5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Оториноларингология,_пульмонология (1)

Диагностика и дифференциальная диагностика

В анализах крови преобладают сфероциты. Увеличение числа микросфероцитов отражает усиление гемолиза и сопровождается ретикулоцитозом. Гемолитические кризы при наследственном сфероцитозе чаще всего провоцируются инфекциями.

Лизиссфероцитовпроисходитприболеенизкойосмолярности среды, так как уменьшается способность мембраны сфероцитов к растяжению. В гипотоническом растворе гемолиз у этой группы больных начинается в концентрации, близкой к изотонической: в 0,75 % растворе NaCl лизируется 7–10 % эритроцитов. Поэтому выявление сниженной осмотической резистентности играет важную роль в постановке диагноза.

Иногда сфероцитоз может наблюдаться при аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами. Это происходит вследствие повышения проницаемости мембраны эритроцитов в отношении воды из-за фиксации на ней аутоантител. В этих случаях сфероцитоз не столь выражен и носит приобретенный характер. Дифференциальная диагностика приведена в табл. 5.19.

Таблица 5.19

Дифференциальная диагностика гемолитических анемий у детей

492

493

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лечение

Основным и единственным методом лечения наследственного сфероцитоза является спленэктомия, так как она приводит к прекращению гемолиза и купированию анемии, хотя сфероцитоз в крови сохраняется.

Показания к проведению спленэктомии: 1. Абсолютные:

- выраженная анемия, осложненная желчекаменной болезнью;

- трофические язвы голеней; - упорная желтуха.

2. Относительные:

-кризовое течение;

-большая величина селезенки с признаками гиперспле-

низма.

Больнымввозрастестарше10лет,независимоотконцентрации гемоглобина, показана спленэктомия. Детям до 10 лет от спленэктомии целесообразно воздержаться, так как

494

удаление селезенки приводит к существенному снижению иммунитета.Удалениеплацдармалимфоиднойткани,находящейся в белой пульпе селезенки, а также селезенки, как фильтра на пути инфекции, заметно повышает риск септического течения инфекционных процессов. Применение лапароскопической технологии в проведении спленэктомии (иногда – одновременносхолецистэктомией)значительноснизилориск послеоперационных осложнений у этих больных. До спленэктомии проводится плановая вакцинация против менингококка, пневмококка, гемофильной палочки. Как альтернатива спленэктомии у детей до 5 лет используется рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов селезенки.

Прогноз

При нетяжелой форме заболевания и своевременно проведенной спленэктомии прогноз благоприятный. Иногда имеет место рост добавочных долей в селезенке, что может привести к рецидиву заболевания после проведенной ранее спленэктомии.

5.4.6. Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы

Определение и эпидемиология

Энзимопатии эритроцитов – это наследственные нару-

шения активности ферментов. Снижение ферментативной активности в большинстве случаев не означает отсутствие ферментов в эритроците, а является результатом наличия у больного его патологической малоактивной формы. Наследствен- наянедостаточностьактивностиферментовэритроцитовиз-за нарушениявыработкиэнергии,атакжеврезультатеснижения способности противостоять воздействию окислителей может

495

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

привести к развитию так называемых врожденных, несфероцитарных гемолитических анемий, которые объединяют следующие признаки:

-отсутствие сфероцитоза или других характерных изменений формы эритроцитов;

-нормальная или увеличенная осмотическая резистентность эритроцитов;

-частое появление гемолиза при приеме некоторых лекарственных средств;

-неэффективность спленэктомии;

-рецессивный тип наследования.

Среди врожденных энзимопатических гемолитических анемий наиболее распространена гемолитическая анемия, развивающаяся вследствие дефицита активности глюкозо- 6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ).

По данным ВОЗ, на земном шаре проживает около 200 млн человек с генетическим дефектом Г-6-ФДГ в эритроцитах, главным образом в странах, расположенных вокруг Средиземного моря, в Африке, на Среднем Востоке, Индий- скомсубконтинентеивстранахЮго-ВосточнойАзии.Нарас- пространенность дефицита Г-6-ФДГ в этих районах значительное влияние, по-видимому, оказала высокая заболеваемость населения малярией. Большая устойчивость носителей дефицита Г-6-ФДГ к малярии послужила селективным фактором в распространении дефицита этого энзима.

В настоящее время известно более 200 патологических вариантов Г-6-ФДГ, различающихся по биохимическим и кинетическим свойствам и внутриклеточной стабильности. Наиболее изучены Африканский (А ) и средиземноморский варианты дефицита Г-6-ФДГ.

Этиология и патогенез

Ген, ответственный за структуру Г-6-ФДГ, находится на Х-хромосоме, поэтому наследование дефицита Г-6-ФДГ

496

связано с полом. Гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности Г-6-ФДГ, наблюдается главным образом у мужчин, унаследовавших эту патологию от матерей, иугомозиготныхженщин,которымданнаяэнзимопатиябыла передана обоими родителями. У женщин-гетерозигот с патологией гена, ответственного за структуру Г-6-ФДГ, только в одной Х-хромосоме в крови присутствуют две популяции эритроцитов: нормальная и патологическая с дефицитом Г-6-ФДГ.Вбольшинствеслучаеввследствиенезначительного содержания в крови патологических эритроцитов гетерозиготное носительство дефицита Г-6-ФДГ протекает бессимптомно, однако у 1/3 гетерозиготных женщин с достаточно высокой пропорцией Г-6-ФДГ – дефицитных эритроцитов наблюдаются клинические признаки гемолиза.

Гемолитические кризы развиваются после приема противомалярийныхпрепаратов(хинин,примахин),сульфаниламидов, нитрофуранов, невиграмона, группы препаратов изоникотиновой кислоты, салицилатов, парааминосалициловой кислоты и викасола. Все эти лекарственные средства, являясь активными восстановителями, катализируют окислительную денатурацию гемоглобина молекулярным кислородом, кото- раяпридефицитеГ-6-ФДГпроисходитвследствиенарушения метаболизма глутатиона. Выпавшие в осадок цепи глобина, взаимодействуя с белками мембраны эритроцитов, образуют тельца Гейнца, которые нарушают проницаемость клеточной мембраны и обуславливают внутрисосудистый лизис эритроцитов, а также способствуют их фагоцитозу макрофагами селезенки.

Клиническая картина

Наиболеетипичнымклиническимпроявлениемдефицита Г-6-ФДГ являются гемолитические кризы. Гемолиз обычно развивается у больных, эритроциты которых содержат менее четверти нормальной активности Г-6-ФДГ. Лекарственный

497

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

гемолиз развивается при любом варианте дефицита Г-6-ФДГ, однако наиболее тяжелые гемолитические кризы с резким падением уровня гемоглобина и выделением мочи черного цвета, а иногда и развитием шока и острой почечной недостаточности,наблюдаютсяприСредиземноморскомвариантеде- фицитаГ-6-ФДГ.Втипичныхслучаяхлекарственныйгемолиз при дефиците Г-6-ФДГ наступает спустя 2–3 дня после приема препарата, и его выраженность зависит от принятой дозы. Вместе с тем в каждом конкретном случае на активность гемолиза влияют степень дефицита Г-6-ФДГ, особенности взаимодействия гемолизирующего медикаментозного средства и данного варианта патологического энзима, индивидуальные различия метаболизма и экскреции лекарственного средства из организма больного.

Унекоторых больных с дефицитом Г-6-ФДГ развитие анемии может быть обусловлено инфекционным процессом вне связи с приемом каких-либо лекарственных средств. Гемолиз в этих случаях происходит через несколько дней после появления фебрильной температуры и обычно не бывает значительным. Желтухаумеренно выражена, а ретикулоцитоз при сохранении инфекционного процесса отсутствует.

Убольных со средиземноморским вариантом дефицита Г-6-ФДГ гемолиз может быть вызван употреблением в пищу или вдыханием цветочной пыльцы садовых бобов Vicia faba, или Vicia fava (фавизм). Это осложнение, однако, не наблюдается при А -варианте дефицита Г-6-ФДГ. Употребление садовых бобов обычно провоцирует острую гемолитическую анемию, протекающую с выраженной гемоглобинемией и гемоглобинурией,котораяможетзакончитьсяостройпочечнойнедостаточностью и шоком. Хотя все больные фавизмом страдают дефицитом Г-6-ФДГ, далеко не в каждом случае дефицита этого энзима возникает фавизм. Поскольку распространение фавизма, по-видимому, ограничено отдельными семьями, предполагается, что для развития этого осложнения необходимы дополнительные генетические факторы, природа

498

которых неизвестна. Гемолизирующее вещество, содержащееся в бобах, также не установлено.

Дефицит Г-6-ФДГ может быть ответственным за развитие желтухи у новорожденных при отсутствии какой-либо групповой несовместимости между матерью и плодом. Неонатальная гипербилирубинемия чаще развивается при Средиземноморском варианте дефицита Г-6-ФДГ и у лиц китайского происхождения с дефицитом этого фермента. В тяжелых случаях энзимопатической болезни новорожденных наблюдаетсяядернаяжелтухасвыраженнойневрологической симптоматикой.

У некоторых больных с дефицитом Г-6-ФДГ имеет место хроническая гемолитическая анемия, обнаруживающаяся с раннего детства. Причины постоянного гемолиза в этих случаях неясны, а спленэктомия неэффективна. Хронически протекающий гемолиз при дефиците Г-6-ФДГ усиливается после приема некоторых лекарственных средств и при инфекционных заболеваниях.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Вне гемолитического криза эритроциты с дефицитом Г-6-ФДГ морфологически не отличаются от нормальных. Непосредственно перед развитием лекарственного гемолиза или в его ранней фазе в эритроцитах с дефицитом Г-6-ФДГ обнаруживаются тельца Гейнца. При тяжелом гемолизе в мазке крови появляются сфероциты и фрагментированные эритроциты. Снижение уровня гемоглобина сопровождается появлением ретикулоцитоза и полихромазии, в плазме определяется гипербилирубинемия за счет неконъюгированной фракции и гемоглобинемия, а в моче – повышение содержания уробилина, гемосидерина и свободного гемоглобина.

Дефицит Г-6-ФДГ устанавливается на основании количественного определения активности этого фермента в эритроцитах биохимическим или цитохимическим методами, а

499

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

также с помощью скрининг-тестов – пробы с бриллиантовым крезиловым синим, теста тетразолиевого пятна и восстанови- тельно-ингибирующего теста GSU (глутатиона). Дифференциальная диагностика приведена в табл. 5.19.

Лечение

Необходимость терапии при дефиците Г-6-ФДГ возникает только при появлении гемолитических кризов. При эпизодах легкого гемолиза показана только отмена провоцирующего лекарственного средства. При тяжелых гемолитических кризах, протекающих с выраженной гемоглобинурией, основные терапевтические мероприятия следует направить на профилактику и лечение острой почечной недостаточности. При значительном падении уровня гемоглобина и резком снижении гематокрита необходимо переливание эритроцитарной массы. При желтухе новорожденных, обусловленной дефицитом Г-6-ФДГ, проводится операция заменного переливания крови. Спленэктомия при анемии, обусловленной дефицитом Г-6-ФДГ, как правило, неэффективна.

Прогноз

Зависит от тяжести заболевания, частоты кризов, от прогрессирования почечной недостаточности. Излечение невозможно.

5.4.7. Серповидно-клеточная анемия

Определение и эпидемиология

Серповидно-клеточная анемия (СКА), впервые описанная в 1910 г. чикагским врачом J.P. Herrick, является гомозиготным состоянием по аномальному HbS, то есть в

500

эритроцитах больных содержится HbSS. Заболевание связано с мутацией гена Hb, кодирующего β-цепь основной разновидности взрослого гемоглобина HbA, вследствие чего синтезируется аномальный HbS. HbS широко распространен в Африке, главным образом, в центральной и восточной ее частях. В Уганде (Восточная Африка) HbS встречается у 41–50 % населения. HbS распространен также в отдельных районах Греции, Турции, стран Среднего Востока и Индии. Среди негритянского населения Южной Америки, США и стран Карибского бассейна общее число носителей HbS составляет почти 300 млн человек.

Этиология и патогенез

Предполагается, что плазмодии малярии, требующие для своего развития кислород, создают в эритроците состояние гипоксии,чтодажеугетерозиготсHbАSвызываетвыпадение HbS в осадок и образование серповидных эритроцитов. Гетерозиготные HbАS-эритроциты, содержащие плазмодий, приобретая серповидную форму, активно фагоцитируются макрофагами,и,такимобразом,циклразвитияплазмодияпрерывается. При этом заболевание (малярия) протекает в более легкойформеинесопровождаетсялетальнымиисходами.Это создает преимущество для носителей HbS по сравнению с остальной популяцией, эритроциты которой содержат только нормальный HbА.

Замена в β-цепи HbS в 6-м положении положительно заряженной глутаминовой кислоты на нейтральный валин приводит к резкому уменьшению растворимости HbS в восстановленном состоянии (после отдачи кислорода). Восстановленный HbS после дезоксигенации в условиях низкого PaO2 (35–45 мм рт. ст.), существующего в капиллярах и венулах, переходит в гель с образованием полукристаллических овальныхтактоидов,придающихэритроцитуформусерпа.Попадая в легкие и вновь присоединяя кислород, часть серповидных

501

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/