5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Оториноларингология,_пульмонология (1)

5.8. Иммунодефициты

Физиологическое развитие и нормальное функционирование иммунной системы нарушается при первичных (врожденных) и вторичных (приобретенных) иммунодефицитах. Характерными клиническими проявлениями большинства иммунодефицитов являются инфекции.

Иммунодефицит-индикаторные инфекции

Пациенты с иммунодефицитами, имеющие дефекты разныхкомпонентовиммуннойсистемы,предрасположеныкинфекциям, вызванным разными патогенами, часто оппортунистическими или условно-патогенными, то есть патогенными при определенных условиях (табл. 5.27). По образному выражению, пациенты с различными дефектами иммунитета наилучшим образом демонстрируют, за защиту от какого патогена ответственен тот или иной компонент иммунной системы.

Первичные иммунодефициты

Первичные иммунодефицитные состояния – это гене-

тически детерминированные заболевания, обусловленные нарушением сложного каскада реакций, необходимых для элиминации чужеродных агентов из организма и развития адекватных воспалительных реакций. Их типичными проявлениями являются тяжело протекающие бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, аутоиммунные заболевания и повышеннаясклонностькразвитиюзлокачественныхновообразований. Тяжелые формы первичных иммунодефицитов приводят к летальному исходу в первые два года жизни. Менее тяжелые формы приводят к необратимым изменениям в организме, которые значительно снижают качество жизни человека. Большая часть первичных иммунодефицитных

552

состояний являются моногенными заболеваниями, некоторые из них имеют более сложное полигенное происхождение. За исключением селективного дефицита IgA, который встречается с частотой 1:500, все другие формы первичных иммунодефицитов обнаруживаются реже и имеют общую распространенность приблизительно 1:10 000. Среди населения

свысоким уровнем близкородственных браков и генетически изолированных популяций частота первичных иммунодефицитных состояний значительно выше.

Внастоящее время идентифицировано более 250 форм и 200геновпервичныхиммунодефицитов.Экспертныйкомитет международного союза иммунологических обществ предложилуниверсальнуюклассификациюпервичныхиммунодефицитных состояний 2015 г., в которой данные состояния сгруппированы в девять категорий по основному механизму каждого заболевания:

1) комбинированные Т- и В-клеточные иммунодефициты (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность);

2) нарушение выработки антител с полным отсутствием, пониженным или нормальным числом В-лимфоцитов (селективный дефицит IgA, общая вариабельная иммунная недостаточность, Х-сцепленная агаммаглобулинемия Брутона, ауто- сомно-рецессивные формы агаммаглобулинемии и др.);

3) первичные иммунодефициты с другими крупными дефектами (например, синдром Вискотта–Олдрича);

4) первичные иммунодефициты с нарушением иммунной регуляции – наследственные синдромы активации макрофагов (гемофагоцитарные синдромы), аутоиммунные лимфопролиферативные синдромы, дефекты иммунной системы

споражением кишечника, интерферонопатии 1-го типа;

5)врожденные нейтропении и дефекты фагоцитоза (например, хроническая гранулематозная болезнь);

6)дефекты врожденного иммунитета и сигнальных путей – нарушение синтеза интерферонов и иммуноглобулинов, структуры Т-киллеров и др.;

555

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

7)аутовоспалительные синдромы (периодические лихорадки – семейная средиземноморская лихорадка, гипер-IgD- синдром, периодический синдром, ассоциированный с рецептором ФНОα; криопирин-ассоциированные синдромы; синдром Маршалла и др., подробнее – см. параграф 3.1);

8)нарушения системы комплемента (наиболее частое – наследственный ангионевротический отек вследствие дефицита С1-ингибитора, подробнее – см. параграф 4.5);

9)фенокопии первичных иммунодефицитов, связанные с соматическими мутациями или выработкой аутоантител.

Кроме инфекционных проявлений иммунодефициты, относящиеся к разным группам, различаются по возрасту и клиническим проявлениям манифестации, наличию сопутствующихпроявлений, часто «маскирующих» данные заболевания(табл.5.28,5.29).«Маски»иммунодефицитамогутбыть гематологические,аутоиммунные,неврологические,эндокринологические и др. Врач любой специальности должен иметь диагностическую настороженность в отношении данных редких (орфанных) заболеваний, к которым в целом относится принцип: не бывает редких болезней – бывает редкое знание про них.

Таблица 5.28

Примеры и манифестация основных групп иммунодефицитов

556

557

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 5.29

Неинфекционные проявления первичных иммунодефицитов

558

559

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Для диагностики первичных иммунодефицитов предложены настораживающие признаки (табл. 5.30). Подозрение на первичный иммунодефицит и показания для дальнейшего иммунологического, генетического обследования возникают при наличии двух и более признаков.

Таблица 5.30

Настораживающие признаки первичного иммунодефицита по версии ВОЗ и фонда Джеффри Моделла [Modell V. и др., 2017]

1.Четыре гнойных отита и более в течение года

2.Два тяжелых синусита и более в течение года

3.Антибактериальное лечение, не дающее эффекта в течение 2 месяцев и более

4.Две пневмонии и более в течение года

5.Отставание ребенка в росте и физическом развитии

6.Рецидивирующие глубокие абсцессы мягких тканей

7.Персистирующее грибковое поражение кожи и слизистых оболочек у детей старше 1 года

8.Две генерализованные инфекции и более в анамнезе (остеомиелит, септический артрит, эмпиема плевры и др.)

9.Потребность во внутривенном введении антибиотика

10.Отягощенный семейный анамнез по первичным иммунодефицитам

Дополнительные признаки у детей раннего возраста

1.Нарушения пищеварения, мальабсорбция

2.Развитие инфекционных осложнений после введения живых ослабленных вакцин (БЦЖ, против полиомиелита и др.)

3.Эритемы,папулезнаясыпьлибогиперпигментациянеяснойэтиологии

Существуют критерии исключения первичных иммуно- дефицитов–заболеванияисостояния,которыемогутсимули- ровать иммунодефицит:

–нарушенныезащитныебарьеры(ожоги,экзема,буллезный эпидермолиз);

–хронические заболевания легких (бронхиальная астма, дефицит α1-антитрипсина, первичная цилиарная дискинезия, муковисцидоз, хроническая аспирация);

560

–вторичные иммунодефициты (СПИД, злокачественные новообразования, тяжелая белково-энергетическая недостаточность, голодание, аномальная потеря белка – нефротический синдром, амилоидоз, тяжелая мальабсорбция);

–врожденные пороки развития (например, трахеопищеводный свищ, стеноз уретры);

–инородные тела (катетеры, искусственные клапаны сердца, аспирация инородного тела).

При подозрении на первичный иммунодефицит предварительный диагноз подтверждается исследованием общего клинического анализа крови (выявляет лимфопению), иммунологическим обследованием (табл. 5.31). Окончательный диагноз устанавливается с помощью молекулярно-генетиче- ского исследования, определяющего мутацию в гене, ответственном за развитие конкретного заболевания.

Таблица 5.31

Иммунологическое обследование при подозрении на первичный иммунодефицит

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/