5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика детских болезней 1

диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола, за счет колебания стенок начальных отделов этих сосудов.

Звучность тонов меняется в зависимости от близости расположения фонендоскопа к клапанам – источникам звукообразования.

Общепринятые толчки и порядок аускультации:

область верхушечного толчка – выслушиваются звуковые явления при закрытии митрального клапана, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке;

2-го межреберья справа у края грудины – выслушивание звуковых явлений с клапана аорты, где она очень близко подходит к передней грудной стенке;

2-го межреберья слева от грудины - выслушивание звуковых явлений с полулунного клапана легочной артерии;

у основания мечевидного отростка грудины – выслушивание звуковых явлений с трехстворчатого клапана;

точка Боткина - Эрба (место прикрепления 3- 4-го ребер слева к грудине) – выслушивание звуковых явлений с митрального и аортального клапанов.

У детей дошкольного возраста лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца. При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I). У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастных групп I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковы. У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной артерии громче, чем II, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. К 12-18 месяцам сила I и II тонов у основания сердца сравнивается, а с 2- 3 лет начинает превалировать II тон. В точке Боткина сила I и II приблизительно одинакова. У 80 % детей могут выслушиваться функциональные («неорганические», «акцидентальные», «непатологические», «невинные», «физиологические», «вторичные», «непостоянные», «преходящие», «временные») шумы – дополнительные звуковые явления в области

111

сердца, не связанные с анатомическим повреждением сердца и крупных сосудов.

Происхождение функциональных шумов:

шумы формирования сердца возникают в связи с неравномерным ростом отделов сердца, несоответствием камер и отверстий сердца, створок клапанов и хорд, диаметра и толщины стенок сосудов, что ведет к дополнительной турбулентности крови и вибрации створок клапанов, изменению резонансных свойств работающего сердца;

шум малых аномалий, не ведущих к нарушению гемодинамики, - относительное сужение крупных сосудов - индивидуальные особенности архитектоники трабекулярной поверхности эндокарда, своеобразие структур и расположения папиллярных мышц и хорд, обусловливающих дополнительную турбулентность крови;

шумы мышечного происхождения: атонические, гипертонические нейровегетативные, миокардиодистрофические, после физической нагрузки;

шумы при изменении состава, скорости движения крови - анемические, тахемические, при эксикозе, при гиперволемии;

шумы при острых и хронических инфекциях и интоксикациях;

внесердечные шумы: компрессионные (при сдавлении крупных сосудов), сердечно-легочные, шум легочной артерии в районе ее бифуркации, при деформации грудной клетки.

Таблица 2. Дифференциально-диагностическая таблица функциональных и органических систолических шумов сердца у детей (Юрьев В.В., 1980)

112

Систолические шумы:

–пансистолические,

–ранние,

–средние,

–поздние.

Возникают при врожденных и приобретенных пороках сердца и сосудов, врожденных и приобретенных кардитах.

Диастолические шумы возникают при:

–недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии,

–стенозе левого и правого атриовентрикулярных отверстий,

–патологическом сбросе крови в диастолу (дефект аортолегочной перегородки, открытый аортальный проток, общий артериальный ствол при недостаточности клапана

трункуса и др.).

Протодиастолический шум характерен для недостаточности полулунных клапанов, мезодиастолический и пресистолические возникают при стенозе предсердно-желудочковых отверстий.

Интенсивность диастолических шумов коррелирует с тяжестью порока.

Методика исследования пульса. Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20-100%), рекомендуется считать его либо в начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей – во время сна. Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы. Пульс на а. radialis следует

113

ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Кисть ребенка захватывается правой рукой врача в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пальпация артерии проводится средним и указательным пальцами правой руки. На височной артерии пульс исследуется прижатием артерии к кости указательным и средним пальцами. При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедренной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка.

Ощупывание проводится средним и указательным пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерий из-под пупартовой связки и в подколенной ямке. Пальпацию сонных артерий осуществляют мягким надавливанием на внутренний край грудино- ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани. Пульс на а. dorsalis pedis определяется при горизонтальном положении ребенка. Второй, третий и четвертый пальцы врача помещаются на границе дистальной и средней трети стопы.

Свойства пульса

Характеризуются следующие свойства пульса:

–частота;

–ритм;

–напряжение;

–наполнение;

–форма;

–величина.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка.

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени. Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (р. durus), и ненапряженный, мягкий пульс (p. molis). Наполнение пульса определятеся количеством крови, образующим пульсовую волну.

114

Таблица 3 - Средние характеристики частоты пульса у детей

(Мазурин А.В., 1985)

Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают, и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (р. рlenus) – артерия имеет нормальное наполнение – и пустой (p. vacuus) – наполнение меньше обычного. Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По величине пульс делят на большой (р. magnus) и малый (р. parvus). Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (р. сеler), при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (р. tardus).

Измерение артериального давления. Артериальное давление

(АД) по методу Н.С. Короткова измеряется аппаратом Рива-Роччи или пружинным манометром. В первом случае необходимо, чтобы нулевое деление шкалы находилось на уровне исследуемой артерии или сердца ребенка. При измерении пружинным манометром это условие не обязательно. Для точности измерения АД размер манжеток должен соответствовать возрасту ребенка (ширина манжетки должна составлять половину окружности плеча исследуемого ребенка).

Измерение АД на руках. Рука ребенка должна быть в расслабленном состоянии и удобно лежать ладонью вверх. Манжетку накладывают на 2 см выше локтевого сгиба, чтобы было можно

115

свободно подвести под нее один палец. Перед наложением воздух из манжетки должен быть удален. Стетофонендоскоп прикладывают в локтевом сгибе на плечевую артерию без надавливания. Появление тонов сердца при выслушивании на плечевой артерии соответствует максимальному АД, а исчезновение их – минимальному АД (измеряется в мм рт. ст.). Артериальное давление детей первого года жизни рассчитывается по формуле: 76 + 2n (n – возраст в месяцах). Минимальное равно половине или 2/3 максимального давления (Попов А. М.).

У детей старше года:

АД = 100 + 2n (n - возраст в годах) (Попов А. М.); АД = 80 + 2n (Молчанов В. И.);

АД = 90 + 2n (Воловик А. Б.).

Измерение АД на ногах проводится при положении ребенка на животе. Манжетка накладывается на дистальный конец бедра, на 2 см выше подколенного сгиба так, чтобы под нее можно было свободно подвести один палец. Стетофонендоскоп прикладывают в подколенном сгибе на бедренную артерию. АД на ногах в норме на 10-20 мм рт. ст. выше, чем на руках.

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы используют следующие функциональные пробы.

Ортоклиностатическая проба: ребенок 5-10 мин находится в горизонтальном положении, у него определяют частоту сердечных сокращений и измеряют АД. Затем АД и частоту пульса определяют в положении ребенка стоя. У здорового ребенка пульс учащается на 10 ударов в 1 мин. Максимальное и минимальное давление колеблется в пределах 10 мм рт. ст. Проба с дозированной нагрузкой по Н. А. Шалкову. В состоянии покоя у ребенка определяется частота сердечных сокращений и измеряется АД. Рассчитывается минутный объем (МО) крови: МО равен пульсовому давлению (ПД), умноженному на частоту пульса в минуту (МО = ПД x Р). С учетом состояния ребенка назначается различная нагрузка: для практически здоровых детей - 10 глубоких приседаний в течение 20 с или 20 глубоких приседаний в течение 30 с, и вновь измеряется частота пульса и АД.

116

ЭКГ-МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ. НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ

Лашковская Т.А. доцент, кандидат медицинских наук

ЭКГ - метод графической регистрации электрических явлений, возникающих в сердце при его деятельности.

Проводящая система сердца

Основными элементами проводящей системы сердца являются: синусовый и атриовентрикулярный (АВ) узлы, пучок Гиса и волокна Пуркинье. Установлено, что синусовый и АВ-узлы содержат 2 вида клеток: пейсмекерные (Р-клетки), генерирующие импульсы возбуждения и проводниковые (Т-клетки), проводящие эти импульсы. Те и другие клетки анастомозируют друг с другом. В АВ-узле Р- клеток значительно меньше, чем в синусовом.

Рисунок 1 - Строение проводящей системы сердца

Синусовый узел расположен под эпикардом верхней части правого предсердия, между устьями верхней и нижней полой вен. Импульс возбуждения из синусового узла (номотопный центр автоматизма 1 порядка) распространяется на миокард правого предсердия через клетки Пуркинье, и на миокард левого предсердия

117

по ответвлениям от пучка Бахмана. К АВ-узлу возбуждение распространяется по трем межузловым путям: переднему (пучок Бахмана), среднему (пучок Венкебаха), заднему (пучок Тореля).

АВ-узел расположен в нижней части межпредсердной перегородки. От АВ-узла отходит пучок Гиса, который имеет длину 20 мм и расположен рядом с задней створкой клапана аорты.

Пучок Гиса делится на 2 ножки – правую и левую. Левая ножка делится на 2 ветви – переднюю и заднюю, т.о. имеет место трехпучковое строение внутрижелудочковой проводящей системы. Все три ветви пучка Гиса состоят из клеток Пуркинье. Клетки Пуркинье передают импульс возбуждения на сократительный миокард.

Синусовый узел - ведущий центр автоматизма. Нормальный автоматизм:

Синусового узел – водитель ритма I порядка – 60-120 импульсов в 1 мин.

АВ-соединение – автоматический центр 2 порядка – 40-60 импульсов в 1 мин.

Ножки пучка Гиса - автоматические центры 3 порядка – 15-40 (20-30) импульсов в 1 мин.

Автоматические центры 2 и 3 порядка начинают функционировать при угнетении активности синусового узла. Деятельность синусового узла в организме находится под нервным и гуморальным контролем. В синусовом узле содержатся многочисленные разветвления симпатического и блуждающего нерва.

Электрокардиограмма включает запись ЭКГ в 12 отведениях:

–стандартных,

–3 усиленных однополюсных от конечностей

–однополюсных грудных (прекардиальных).

Три стандартные отведения были предложены Эйнтховеном в 1895 году.

118

I стандартное отведение –

регистрирует разность потенциалов между правой (электрод с красной маркировкой – отрицательный электрод) и левой руками (электрод с желтой маркировкой, накладывается на левое предплечье, положительный электрод).

IIотведение – регистрируется разность потенциалов между правой рукой и левой ногой (электрод с зеленой маркировкой (положит.).

IIIотведение регистрирует разность потенциалов между левой рукой и левой ногой. Электрод с черной

маркировкой на правой голени соединяется с клеммой «заземление» на панели электрокардиографа

Активный электрод располагается на грудной клетке, а неактивный на конечностях (правое предплечье + левое предплечье + левая голень) – отриц.

Рисунок 2 – Стандартные отведения

119

Однополюсные отведения (по Гольдбергеру) от конечностей обозначаются: аVR, аVL, аVF. «а» – первая буква английского слова augmented (увеличенный); V – потенциал; R – right – правая рука; L – left - левая рука; F – foot – левая нога.

Отведение аVR – активный электрод (дифферентный) присоединяют к правой руке (положит.), а неактивный (индифферентный) – соединяет провода, предназначенные для левой руки и левой ноги (отриц.).

Отведение аVL – активный электрод накладывается на левую руку (положит.), а индифферентный объединяет провода, предназначенные для правой руки и левой ноги (отриц.).

Отведение аVF – положительный электрод располагается на левой ноге, а отрицательный объединяет провода, предназначенные для правой и левой руки

Точки размещения грудных электродов (по Вильсону)

Отведение V1 – (у детей после 2-х лет) - у правого края грудины в 4 межреберье.

Отведение V2 – у левого края грудины в 4 межреберье.

Отведение V3 – на середине линии, соединяющей точки V2 и V4 (левая парастернальная линия на уровне 5 ребра).

Отведение V4 – на левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Отведение V5 – на левой передне-подмышечной линии на уровне четвертого электрода в 5 межреберье.

Отведение V6 – на левой средней подмышечной линии в 5 межреберье.

У детей до 2-х лет электроды накладываются на 1 межреберье выше:

V1 - третье межреберье справа;

V2 - третье межреберье слева и т.д.

Отведения, отражающие электрическую активность определенных отделов сердца:

Правые отведения - II-III, аVR, V1-V2.

Левые отведения - I, II, AVL, V5-V6.

Промежуточные отведения – AVF, V3, V4 – дают информацию о процессе возбуждения в области сердечных перегородок

120