5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика детских болезней 1

Присутствие условных патогенов кишечной микрофлоры в небольшом количестве у детей первых месяцев жизни необходимо для более активной стимуляции местного иммунитета и не должно расцениваться, как признак патологии, за исключением случаев избыточного роста, сопровождаемого появлением патологических симптомов. Элиминация этих микробов к концу 1-го года жизни отражает динамику становления местного иммунитета. К 2 годам происходит возрастное становление микробиоценоза: уменьшается количество и меняется видовой состав бифидобактерий (преобладают B. adolescentis и В. longum), увеличивается количество лактобацилл, бактероидов и других представителей анаэробной флоры.

141

Таблица 2 – Количественное содержание различных представителей микробиоценоза кишечника у здоровых взрослых людей и детей первого года жизни в 1 г фекалий (Щербаков П.Л. и соавт., 1998)

Примечание:

# – могут обнаруживаться у практически здоровых людей ## – обнаруживаются у незначительной части детей старше 3

месяцев жизни

Нормальный биоценоз ЖКТ. Состав микрофлоры различен на протяжении всего пищеварительного тракта и зависит от ряда факторов: величины рН, концентрации кислорода в различных его отделах, скорости прохождения химуса по кишечнику и т.д. По мере продвижения содержимого внутри кишечной трубки снижается парциальное давление кислорода и повышается значение рН среды, в связи с этим появляется «этажность» расселения различных видов бактерий по вертикали: выше всего располагаются аэробы, ниже – факультативные анаэробы и еще ниже - строгие анаэробы.

Ротовая полость. В первые месяцы жизни ребенка заселяется

142

только поверхность языка и слизистых оболочек, после прорезывания зубов - их поверхности и десневые карманы. Наиболее частыми представителями флоры полости рта являются стрептококки, вейонеллы, нейссерии. В слюне содержится до 108КОЕ/мл, а на поверхности зубной эмали1011 КОЕ/мл.

Пищевод не имеет своей резидентной флоры. Микробы попадают сюда из полости рта, верхних дыхательных путей, с пищей.

Желудок. Микробиоценоз его образован кислотоустойчивыми грамположительными аэробными и факультативноанаэробными бактериями: лактобациллами, стрептококками, стафиликокками, дрожжеподобными грибами, хеликобактериями. Микробное число в желудке не превышает 104КОЕ/мл. Эубиоз желудка определяется низкой величиной рН, являющейся основным рост-лимитирующим фактором. Ее превышение более 3,5-4,0 способствует увеличению микробной протеолитической активности и одновременному возрастанию обсемененности различными бактериями.

Тонкая кишка является транзитной зоной между верхними отделами пищеварительного тракта с низким содержанием бактерий и толстой кишкой с высоким их содержанием. Основными факторами, ограничивающими рост микроорганизмов в ее верхнем отделе, являются: быстрое прохождение кишечного содержимого, попадание кислого содержимого желудка, желчи, панкреатического сока, выделение в просвет кишечника в составе его секрета иммуноголобулинов, особенно секреторного IgA, лизоцима, лактоферрина, выход в просвет кишечника нейтрофилов, макрофагов и др. Состав флоры в 12-перстной кишке сходен с таковым в желудке. Микробное число здесь составляет 104-5КОЕ/мл. До дистального отдела тонкого кишечника в составе ее микрофлоры доминируют лактобациллы, микробное число достигает 105-7КОЕ/мл. Обитающие здесь микробы локализуются преимущественно пристеночно. В дистальном отделе подвздошной кишки общее количество бактерий возрастает до107-8КОЕ/мл, преобладает внутрипросветная флора, количество аэробов и анаэробов приблизительно одинаковое, состав микрофлоры этого отдела тонкой кишки сходен с таковым в толстой кишке и представлен энтеробактериями, энтерококками, лактобактериями, бактероидами, вейонеллами, бифидобактериями, клостридиями.

Толстая кишка представляет собой биотоп с высокой степенью обсемененности. Она содержит около 1011-12КОЕ/мл микробных тел. В микрофлоре толстой кишки преобладают анаэробные бактерии,

143

главным образом – бактероиды и бифидобактерии. На их долю приходится 90% всех микробов. Другие микроорганизмы представлены кишечными палочками, лактобациллами, энтерококками, стафилококками, клостридиями, протеем, грибами.

Микрофлора у детей принимает участие в пищеварении, участвует в формировании иммунобиологической реактивности организма, препятствует развитию патогенной флоры кишечника, влияет на скорость обновления энтероцитов, кишечно-печеночную циркуляцию желчных кислот, принимает активное участие в инактивации физиологически активных веществ и ферментов. Бифидобактерии подавляют рост энтеропатогенных кишечных палочек серотипов О111 О4, О55 О5, О86 В7, О26 В6, образуют тиамина в 7 раз, фолиевой кислоты в 4-5 раз, никотиновой кислоты в 2 раза больше, чем кишечные палочки. Микрофлора кишечника также способствует лучшему усвоению солей кальция, витамина Д, железа.

Поджелудочная железа. У новорожденного ребенка поджелудочная железа расположена глубоко в брюшной полости на уровне Х грудного позвонка, у детей старшего возраста на уровне I поясничного позвонка. Поджелудочная железа обильно снабжена сосудами; бедна соединительной тканью; соединительно-тканная капсула менее плотная и более податливая, вследствие чего орган не сдавливается при воспалительных процессах в нем; выводные протоки ее широкие, что способствует хорошему оттоку секрета и ликвидации застойных явлений, а это, в свою очередь, способствует благоприятному течению панкреатита в детском возрасте. Поверхность железы в раннем возрасте гладкая, к 10-12 годам она становится бугристой, появляются границы между дольками.

В период от 1 года до 8 лет масса железы относительно массы тела увеличена по сравнению с взрослыми. Наиболее интенсивное развитие поджелудочной железы идет в первые месяцы и годы жизни, особенно с 6 месяцев до 2 лет, в пубертатном периоде.

С 12 недели гестации в панкреатическом соке плода уже определяется трипсин, с 18 недели химотрипсин, амилаза – после рождения. Протеолитическая активность секрета железы уже в первые месяцы жизни ребенка достаточно высокая. У детей в возрасте до 12 лет она выше, чем у взрослых. На 8 неделе гестации2-клетки поджелудочной железы плода содержат глюкагон, с 12 недель в -клетках определяется инсулин.

144

Таблица 3 – Размеры поджелудочной железы у детей

(Мазурин А.В., 1984)

Значительное развитие соединительной ткани, обильная васкуляризация, незаконченная дифференцировка паренхимы органа, бурный рост в детском возрасте – периоде высокого обмена веществ и напряжения функции пищеварения – объясняют особую уязвимость поджелудочной железы у детей и значительную частоту поражения органа при различных патологических процессах. Обширные лимфатические связи поджелудочной железы с близлежащими органами обусловливают быструю лимфоидную генерализацию патологического процесса при ее заболеваниях.

Функции поджелудочной железы:

1.Внешнесекреторная – выделение панкреатического сока в 12перстную кишку, который вместе с желчью и кишечным соком продолжает процесс пищеварения, начатый слюной и желудочным соком.

2.Внутрисекреторная (эндокринная) – выделение гормонов (инсулин, глюкагон).

3.Экскреторная – выведение продуктов обмена (мочевина, мочевая кислота, креатинин, лекарственные вещества).

Печень. Печень у новорожденного ребенка является одним из самых крупных органов. Ее масса при рождении составляет 4% от массы тела у ребенка. Левая доля печени очень массивная, что объясняется ее большим кровоснабжением. В связи с короткой грудной клеткой, различным темпом увеличения массы печени и тела в различные возрастные периоды, ее край неодинаково выступает изпод края реберной дуги. У детей до 6 месяцев ее нижний край может выступать по среднеключичной линии на 2-3 см, в возрасте от 6 месяцев до 2 лет – на 1,5 см, до 5- 7 лет на 1-2 см в спокойном положении, с 7 лет в положении лежа нижний край печени не пальпируется. Паренхима печени мало дифференцирована, дольки ее нечетко отграничены, фиброзная капсула очень тонкая.

145

Желчный пузырь сначала имеет веретенообразную форму, затем становится грушевидным. Отделение желчи начинается у 3-месячного плода. В составе желчи детей преобладает таурохолевая кислота над гликохолевой. Таурохолевая кислота усиливает бактерицидные свойства желчи, поэтому у детей раннего возраста воспалительные процессы в желчевыводящих путях развиваются редко. Реакция пузырной желчи с возрастом меняется от слабокислой у детей до нейтральной у взрослых. Скорость опорожнения желчного пузыря у детей в сравнении с взрослыми выше, а концентрационная способность – ниже. Незрелость нервных структур желчевыводящих путей в детском возрасте предрасполагает к частому нарушению их моторики. Размеры и объем желчного пузыря весьма вариабельны у детей разного возраста. Они увеличиваются по мере роста ребенка.

Таблица 4 – Размеры и объем желчного пузыря у детей

(Мазурин А.В., 1984)

Функции печени:

1.Экскреторная и желчеобразующая.

2.Обменная.

3.Обезвреживающая.

4.Функция свертывания крови и кроветворная, депо крови.

146

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Хоха Р.Н. ассистент, кандидат медицинских наук

Полость рта

Запах изо рта. Он может присутствовать как при заболеваниях самой полости рта, так и указывать на другие заболевания.

Гнилостный запах бывает при распространенном кариесе, язвенном стоматите, инородном теле в носу, значительно обложенном языке, гнойной ангине, аденоидитах и синуситах, дисбактериозе кишечника.

Сладковатый запах появляется в начале дифтерии, затем он становится зловонным.

Запах свежих фруктов сопутствует ацетонемии, которая развивается при сахарном диабете, ацетонемической рвоте, отравлении ацетоном и другими органическими растворителями.

Запах свежей печени наблюдается при тяжелом гепатите, острой желтой атрофии печени.

Особые запахи – при отравлении алкоголем, бензином, кислотами.

Изменения слизистой оболочки полости рта. У детей грудного возраста часто встречается поражение слизистой оболочки ротовой полости дрожжеподобными грибами Candida albicans, называемое молочницей (кандидомикоз). Появляется она у ослабленных детей первых дней и месяцев жизни, при нарушении гигиены (возможна передача грибов от взрослых через пустышки и соски, белье и другие предметы ухода). Внешний вид этого грибкового поражения слизистых оболочек типичен – со стороны языка, губ, щек – многочисленные, величиной с булавочную головку белые налеты, которые возвышаются над уровнем слизистой оболочки и плотно к ней прилегают. Затем эти мелкие элементы сливаются, образуя белую пленку, возвышающуюся над поверхностью (напоминает свернувшееся молоко) и покрывают сначала отдельные участки слизистой оболочки, а затем и сплошь всю слизистую оболочку. Налет сначала легко снимается тампоном, но потом проникает глубже и тогда снимается с трудом. При насильственном отторжении обнаруживаются кровоточащие эрозированные поверхности. Катаральный стоматит характеризуется появлением яркой красноты с

147

нежными тонкостенными пузырьками по краю языка, на слизистой оболочке щек, десен. Через 1-2 дня пузырьки лопаются, оставляя эрозии. Афтозный стоматит вызывается вирусом простого герпеса (острый герпетический стоматит). Заболевание начинается с повышения температуры до 38-40оС, слюнотечения, увеличения подчелюстных и подбородочных лимфоузлов. Затем на слизистой полости рта появляются язвочки (афты) размером от булавочной головки до чечевицы, покрытые желтоватым экссудатом, окруженные красным ободком каждая. Из-за резкой болезненности ребенок отказывается от еды, нарушается его общее состояние. Яркая гиперемия слизистой оболочки рта встречается также при дефиците витамина В1.

Ограниченное пятнистое покраснение мягкого неба (энантема мягкого неба) наблюдается при кори, скарлатине, ангине, острых респираторных заболеваниях (ОРЗ).

Пигментные пятна на слизистой оболочке щек коричневого или темно-синего цвета появляются при болезни Аддисона, синдроме Пейтца-Егерса (полипоз кишечника), нейрофиброматозе Рикленгхаузена.

В продромальном периоде кори на внутренней поверхности щек можно увидеть налет в виде манной крупы, при паротитной инфекции отмечается покраснение устья выводного протока околоушной слюнной железы. При дерматомиозите слизистая оболочка полости рта приобретает лиловый оттенок.

Изъязвления слизистой оболочки ротовой полости в ряде случаев встречаются при лейкозах, у больных с нарушенным иммунитетом, агранулоцитозе, лечении цитостатиками, после ожогов, тяжелой ветряной оспе, синдроме Стивенса-Джонсона. При длительном механическом раздражении участка слизистой оболочки развиваются декубитальные эрозии или язвы. Они появляются у детей первых недель или месяцев жизни в результате травмы зубами или одним зубом, прорезавшимся до рождения или в первые недели после рождения. В период смены молочных зубов они возникают на щеке или губе, когда не рассосавшийся корень молочного зуба выталкивается постоянным зубом, перфорирует десну и она длительно травмируется. При коклюше на уздечке языка можно увидеть язвочку в результате повреждения слизистой во время кашля.

Узелковые образования в ротовой полости. Мукоцеле подъязычной слюнной железы (ранула) – прозрачная синеватая опухоль у основания языка, которая быстро спадается после

148

отсасывания содержащейся в ней жидкости; мукоцеле слюнной железы; остеомы, экзостозы челюстных костей; опухоли зачатков зубов, слюнных желез; гемангиомы; лимфангиомы.

Язык. Патологическое увеличение массы языка (макроглоссия) наблюдается при болезни Дауна, гипотиреозе, мышечной форме гликогеновой болезни, лимфангиоме, гемангиоме, кистах самого языка, гипотиреозе, акромегалии, отеке при аллергических реакциях, просто как аномалия развития.

Сочетание птоза языка (западение) с недоразвитием нижней челюсти и незаращением твердого неба характерно для синдрома Пьера-Робена.

Частое и длительное высовывание языка наблюдается у детей с болезнью Дауна, отставанием в умственном развитии, болезнью Нимана-Пика.

Дрожание языка отмечается при гипертиреозе, хорее (ревматическое поражение нервной системы). Подергивание мышечных волокон языка – при амиотрофии Верднига-Гоффмана, прогрессирующем бульбарном параличе. Деформация языка вследствие рубцовых изменений бывает у больных узелковым периартериитом.

Изменение поверхности языка: равномерно обложенный (длительное лихорадочное состояние, заболевания ЖКТ); сухость (обезвоживание, уремия).

Поверхность языка может быть изрезана глубокими трещинами и бороздами (болезнь Дауна; как особенность развития у здоровых детей). «Географический» язык (десквамативный глоссит) характерен для больных пищевой аллергией. Складчатый язык – аномалия развития (на поверхности языка появляются продольные и поперечные борозды). На боковой поверхности языка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни можно увидеть эрозированные участки слизистой.

Изменения цвета языка: скарлатина – малиновый язык, яркокрасный, блестящий с гиперплазированными и отекшими сосочками, напоминает по внешнему виду ягоду малину; пеллагра – язык шершавый, красный, с отпечатками зубов и уплотненными краями; анемия – лакированный ярко-красный; гиповитаминоз В2 – яркокрасный (фуксиновый) с атрофированными сосочками. Черный язык наблюдается при приеме препаратов железа, висмута, употреблении черники.

Бело-желтый оттенок налета на корне и теле языка в сочетании с

149

неприятным запахом изо рта свидетельствует о поражении желудка и кишечника, желтый оттенок свидетельствует о поражении клапанного аппарата ЖКТ, заболеваниях желчевыводящих путей. Бело-серый налет на языке появляется при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки.

«Волосатый» язык, обусловленный гиперплазией и удлинением нитевидных сосочков языка, может говорить о грибковом поражении языка в результате длительного приема антибиотиков.

Разрыхленность и кровоточивость десен встречается при гиповитаминозе С.

Аномалии уздечки: короткая уздечка, которая формируется вследствие большой протяженности прикрепления ее по нижней поверхности языка, ограничивает подвижность языка и затрудняет сосание.

Твердое небо – «волчья пасть», «заячья губа», готическое небо. В первые месяцы жизни вдоль небного шва иногда появляются овальные или продолговатые язвы, так называемые афты Беднара. Они возникают при усиленном протирании слизистой оболочки во

время туалета полости рта.

Зев. Герпетические высыпания (герпинфекция); пылающий (скарлатина); гиперемия задней стенки глотки (фарингит); гиперплазия глоточного лимфатического кольца, которая приводит к затрудненному глотанию, плохому аппетиту, храпу, беспокойному сну, ночным страхам, диспоноэ. Ангина (катаральный тонзиллит) – покраснение и отечность миндалин; фолликулярная и лакунарная ангина – миндалины ярко-красные, покрыты белым налетом. Тонзиллярный абсцесс (ретро-, пара-) – выпячивание заднебоковой стенки глотки, дифтерия миндалин.

Саливация. Усиленное слюноотделение бывает физиологическим у детей с 3 до 6 месяцев жизни. Патологическая гиперсаливация сопутствует стоматиту, ожогу слизистой оболочки рта, глистной инвазии (аскаридоз), хроническим заболеваниям поджелудочной железы. Сниженное слюноотделение наблюдается при лихорадочных состояниях, отравлении атропиноподобными веществами.

Синдром желудочной диспепсии включает боль, рвоту,

срыгивания, тошноту, изжогу, отрыжку, изменения аппетита.

Рвота – сложный нервно-рефлекторный акт, который координируется рвотным центром, расположенным в продолговатом

150