5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Оториноларингология,_пульмонология (1)

Повышение содержания иммуноглобулинов, обучение лимфоцитов и приобретение ими иммунологической памяти совпадает со снижением уровня инфекционной заболеваемости у детей к 5 годам жизни, а также с более легким и доброкачественным течением многих инфекционных заболеваний.

Рекомендуемая литература

1.Абатуров А.Е., Агафонова Е.А., Абатурова Н.И., Бабич В.Л. Эволюция и возрастные особенности врожденной

иадаптивной иммунной системы // Современная педиатрия. – 2016. – № 3 (75). – С. 56–61.

2.Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Патофизиология. – Т. 1: Общаяпатофизиологиясосновамииммунопатологии.–СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. – 656 с.

3.Иммунология по Ярилину / под ред. С.А. Недоспасова, Д.В. Купраша. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 808 с.

4.Овсянников Д.Ю., Илларионова Т.Ю., Пушко Л.В., Кузьменко Л.Г. Часто болеющие дети: что еще кроме инфекций? // Вопросы современной педиатрии. – 2013. – Т. 12, № 1. – С. 74–86.

5.Овсянников Д.Ю. Бактериальный лизат ОМ-85: от механизмов действия к доказательствам клинической эффективности в педиатрической практике // Педиатрия. Consilium Medicum. – 2019. – № 3. – С. 92–97.

6.Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., Гришина Т.И. и др. Основы клинической иммунологии детского возраста / под ред. Д.Ю. Овсянникова. – М.: РУДН, 2020. – 169 с.

5.4. Анемии

Определение, диагностические критерии в зависимости от возраста и семиотика анемий представлены в параграфе 5.1.

462

5.4.1.Классификация

I. Классификация анемий по степени тяжести (пример у детей в возрасте 6 месяцев – 4 лет)

1. Легкая, или I, степень – концентрация гемоглобина

90–110 г/л.

2. Средняя, или II, степень – гемоглобин в пределах

90–70 г/л.

3. Тяжелая, или III, степень – уровень гемоглобина менее

70 г/л.

II. Морфологическая классификация анемий

Для характеристики анемии используются морфологические признаки эритроцитов и количество ретикулоцитов, сочетание которых позволяет с большой долей вероятности предположить причину развития анемии, предпринять действиядлядальнейшегообследованияинаиболееэффективной терапии.

1. Классификация анемий по объему эритроцитов

Микроцитарная анемия (средний объем эритроцита,

англ. mean corpuscular volume – MCV < 80 фл, диаметр эритроцитов < 6 мкм) – дефицит железа, нарушения синтеза глобина, нарушения синтеза порфирина и гема.

Нормоцитарная анемия (MCV 80–100 фл, диаметр эритроцитов 6–8 мкм) – острая кровопотеря, гемолиз неизмененных эритроцитов, апластическая анемия, снижение продукции эритроцитов при недостаточности костного мозга (эритропоэтин зависимые анемии) – анемия хронической болезни (АХБ) и анемия при хронической почечной недостаточности(ХПН);АХБвстречаютсячащевсегоприинфекционныхзаболеваниях,системныхзаболеванияхсоединительной ткани, злокачественных опухолях.

Макроцитарная анемия (MCV > 100 фл, диаметр эритроцитов> 8мкм)–дефицитвитаминаВ12 ифолиевойкислоты, болезнипечени,миелодиспластическийсиндром(МДС).

463

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.Классификация анемий по содержанию гемоглобина

вэритроците (показателю среднего содержания гемогло-

бина в эритроците, англ. mean corpuscular hemoglobin –

МСН, цветовому показателю – ЦП)

Анемия гипохромная (MCH < 27 пг, ЦП < 0,8) – железодефицитная анемия (ЖДА), сидероахрестическая анемия, талассемии.

Анемия нормохромная (MCH – 27–31 пг, ЦП – 0,8–1,05)–анемияприХПН,апластическаяанемия,анемияпри заболеваниях печени, острая постгеморрагическая анемия.

Анемия гиперхромная (MCH > 31 пг, ЦП > 1,05) – В12-дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия.

3. Классификация анемий в зависимости от способности костного мозга к регенерации

Регенераторная форма анемий (с достаточной компенсаторной активацией функции костного мозга) – ретикулоцитов> 12 ‰(гемолитическиеанемии,остраяпостгеморрагическая анемия, регенераторная стадия ЖДА, ретикулоцитарный криз при лечении витамином В12 пернициозной анемии).

Гипорегенераторнаяформаанемий(снеадекватнойпониженной регенераторной функцией костного мозга) – ретикулоциты 2–12 ‰ (эритропоэтинзависимые анемии – АХБ, гипорегенераторная стадия ЖДА).

Гипопластическая, или апластическая, форма анемий (с резким угнетением процессов эритропоэза) – ретикулоцитов < 2 ‰ (витамин В12-, фолиеводефицитная анемия, эритропоэтинзависимые анемии – анемия при ХПН, апластическая анемия, парциальная красноклеточная аплазия).

Правильное использование показателей МСН или ЦП и МСVпомогаетнаиболеепростоибыстроустановитьпричину снижения гемоглобина. В 85–90 % случаев гипохромная анемия свидетельствует о ЖДА. Анемии с нормальным объемом

464

наследственные гемоглобинопатии и мембранопатии. Гиперхромные и макроцитарные анемии наиболее часто встречаются при дефиците витаминов В12 и фолиевой кислоты, иногда требуют исключения МДС. Выраженный ретикулоцитоз (более 100 ‰) в основном связан с активным гемолизом, ретикулоцитоз 20–100 ‰, как правило, обусловлен репарационной активностью костного мозга после кровопотери (язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки, менометроррагия). Ретикулоцитоз более 50–100 ‰ в сочетании с гипохромиейимикроцитозомпрактическиоднозначноуказывает на наследственные гемолитические анемии (при сочетании с желтухой, повышением непрямого билирубина и спленомегалией). Наоборот, при неадекватной активности эритропоэза – гипо- и арегенераторной анемии наиболее вероятно наличие АХБ, анемии при ХПН.

Наиболееточносудитьохарактереанемиивозможнопри известной причине и механизме ее развития. Понимание таких процессов позволяет предотвратить развитие анемии, остановить прогрессию заболевания и проводить адекватные лечебные мероприятия. Для оптимизации диагностического и терапевтического подходов разработана патогенетическая или этиопатогенетическая классификация анемий.

III. Классификация анемий по этиологии

1. Нарушение образования эритроцитов:

А. Дефицит микроэлементов, витаминов, белка: железо, фолиевая кислота, витамин В12, витамин В6, витамин С, белковая недостаточность, тироксин.

Б. Патология костного мозга:

дефекты клеточной кроветворной линии: врожденная эритроцитарная аплазия (анемия Даймонда–Блекфана), приобретеннаяэритроцитарнаяаплазия(транзиторнаяэритробластопения детей), апластическая анемия (анемия, характеризующаяся панцитопенией и гипоклеточным костным мозгом);

465

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

конституциональная (как правило, сочетанная с другими нарушениями): анемия Фанкони, семейная без аномалий, врожденный дискератоз;

приобретенная: идиопатическая, вторичная;

инфильтрациякостногомозга:первичная(лейкоз),вторичная (нейробластома, лимфома и др.).

В. Дизэритропоэтическая анемия (подавление эритропоэза, снижение утилизации железа): инфекция, злокачественные опухоли и системные воспалительные заболевания (АХБ), ХПН.

2. Потеря крови: острая и хроническая.

3. Гемолитическая анемия:

А. Внутриклеточный гемолиз: патология мембран эритроцитов (сфероцитоз, элиптоцитоз, стоматоцитоз), патология ферментов эритроцитов (дефицит пируваткиназы, глюкозо-6- фосфат дегидрогеназа, глютатионредуктазы и др.), дефекты гемоглобина (дефекты гема, количественные дефекты глобина – талассемии, качественные дефекты глобина – серпо- видно-клеточная анемия).

Б. Внутрисосудистый гемолиз: иммунная, неиммунная (микроангиопатическая анемия, токсическая анемия).

IV. Патогенетическая классификация анемий

[Natan D., Oski F., 2003]

1. Анемии, возникающие в результате дефицитного эритропоэза:

А. Недостаточность костного мозга:

апластические анемии (трехростковые) – врожденные, приобретенные;

парциальная красно-клеточная аплазия (врожденная, приобретенная);

врожденные дизэритропоэтические анемии;

замещение костного мозга (опухоли, остеопетроз, миелофиброз).

466

Б. Патология созревания эритроцитов:

Аномалии созревания цитоплазмы (связанные с нарушением образования гемоглобина):

– дефицит железа;

– сидеробластныеанемии(врожденные,приобретенные);

– талассемические синдромы;

– нарушения реутилизации железа (АХБ).

Аномалии созревания ядра (связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК):

– дефицит витамина В12;

– дефицит фолатов;

– наследственные нарушения метаболизма фолатов;

– оротовая ацидурия.

2. Анемии, связанные с кровопотерей:

острая постгеморрагическая анемия;

хроническая постгеморрагическая анемия;

3. Анемии, связанныесповышеннойдеструкциейэритроцитов (гемолитические):

А. Наследственные гемолитические анемии:

врожденные дефекты мембраны эритроцитов;

дефекты ферментных систем эритроцитов;

структурные дефекты гемоглобина;

Б. Приобретенные гемолитические анемии:

иммунные гемолитические анемии:

– изоиммунные;

– гетероиммунные;

– аутоиммунные;

механические гемолитические анемии:

–тромботические микроангиопатические гемолитические анемии – ДВС-синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица), гемолитико-уреми- ческий синдром;

–повреждение клапанов сердца и крупных сосудов;

–маршевая гемоглобинурия и анемия спортсменов;

467

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

пароксизмальная ночная гемоглобинурия;

гемолитические анемии, обусловленные дефицитом витаминов (дефицит витамина Е);

гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами;

5.4.2. Врожденные апластические анемии

АНЕМИЯ ДАЙМОНДА–БЛЕКФЕНА

Определение и эпидемиология

Анемия Даймонда–Блекфена (АДБ) – наследственная парциальнаякрасноклеточнаяаплазия.Впервыебылаописана Н.M. Josephs в 1936 г., а более подробно – через 2 года

L.K. Diamond, K.D. Blackfan. АДБ встречается с частотой

1:1 000 000 живых новорожденных, является врожденным заболеванием и наблюдается с одинаковой частотой у лиц обоих полов, встречается во всех этнических группах.

Этиология и патогенез

АДБ характеризуется избирательным поражением эритроидного ростка, развивающимся в результате апоптоза эритроидных предшественников в костном мозге вследствие дефектабиосинтезарибосом.Болеечем75 %случаевАДБявляются спорадическими, остальные – семейными, когда в одной семье наблюдается несколько больных анемией этого типа. Тип наследования чаще доминантный, не исключена возможность аутосомно-рецессивного и сцепленного с Х-хромосо- мой типов наследования. Гены АДБ локализованы на хромосомах 19-й пары, реже – на 1 и 16 парах хромосом. В настоящее время большинство генетически расшифрованных случаевАДБявляютсярезультатомнедостаточностигенов,кодирующих белки малой или большой субъединиц рибосом;

468

идентифицированы также единичные случаи АДБ в результате мутации генов GATA1, FLVCR1 и TFR2.

Патогенез заболевания полностью не изучен. Наиболее вероятная гипотеза – внутриклеточный дефект, развивающийся на самых ранних стадиях эритроидных предшественников или даже на стадии полипотентной стволовой клетки, чтоприводиткусилениючувствительностиэритроидныхклеток к апоптозу (такие клетки входят в запрограммированную клеточную гибель быстрее, чем нормальные клетки лиц контрольной группы).

Клиническая картина

Заболевание обычно дебютирует в детском возрасте, когда у ребенка диагностируют тяжелую анемию. У 25 % больных оно было выявлено уже в периоде новорожденности, у 60 % – в первые 6 месяцев жизни, у 90 % больных – к 1-му году. В дебюте заболевания появляются признаки анемии: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, сонливость,ухудшениеаппетита,диспептическиеявления,отставание в массе и росте, которые в 25–40 % случаев сочетаются с аномалиями и врожденными пороками развития. К их числу относятся низкая масса при рождении, черепно-лицевой дисморфизм (гипертелоризм, микроцефалия, микрофтальмия, врожденная глаукома или катаракта, аномалии развития неба), задержка роста и увеличение массы тела, синостоз лучевой и локтевой костей, врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты, тетрада Фалло), аномалии и пороки развития почек и мочеточников, гипогонадизм и др. Периферические лимфатические узлы, печень и селезенка не увеличены.

В процессе заболевания наряду с гипоплазией эритроидного развивается гипоплазия и других гемопоэтических ростков, поэтому отмечаются стойкая нейтропения и/или

469

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

тромбоцитопения, у 60 % больных – снижение клеточности костного мозга до 10–50 % от нормы. Поскольку для лечения даннойанемиииспользуютсягемотрансфузии,убольшинства больных со временем появляются признаки вторичного гемосидероза (сероватый оттенок кожи, увеличение печени и селезенки, повышение в сыворотке крови содержания железа, ферритина и др.).

Диагностика и дифференциальная диагностика

Ориентирами для установления диагноза могут служить следующие признаки:

стойкая анемия, резистентная к препаратам железа, фолиевой кислоты и витамину В12, купируемая только гемотрансфузиями;

наличиенормохромноймакроцитарнойанемиисвыраженной ретикулоцитопенией;

нормальное количество лейкоцитов и тромбоцитов в течение первого года жизни;

нормальные размеры печени и селезенки;

сужение эритроидного ростка в костном мозге;

возраст менее 1 года.

Для уточнения диагноза часто используют дополнительные критерии, такие как наличие мутаций в генах белков рибосом (RPS19, RPS10, RPS24, RPS26, RPL5, RPL11, RPL35a, RPS7, RPS17), семейный анамнез, сочетание анемии с врожденными аномалиями и пороками развития, характерными для АДБ, повышение HbF (для пациентов старше 6 месяцев). Дифференциальная диагностика АДБ приведена в табл. 5.17.

470

Лечение

Терапией первой линии являются ГКС. Желательно не проводитьеедетямнапервомгодужизнивсвязиссущественным нарушением роста ребенка. Перед началом терапии ГКС обязательно завершить основной этап вакцинопрофилактики. Стартовая доза преднизолона – 2 мг/кг/сут в течение 2–4недель,далеепристабилизацииуровнягемоглобинавыше 90 г/л, появлении ретикулоцитоза проводят постепенное снижение дозы. На период пубертата (10–14 лет) необходимо отменить ГКС сроком на 1–4 года. В случае развития стероидозависимыхнежелательныхявленийтерапияГКСпрекращается и пациент переводится на регулярные трансфузии эритроцитной массы в сочетании с хелаторной терапией.

Второй линией терапии является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Она может рассматриватьсяикакальтернативадлительнойгормонотерапиидляпациентов младше 9 лет.

Прогноз

АДБ протекает хронически, 20 % больных развивают спонтанную ремиссию, у 60–80 % больных наблюдается ремиссия при использовании ГКС. При проведении лечения с использованием трансфузии эритроцитной массы, как правило, развивается гемосидероз, который может определять прогнозосновногозаболевания.Унебольшогопроцентабольных возможны трансформация АДБ в МДС, острый лейкоз, лимфому Ходжкина, есть риск вторичных злокачественных солидных опухолей, таких как остеогенная саркома, редко – рак молочной железы, толстой кишки. При проведении ТГСК в возрасте до 9 лет выживаемость составляет 85–94 %, что делает данный вид помощи наиболее перспективным для данной категории пациентов.

471

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/