взрослых – 0,5-2 л/сут. рН слюны у детей 7,32, у взрослых – 6,4. Плотность слюны 1001-1017. В раннем возрасте в слюне отмечается низкое содержание лизоцима, секреторного иммуноглобулина А, что обуславливает низкую ее бактерицидную способность и требует соблюдения правильного ухода за полостью рта. В слюне содержится фермент амилаза, который принимает участие в гидролизе углеводов. Активность амилазы слюны

130