5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Оториноларингология,_пульмонология (1)

врожденного или приобретенного дефицита протеинов C или S, инфекций (менингококковая, стрептококковая, пневмококковая, стафилококковая, грамотрицательная, герпетическая, хантавирусная, малярия, вызванная P. falciparum) получил название фульминантная (молниеносная) пурпура.

Неконтролируемое в ряде случаеввоспаление приводит к гиперкоагуляции, подавлению антикоагуляции и нарушению процессов, контролирующих разрешение воспаления, а образование прокоагулянтных медиаторов (тромбин, тканевой тромбопластин и др.), активация тромбоцитов и эндотелиоцитов поддерживают прогрессирование воспаления. Все это, вместе взятое, составляет основу гетерогенного патологического процесса, получившего название «тромбовоспаление» (синоним – «иммунотромбоз»). В настоящее время тромбовоспаление рассматривается как универсальный патогенетический механизм многих широко распространенных острых и хронических болезней человека, в том числе иммуновоспалительных(аутоиммунных)ревматическихзаболеваний,атакже

COVID-19.

ДВС-синдром всегда вторичен по отношению к основному заболеванию, с одной стороны, и универсальный компонент патогенеза любого критического состояния – с другой. Это наиболее часто встречающаяся в интенсивной терапии приобретенная патология системы гемостаза. У взрослых госпитализированных больных частота ДВС-синдрома состав- ляет1:1000.ОсобеннопредрасположеныкДВС-синдромуно- ворожденныедетивсилувозрастныхособенностейгемостаза. У здоровых новорожденных отмечают снижение по сравнению с взрослыми содержания факторов свертывания II, VII, IX, X (витамин К-зависимых сериновых протеаз), протеинов С и S, выявляют снижение содержания плазминогена; более выраженные изменения гемостаза характерны для недоношенных новорожденных (см. параграф 2.2). ДВС-синдром –

542

неотъемлемый компонент синдрома системной воспалительной реакции как инфекционной, так и неинфекционной природы (см. параграф 2.11).

Этиология

Синдром может развиться в результате воздействия на организм человека целого ряда факторов (табл. 5.24). Наиболее частая причина ДВС-синдрома у детей – это сепсис.

Таблица 5.24

Этиология ДВС-синдрома [по Алексеевой Л.А., Рагимову А.А., 2020]

ДВС-синдром новорожденных: вследствие инфекции, перинатальной асфиксии, РДС новорожденных, полицитемии, переохлаждения, тромбоза крупных сосудов, врожденного дефицита протеинов C и S, некротизирующего энтероколита, гигантских гемангиом Тяжелые инфекции: бактериальные инфекции, малярия, бактериаль-

ный, грибковый сепсис, тяжелые вирусные инфекции (COVID-19) Травмы, особенно политравмы: переломы трубчатых костей, проникающие ранения головного мозга, жировая эмболия, травматический шок, ожоги, отморожения, электротравма, обширные ожоги, синдром длительного сдавления (краш-синдром)

Шок любой этиологии: анафилактический, септический, травматический, кардиогенный, ожоговый

Острый внутрисосудистый гемолиз вследствие иногруппной гемотрансфузии, отравления гемокоагулирующими ядами Онкологические заболевания: диссеминированные формы рака, солидные опухоли, острые лейкозы, особенно промиелоцитарный моноцитарный лейкоз, бластные кризы хронических лейкозов Хирургическая травма: травматичные хирургические вмешательства, трансплантация органов, отторжение трансплантата, сосудистое и клапанное протезирование, использование искусственного, вспомогательного кровообращение и др.

Сердечно-сосудистые заболевания: врожденныеиприобретенныепо-

роки сердца, сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, аневризмы аорты, опухоли сердца, сосудистые мальформации (синдром Казабаха– Мерритта, гигантские гемангиомы, телеангиоэктазии)

543

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Окончание табл. 5.24

Акушерская патология: эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, атонические маточные кровотечения, антенатальная гибель плода, плодоразрушающие операции, септический аборт, тяжелый гестоз, эклампсия

Иммуновоспалительные (аутоиммунные) ревматические заболева-

ния: системная красная волчанка, системные васкулиты, антифософлипидный синдром Терминальное состояние: остановка сердца, асфиксия, гипоксия, постреанимационная болезнь

Патогенез и патоморфология

В патогенезе ДВС-синдрома можно выделить четыре стадии.

1. Развитие гиперкоагуляции. Она возникает в ответ на воздействие любых причин, приводящих к повышению проницаемостистенкикапилляровкровеносныхсосудов.Вцелях предупрежденияразвитиякровотеченияпутемдиапедезапристеночно расположенные тромбоциты начинают закрывать образовавшиесядефектыстеноккапилляров.Повышеннаяпотребность в тромбоцитах сопровождается активацией мегакариоцитарногорядакостногомозгасусилениемпродукциимегакариоцитов и активацией самих тромбоцитов фактором активации тромбоцитов. В связи с компенсаторными процессами, развивающимися на первой стадии ДВС-синдрома, в крови можно определить повышенное или нормальное содержание тромбоцитов. «Помощь» тромбоцитов с повышением их агрегации в борьбе с повышенной системной проницаемостью стенки капилляров является экстренной, но недостаточно эффективной. В связи с этим в процесс включается система свертывания крови: повышается уровень фибриногена,снижаетсяфибринолитическаяактивностькровииначинается процесс микротромбообразования. Вместе с тем существуют и другие механизмы. Так, при гемолизе в основе развития ДВС лежит высвобождение из разрушенных

544

эритроцитов тромбопластическихфакторов, а приукусе змей, тяжелых заболеваниях печени, гипотермии, гипофункции системы мононуклеарных фагоцитов снижается удаление активированных факторов свертывания крови. ДВС-синдром на начальных этапах носит защитный характер, так как микротромбообразование ограничивает очаг повреждения или воспаленияисоздаетбарьердляраспространенияпатогенных микроорганизмов,бактериальныхтоксиновилипродуктовдеструкции тканей по организму.

2.Нарастание коагулопатии потребления и усиление фибринолитической активности. Наэтой стадии вперифери-

ческой крови наблюдается снижение количества тромбоцитов

иуровня фибриногена. Развивается потребление факторов свертывания крови в формирующиеся тромбы; факторы свертывания крови также удерживаются в системе моноцитарных фагоцитов.

3.Генерализация фибринолиза. На этой стадии происхо-

дят дефибриногенезация, развивается патологический фибринолиз со снижением концентрации всех факторов свертываниякровииглубокаятромбоцитопения.Врезультатенарушения микроциркуляции на этой стадии возникает гипоксия, сопровождающаяся дистрофическими изменениями внутренних органов и нарушением их функции. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОα) приводит к повреждению эндотелия, что сопровождается вазодилатацией, гипотензией, тахикардией, периферическими отеками, отеком легких.

4.Восстановительная стадия. Ее следует расценивать как стадию остаточных тромбозов и блокад микроциркулярного русла.

Патоморфологические изменения, выявляемые на аутопсии при ДВС-синдроме, характеризуются прежде всего множественными геморрагиями. Наряду с этим в капиллярах

ивенулах выявляют микротромбы, иногда обнаруживают некрозы в различных органах.

545

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Классификация

Согласно классификации ДВС-синдром подразделяют:

•по клинико-лабораторной характеристике – на неявный (лабораторный) и явный (клинический);

•постадиям–гиперкоагуляция,коагулопатияпотребле- ния, генерализация фибринолиза, восстановление;

•по течению – на острый (преобладает кровотечение), подострый (дни и недели), хронический (гиперкоагуляционный синдром);

•по фенотипу – фибринолитический (с преобладанием фибринолиза,основноеклиническоепроявление–кровоточи- вость; наиболее характерен для акушерской патологии, гематоонкологических заболеваний), тромботический (с развитиемполиорганнойнедостаточности;характерендлятяжелых инфекций, сепсиса);

•по распространенности – распространенный и локальный (при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, гемолитико-уремическом синдроме, аневризмах, гемангиомах, при респираторном дистресс-синдроме и тромбоэмболии легочной артерии).

Клиническая картина

Складывается из симптомов основного заболевания, признаков полиорганной недостаточности и геморрагического синдрома. Ведущими клиническими проявлениями ДВС-син- дрома являются геморрагические расстройства смешанного типа. У больных наблюдаются длительные кровотечения из мест инъекций, венепункций, травм, кожный геморрагический синдром (петехии, пурпура, экхимозы), спонтанные кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, легочные и др.). Могут появляться клинические признаки тромбоза сосудов, данные признаки всегда механистичны, отражая нарушения дистальнее места развития тромбоза: увеличение объема,

546

болезненность, цианоз конечностей; некрозы кожи; острая почечная недостаточность (признак тромбоза почечных сосудов); острая надпочечниковая недостаточность (проявление кровоизлияния в надпочечники или их некроза). У большинства детей на третьей стадии ДВС-синдрома развивается микроангиопатическая гемолитическая анемия с наличием фрагментированных эритроцитов, анемия чаще нормохромная. Со стороны ЦНС отмечается общемозговая неврологическая симптоматика, со стороны органов дыхания – острое повреждениелегких,состороныЖКТ–панкреонекроз,стрес- совые язвы, кровотечения.

Подострые формы ДВС-синдрома, встречающиеся, например, при остром промиелоцитарном лейкозе, акушерской патологии (антенатальная гибель плода, пузырный занос), протекают волноообразно, проявляются тромбозами и эмболиями мелких органных сосудов с развитием дистрофических изменений внутренних органов. Только позднее присоединяютсятромбозыкрупныхсосудов.Частопервымсимптомом бывает мочевой синдром (протеинурия, цилиндрурия, гематурия)засчетпоражениясосудовпочек,позжеприсоединяется геморрагический синдром.

Хронический ДВС-синдром, встречающийся при злокачественных опухолях, миелопролиферативных заболеваниях,множественныхгигантскихангиомах,иммунопатологических системных заболеваниях, проявляется тромбоэмболиями.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз острого ДВС-синдрома основан на клинических признаках, лабораторное исследование лишь подтверждает диагноз.РаспознаваниеДВС-синдромаиегостадийвозможно только при проведении лабораторного исследования с

547

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

обязательным повторением лабораторных тестов в динамике

(табл. 5.25).

Таблица 5.25

Дифференциальная диагностика стадий ДВС-синдрома [по Долгову В.В., и др., 2019]

Примечания:

ПДФ–продуктыдеградациифибрина;АЧТВ–активированноечастичное тромбопластиновое время.

Международным обществом по тромбозу и гемостазу (ISTH) был предложен следующий алгоритм диагностики явного ДВС-синдрома (табл. 5.26).

Необходимо помнить, что определение D-димера – чувствительный, но неспецифичный метод диагностики, поскольку концентрация данного маркера повышается при артериальных, венозных тромбозах, при эклампсии, после хирургических вмешательств, торакоцентеза, лапароцентеза,

548

при асците, обширных гематомах, воспалительных процессах в мягких тканях.

Таблица 5.26

Шкала Международного общества по тромбозам и гемостазу для диагностики явного ДВС-синдрома

[по Wada H. и др., 2013]

Оценка риска развития ДВС: имеет ли больной заболевания или расстройства, которые могут явиться причиной развития ДВС?

–Если «да», продолжите использование алгоритма.

–Если «нет», откажитесь от оценки следующих параметров

Выполните основные тесты оценки системы гемостаза: количество тромбоцитов, протромбиновое время, фибриноген, продукты, подтверждающие образование фибрина (продукты деградации фибрина, D-димер)

Оценка балла по результатам проведенных тестов:

–количество тромбоцитов 109/л): > 100 – 0 баллов; < 100 – 1 балл; < 50 – 2 балла;

–повышение продуктов, подтверждающих образование фибрина, например D-димеров: не повышены – 0 баллов; умеренно повышены – 2 балла; значительно повышены – 3 балла;

–удлинение протромбинового времени: менее чем на 3 секунды – 0 баллов; на 3–5 секунд –1 балл; ≥ 6 секунд – 2 балла;

–концентрация фибриногена в плазме: > 1,0 г/л – 0 баллов; < 1,0 г/л – 1 балл

Расчет индекса и заключение:

–результат ≥ 5 баллов соответствует острому ДВС-синдрому: повторить исследования на следующий день;

–результат < 5 баллов предполагает (но не утверждает), что ДВС-син- дрома нет: повторить исследования в течение последующих 1–2 дней

ДВС-синдром дифференцируют с геморрагическими синдромами другого генеза (см. табл. 5.8).

Лечение

Восноветерапиилежитлечениеосновногозаболевания – присепсисеназначаетсяантибиотикотерапия,притравмеудаляют некротизированные ткани и т.д. Первичное лечение

549

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ДВС-синдрома – это лечение основного заболевания и его осложнений.Длякоррекциисостояния,обусловленногоДВСсиндромом,прибегаюткинфузионнойтерапиидлявосстановления и поддержания объема циркулирующей крови, уровня артериального давления. Поддерживающая терапия должна при необходимости включать ИВЛ, адекватную инфузионную, инотропную и/или вазопрессорную терапию.

В критических ситуациях проводится восполнение компонентов крови:

–свежезамороженная плазма (15–20 мл/кг), которая повышаетуровеньвсехфакторовсвертывания,применяетсяпри коагулопатиях с подтвержденным дефицитом факторов коагуляции (удлинение протромбинового времени или увеличение международного нормализованного отношения), активном кровотечении;

–тромбоконцентрат при тромбоцитопении менее

20 109/лилименее50 109/лприпродолжающемсякровотечении;

–эритроцитарная масса (10–15 мл/кг) при значительной кровопотере, анемии для поддержания уровня гемоглобина

70–90 г/л;

–криопреципитат, содержащий фактор свертывания

VIII, при снижении уровня фибриногена < 50 мг/дл или < 100 мг/дл при активном кровотечении.

Общимпоказаниемдлязаместительнойтерапиипрепаратами крови являются выраженные симптомы кровотечения или высокий риск кровотечения из-за предстоящих инвазивных процедур.

Лекарственная терапия – терапия второй линии по отношению к гемотрансфузии при лечении ДВС-синдрома. Гепарин является кофактором антитромбина III, тормозит продукцию тромбина; используется при угрожающих жизни илисимптоматическихтромбозахбезактивногокровотечения (например, молниеносная или фульминантная пурпура,

550

гангрена дистальных отделов конечностей), так как гепаринотерапия ассоциируется с повышенным риском геморрагических осложнений; противопоказан при травмах ЦНС и печеночной недостаточности. В случае целесообразности (особенно при хроническом течении ДВС-синдрома) нефракционированный гепарин назначается из расчета 5–10 Ед/кг в час внутривенно в виде продленной инфузии без болюсных введений. Отмена гепарина проводится постепенно после улуч- шенияобщегосостояния(дозаснижаетсявтечение3–6дней).

При врожденном дефиците дефиците протеина С или тяжелом сепсисе с молниеносной пурпурой может использоваться концентрат человеческого протеина С, восстанавливающий эндогенные антикоагулянтные белки.

Прогноз

ПрогноззависитотпричиныДВС-синдрома,еготяжести, адекватности проводимой терапии. Всегда серьезен. Известным гемостазиологом J.A. Spero было дано красноречивое определение ДВС-синдрому как синдрому «приближения смерти» (англ. Death Is Coming от DIC – Disseminated Intravascular Сoagulation).

Рекомендуемая литература

1.Алексеева Л.А., Рагимов А.А. ДВС-синдром. – М., 2020. – 102 с.

2.Тепаев Р.В. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания у детей: диагностика и лечение // Педиатрическая фармакология. – 2010. – Т. 7, № 6. – С. 27–31.

551

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/