5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика детских болезней 1

Сильная боль в грудной клетке является характерным признаком переломов ребер, возможна при лейкозах и других поражениях кроветворной и костной ткани.

Внимательный осмотр больного с заболеванием дыхательной системы имеет важное диагностическое значение и должен производится планомерно, по определенной системе.

Общий осмотр позволяет выявить положение больного, его поведение, состояние кожи и видимых слизистых оболочек, наличие феномена «барабанных палочек» или «часовых стекол» и другие признаки болезни.

Характерным признаком некоторых заболеваний органов дыхания является определенное положение больного. Состояние ортопноэ (вынужденное сидячее положение) из-за резко выраженной одышки типично для больных во время приступа бронхиальной астмы, при синдроме Хаммена-Рича, бронхиолите и других заболеваниях, протекающих с обструкцией или обтурацией дыхательных путей. При плеврите некоторые больные лежат на боку, соответствующем стороне поражения плевры, что приводит к ослаблению боли и кашля из-за ограничения дыхательных движений. Вынужденное положение на боку (на стороне поражения) наблюдается при деструктивных процессах в легких (абсцессах, кавернах, выраженных бронхоэктазах), т.к. благодаря этому ограничивается выделение мокроты и уменьшается мучительный кашель. Для диафрагмального плеврита характерно положение больного лежа на животе; такая поза ограничивает экскурсии диафрагмы и ослабляет боль во время вдоха и выдоха.

При осмотре можно обнаружить бледность или цианотичность кожи и слизистых оболочек (общий цианоз или акроцианоз).

Нормальный розовый оттенок кожи и слизистых у здорового ребенка зависит главным образом от степени насыщения кислородом гемоглобина в артериальной и капиллярной крови. В нормальных условиях это насыщение достигает в артериях до 95 максимально

возможного. Насыщение крови кислородом менее 92 считается патологическим.

При заболеваниях легких – цианоз центрального происхождения, когда вследствие вентиляционных и диффузионных нарушений происходит недостаточное насыщение кислородом крови в легких. Чем больше дыхательная недостаточность и меньшее напряжение кислорода, тем выраженнее и распространеннее цианоз (от легкой синевы вокруг рта и доходит до генерализованного, часто в

101

сочетании с бледностью). Такой цианоз уменьшается при крике ребенка, и после применения кислорода.

Оценивая состояние дыхательной системы у больного, врач обращает внимание на звуковые явления:

сопящее дыхание (при ринитах, ринофарингитах);

храпящее дыхание (при фарингитах, заглоточном абсцессе, перитонзиллите, врожденном сифилисе, аденоидных разрастаниях в носовой части глотки);

свистящее, стридорозное дыхание (при стенозах гортани и

трахеи);

клокочущее дыхание (при отеке легких);

стонущее, «охающее» дыхание (при крупозной и других тяжелых формах пневмонии).

Отмечается характер кашля (об этом говорилось раньше), а также изменения голоса ребенка (афония, осиплость, охриплость). Нужно обратить внимание и на крик маленького ребенка: при массивных пневмониях, плеврите, истинном и ложном крупе крик слабый, иногда писклявый.

Изменения формы грудной клетки могут быть обусловлены как поражением дыхательной системы, так и иными патологическими процессами. Выделяют следующие патологические варианты строения грудной клетки:

эмфизематозную (широкую, «бочкообразную», находящуюся как бы в состоянии максимального вдоха);

паралитическую (при хронических бронхолегочных процессах), характеризующуюся уменьшением всех размеров, атрофий дыхательных мышц, резким наклоном ребер книзу, острым надчревным углом, отставанием лопаток;

воронкообразную и ладьевидную (при врожденном стридоре, тяжелых формах рахита);

асимметричную с признаками западания, уплощения или выпячивания одной ее половины (при одностороннем пневмофиброзе, выпотном плеврите, пневмотораксе и других заболеваниях).

С помощью пальпации можно установить резистентность и болезненность некоторых отделов грудной клетки, определить голосовое дрожание, осязательно оценить отечность и выбухание межреберных промежутков (при массивных выпотных плевритах), обнаружить крепитацию при подкожной эмфиземе, смещение ребер.

Голосовое дрожание отсутствует или ослаблено при накоплении в плевральной полости жидкости (экссудативном

102

плеврите, гидротораксе, гемотораксе) или воздуха (пневмотораксе), массивных ателектазах на почве обтурации бронхов, обширных пневмониях, протекающих с замедленным рассасыванием экссудата.

Усиление голосового дрожания отмечается в тех случаях, когда легочная ткань начинает проводить звук или создаются условия для усиления его по принципу резонанса. Это бывает при уплотнении легкого (выраженный пневмофиброз, крупозная пневмония в фазе окончания, компрессионный ателектаз, крупная каверна, абсцесс).

При перкуссии легких можно получить ценные диагностические признаки. При перкуссии мест грудной клетки, которые находятся над неизмененной легочной тканью, возникает ясный (легочной) звук.

Тупой или бедренный перкуторный звук появляется при массивной инфильтрации легочной ткани (крупозной пневмонии), обширных опухолях легкого, скоплении в плевральной полости жидкости (экссудативном плеврите, гидротораксе, гемотораксе), резком утолщении плевры за счет отложения фибрина.

Притупленный перкуторный звук отмечается при уменьшении воздушности легочной ткани за счет инфильтрации (пневмония) или спадении части легкого (ателектаз), при увеличении бифуркационных лимфатических узлов, пневмофиброзе, опухолях легкого, умеренном накоплении жидкости в плевральной полости.

Тимпанический звук появляется в тех случаях, когда в легком образуются полости или в плевральной полости скапливается воздух (абсцессы, каверны, пневмоторакс).

Коробочный оттенок перкуторного звука определяется во время приступа бронхиальной астмы, при эмфиземе легких и пневмотораксе.

Аускультация легких у детей требует от врача большой тщательности и внимательности. При выслушивании легких можно воспринимать три вида самопроизвольно возникающих звуков:

1дыхательные шумы;

2побочные шумы (хрипы);

3шум трения плевры.

Везикулярное дыхание – основной дыхательный шум, выслушиваемый у здоровых детей (180-355 Гц). Возникает вследствие колебания стенок альвеол и воздуха в них при вдохе. Громкое везикулярное дыхание характерно для детей раннего и дошкольного возраста: его называют пуэрильным (пуэр – мальчик). Пуэрильное дыхание объясняется узостью бронхов, малой длиной

103

трахеи, усиленной проводимостью стенок грудной клетки у детей. Пуэрильное дыхание выслушивается у детей с 6 месяцев до 5-7 лет. До 6 месяцев – несколько ослабленное везикулярное дыхание.

Жесткое дыхание – резкое усиление везикулярного дыхания, громкий дыхательный шум, выслушиваемый в фазе вдоха и выдоха. Возникает в результате сужения просвета бронхов, при уплотнении их стенок на почве инфильтрации или склероза. Отмечается при острых и хронических бронхитах, очаговой пневмонии, локальном или перибронхиальном пневмосклерозе. Жесткое дыхание сопровождается дополнительными изменениями тембра («шероховатым», дребезжащим шумом) из-за неравномерности просвета бронха по его длине.

Ослабленное дыхание наблюдается:

1.При общем ослаблении дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, парез дыхательных мышц).

2.При закрытии доступа воздуха в определенную часть доли или долю в результате закупорки (инородным телом) или сдавления бронха (опухолью и т.д.) – ателектаз.

3.При значительном бронхоспазме, синдроме обструкции, вызванном отеком и скоплением слизи в просвете бронхов.

4.При оттеснении чем-либо части легкого – при скоплении в плевре жидкости (экссудативном плеврите), воздуха (пневмоторакс); легкое при этом отходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются.

5.При утрате легочной тканью эластичности, ригидности (малой подвижности) альвеолярных стенок (эмфизема).

6.В начальной или заключительной стадии воспалительного процесса в легких, при нарушении только эластичности легочных альвеол без инфильтрации и уплотнения.

7.При сильном уплотнении плевры (при рассасывании экссудата) или наружных слоев грудной клетки (ожирение).

Бронхиальное дыхание – громкий шум высокого тембра, выслушиваемый на протяжении вдоха и всей фазы выдоха (колебания воздуха частотой 500-1000 Гц). У здоровых детей выслушивается над гортанью, трахеей, крупными бронхами, в межлопаточной области на уровне III - IV грудного позвонка.

104

Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается над участками легочной ткани, которые хорошо проводят шумы высокой частоты. Это бывает в двух случаях:

при уплотнении легочной ткани, когда сохраняется проходимость бронхов (крупозная или крупноочаговая пневмония, туберкулезная или другая массивная инфильтрация);

при наличии в легочной ткани полостей, связанных с крупным бронхом (крупные бронхоэктатические полости, каверны и т.д.).

Во втором случае дыхание усиливается за счет резонанса в крупных полостях, поэтому его называют также амфорическим дыханием.

Крепитация (crepitus – треск). Характерной особенностью этого патологического шума является множественное потрескивание в конце вдоха. Крепитация является доказательством наличия в альвеолах экссудата или транссудата. После кашля этот аускультативный феномен не исчезает, не изменяется его интенсивность. Крепитация типична для крупозной пневмонии в фазе образования и рассасывания экссудата. Выслушивается нередко при очаговых пневмониях, ателектазе, отеке легких, застое в них, в начальных стадиях туберкулезной инфильтрации легких, при инфаркте легкого, иногда при эмфиземе.

Влажные мелкопузырчатые хрипы могут быть звучными и незвучными. Выслушиваются на вдохе и меньше на выдохе. Обнаруживаются они при наличии в просвете мелких бронхов, бронхиол экссудата или транссудата. Звонкие прослушиваются при уплотнении легочной ткани, лежащей рядом с бронхом, что наблюдается при пневмониях. Они могут возникнуть также в полостях (каверны, бронхоэктазы). Незвучные влажные хрипы встречаются при бронхиолите, бронхитах, отеке легких, ателектазах.

Влажные средние и крупнопузырчатые хрипы

обнаруживаются при бронхитах, бронхопневмонии, бронхоэктазах, абсцессах, туберкулезных кавернах, отеке легких, застойных явлениях в малом круге кровообращения, при диффузном легочном фиброзе, очаговом пневмосклерозе.

Сухие хрипы гудящие и жужжащие связаны с нарушением

105

проходимости бронхов крупного и среднего калибра (набухание слизистой оболочки бронха, наличие в просвете вязкой слизи, которая в виде нитей перекидывается от одной стенки бронха к другой). Выслушиваются при острых и хронических бронхитах, бронхиальной астме, бронхопневмонии, отравлении ФОС.

Сухие свистящие хрипы возникают в результате нарушения проходимости мелких бронхов и бронхиол. Выслушиваются при: бронхиальной астме, бронхиолите, бронхите, бронхопневмонии.

Шум трения плевры выслушивается при патологических изменениях поверхности плевральных листков (их утолщения, неровность, шероховатость, сухость). Этот аускультативный признак характерен для начальной фазы плеврита, фиброза, туберкулеза и метастатического обсеменения плевры при злокачественных образованиях. Шум трения плевры часто сочетается с болевыми ощущениями, выслушивается в фазах вдоха и выдоха, носит поверхностный и чаще локальный характер, для него типичны изменчивость, прерывистость звука. Наиболее часто выслушивается в местах максимальной экскурсии легких: в нижнебоковых отделах грудной клетки по средней подмышечной линии. Усиливается при надавливании стетоскопом, сохраняется при имитации дыхания с закрытым ртом и носом.

106

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Парамонова Н.С. доцент, кандидат медицинских наук

Методы исследования сердечно-сосудистой системы:

–расспрос: жалобы, анамнез;

–общий осмотр ребенка;

–пальпация области сердца;

–перкуссия относительной и абсолютной сердечной тупости;

–аускультация сердца;

–оценка пульса;

–измерение артериального давления на руках и ногах, аускультация крупных сосудов;

–проведение функциональных проб и их оценка;

–оценка результатов инструментальных методов

исследования (ЭКГ и ФКГ). Общий осмотр включает оценку:

общего состояния ребенка, его положение (свободное, активное, вынужденное);

показателей физического развития, которые оцениваются по центильным таблицам;

кожных покровов и видимых слизистых, их цвета (бледность, цианоз, пастозность и др.).

Осмотр включает визуальную оценку области сердца и крупных сосудов. При осмотре области сердца определяются:

сердечный толчок – сотрясение грудной клетки в области сердца, обусловленное сокращениями всего сердца и главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка; определяется только при патологии и может быть видимым у здоровых детей (как исключение) со слабовыраженной подкожножировой клетчаткой;

верхушечный толчок – периодическое ритмическое выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы; виден ли он, и если виден, то, в каком межреберье, по какой или вблизи какой из основных опознавательных линий (среднеключичной, передней аксиллярной, парастернальной); пальпация области сердца позволяет определить свойства верхушечного толчка: точную локализацию, ширину, высоту, силу, резистентность.

При осмотре сонных артерий в норме видимой пульсации не

107

обнаруживается.

Пальпация области сердца осуществляется ладонью правой руки, обращенной основанием кисти к грудине. При этом можно оценить выраженность или отсутствие сердечного толчка. Пальпация верхушечного толчка начинается всей рукой врача, основание которой находится на грудине, а пальцы – в области верхушечного толчка. Затем верхушечный толчок ощупывается слегка согнутыми указательным, средним и 4-м пальцами. Пальпаторно определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, сила. При определении локализации верхушечного толчка необходимо указать межреберье, в котором он прощупывается (в 4-м – у детей до 1 года, в 5-м – у детей старше года), его отношение к левой срединноключичной линии (на ней, кнутри, кнаружи от нее, на сколько сантиметров). Площадь верхушечного толчка у здорового ребенка составляет 1–2 см2. Сила верхушечного толчка определяется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчки умеренной силы, сильные и слабые.

Методом перкуссии определяют размеры, конфигурацию, положение сердца, ширину сосудистого пучка. Различают границы относительной (истинные границы сердца) и абсолютной (не прикрытой легкими) тупости сердца.

Техника определения границ относительной тупости сердца

Перкуссию проводят при вертикальном или (если ребенок не может стоять) горизонтальном положении ребенка. Палец-плессиметр плотно прижимается к грудной клетке, параллельно определяемой границе сердца и наносится перкуторный удар пальцем по пальцу. Для определения относительной тупости сердца применяется тихая перкуссия. Отметка границы сердца проводится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Порядок перкуссии: сначала определяется правая, затем левая и верхняя границы сердца, граница сосудистого пучка.

Определение правой границы относительной тупости сердца

начинается с определения границы печеночной тупости путем перкуссии по средне-ключичной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, перкуссия проводится по межреберьям от 2-го ребра до верхней границы печеночной тупости. Затем палецплессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости и располагают его параллельно правой определяемой границе сердечной тупости. Наносится перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку по

108

направлению к сердцу.

Определение левой границы относительной тупости сердца

проводится в том же межреберье, где располагается верхушечный толчок. Палец-плессиметр прижимают боковой поверхностью к грудной клетке по средней подмышечной линии параллельно искомой границе сердца и постепенно передвигают по направлению к сердцу до появления притупления.

Определение верхней границы относительной тупости сердца: перкуссия проводится по левой парастернальной линии сверху вниз, до появления укороченного перкуторного звука.

Определение границ абсолютной тупости сердца производят по тем же правилам, что и определение границ относительной тупости, применяя тишайшую перкуссию, в том же порядке - правую, левую, а затем верхнюю границы. Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на расстоянии 1- 2 см от правой границы относительной тупости параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к границе относительной тупости. Для определения левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят параллельно левой границе сердца в зоне относительной тупости, несколько кнаружи от нее, и перкутируют, передвигая палец до появления тупого звука. Отметку границы наносят по наружному краю пальца. При определении верхней границы абсолютной тупости палецплессиметр ставят на верхнюю границу относительной сердечной тупости у края грудины параллельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука.

Поперечник сердца – это расстояние от правой до левой границы относительной тупости, определяемое в сантиметрах. У детей первого года жизни поперечник сердца составляет 6-9 см, у детей 2-4 лет – 8-10 см, у детей дошкольного и школьного возраста –

9-14 см.

Таблица 1. Перкуторные границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастов (Молчанов В. И., 1970)

109

Аускультация сердца – у детей младшего возраста проводится в положении лежа с разведенными и фиксированными ("кольцом" согнутых пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в стороны руками ребенка. У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку, после физической нагрузки).

Во время деятельности сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами:

I тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, колебаниями миокарда, начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, а также колебаниями, связанными с сокращением предсердий;

II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале

110