5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Оториноларингология,_пульмонология (1)

Оптимальные сроки и показания к хирургическому лечениюудетейсБЭвнастоящеевремячетконеопределены. Хирургическое лечение БЭ может быть показано детям с персистирующими поражениями, отсутствием улучшения после медицинскихвмешательств(обостренияБЭчащечемдвараза в год в течение как минимум двух лет подряд), стойкими симптомами, несмотря на проводимую терапию, изменение перфузии при проведении сцинтиграфии легких или тяжелое и рецидивирующее кровохарканье, не контролируемое эмболизацией бронхиальной артерии. Несмотря на то, что симптомы могут уменьшиться или исчезнуть после резекции доли легкогоилицелоголегкого,показаниядляхирургическоголечения остаются спорными, и следует проявлять большую осторожность в отношении этого решения, особенно у детей. Предпочтительны малоинвазивные оперативные вмешательства, видеоассистированная торакоскопическая хирургия. В тяжелых случаях, особенно при МВ, проводится трансплантация легких.

Прогноз и профилактика

Прогноз БЭ определяется их этиологией, локализацией, распространенностью, а также своевременностью и адекватностью терапии. Прогноз лучше при локальных, чем при диффузных БЭ, а также при локализации самостоятельно дренирующихся БЭ в верхних долях легких. Воспалительный процесс при постпневмонических БЭ не прогрессирует, хотя заброс гнойной мокроты в соседние бронхи может способствовать его интраканаликулярному распространению.

Факторы, важные для профилактики БЭ, включают раннее выявление и лечение инородных тел, предотвращение тяжелой пневмонии и пневмонии в первые годы жизни, предотвращение повторного затяжного бактериального бронхита, вызванного нетипируемой H. influenzae, лечение первичных иммунодефицитов, вызывающих БЭ, содействие грудному

372

вскармливанию и иммунизации, а также отказ от табачного дыма и других загрязнителей. Выявление и удаление аспирированных инородных тел из дыхательных путей, особенно в течение 14 дней, предотвращает развитие БЭ. Таким образом, прогрессирование БЭ у детей может быть остановлено и даже обращено вспять с помощью оптимизации медицинской помощи, хотя в целом БЭ, как правило, имеют тенденцию к утяжелению течения заболевания с возрастом. Пациенты с частыми обострениями, выраженными симптомами, распространеннымиБЭихроническойинфекцией,особенновызванной P. aeruginosa, являются пациентами с наиболее быстрым клиническим ухудшением.

Рекомендуемая литература

1.Chang A.B., Bush A., Grimwood K. Bronchiectasis in children: diagnosis and treatment // Lancet. – 2018. – Vol. 392. – P. 866–879.

2.Chang A.B., Fortescue R., Grimwood K. et al. European RespiratorySocietyguidelinesforthemanagementofchildrenand adolescents with bronchiectasis // Eur. Respir. J. – 2021. – Vol. 58(2): 2002990.

3.Fakhoury K., Kanu A. (2021). Causes of bronchiectasis in children. UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/ causes-of-bronchiectasis-in-children (accessed: 20.11.2021).

4.Goyal V., Chang A.B. (2021). Clinical manifestations and evaluation of bronchiectasis in children. UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and- evaluation-of-bronchiectasis-in-children (accessed: 20.11.2021).

5.Goyal V., Grimwood K., Marchant J. et al. Pediatric bronchiectasis: no longer an orphan disease // Pediatr Pulmonol. – 2016. – Vol. 51. – P. 450–569.

373

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ГЛАВА 5 ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ

5.1. Пропедевтика гематологических заболеваний у детей

5.1.1. Развитие, возрастные особенности системы крови у детей и их клиническое значение

Система крови является производной мезенхимы и включаеткровьилимфу,органыкроветворения,иммунопоэза и кроверазрушения, скопления лимфоидной ткани в некроветворных органах, клетки крови в соединительной и эпителиальных тканях. Кровь состоит из жидкой части (плазмы) и форменных элементов крови, к которым относятся эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Отношение объема форменных элементов крови к объему плазмы называется гематокритом. Физиологическим состоянием крови в неповрежденных сосудахявляетсявысокаятекучесть,обусловленнаяравновесным взаимодействием сосудисто-тромбоцитарного (с участием нейтрофилов, моноцитов), коагуляционного, антикоагулянтного и фибринолитического звеньев гемостаза. При повреждении сосудистой стенки гемостаз обеспечивает остановку кровотечения и предотвращение физиологически значимой кровопотери.

Внутриутробное развитие

Процесс кроветворения начинается в конце 2-й – начале 3-й недели развития человеческого эмбриона. В этот период наблюдается обособление части мезенхимальных клеток желточного мешка. В последующем они вытягиваются,

374

принимают более компактное строение, образуя островки. Некоторые из мезенхимальных клеток кровяных островков освобождаются от синцитиальной связи и превращаются

вродоначальные кровяные клетки. Клетки, окружающие эти первичные островки крови, вытягиваются и превращаются

вэндотелиальные кровяные клетки, образуя стенку эмбриональногососуда.Этоангиобластический(внеэмбриональный) период кроветворения.

Впоследующем наступает атрофия желточного мешка и начинается собственно эмбриональный период кроветворения. В этот период гемопоэз из желточного мешка сначала перемещается в печень, которая закладывается на 3–4-й неделе гестации, а с 5-й недели становится центром кроветворения. Кроветворение в печени происходит вне сосудов. Начиная с 6-й недели гестации в печени происходит образование клеток красного ряда крови: вначале мегалобластов, затем эритробластов. В то же время начинается образование гранулоцитов (лейкоцитов, содержащих видимые в световой микроскоп цитоплазматические гранулы, по цвету которых клетки подразделяются на нейтрофилы, эозинофилы и базофилы), мегакариоцитов и В-лимфоцитов. К 18–20-й неделе развития уровень гемопоэтической активности печени резко снижается,акконцувнутриутробногопериодакроветворение

вэтом органе практически прекращается.

С12-йнеделивнутриутробногоразвитияэритропоэз,гра- нулоцитопоэз и образование мегакариоцитов происходит также и в селезенке. С 20-й недели гестации этот процесс в селезенке сменяется интенсивным лимфопоэзом. Таким образом, в периоде внутриутробного развития можно выделить две фазы развития селезенки: первая – колонизация мезенхимального селезеночного зачатка стволовыми клетками (которые, возможно, мигрируют из печени), вторая – ее лимфоидная перестройка. Вторая фаза сопровождается колонизацией селезенки лимфоцитами, мигрирующими, из первичных лимфоидных органов – тимуса и костного мозга.

375

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

По мере сокращения очагов экстрамедуллярного гемопоэзаразвитиеэритроцитовизернистыхлейкоцитовпостепенно перемещается в костный мозг, где центры наибольшей гемопоэтической активности меняют свою локализацию по мере роста различных частей скелета. Наиболее активные участки находятся в костях с большим количеством губчатого компонента. Сам костный мозг закладывается в конце 3-го месяца гестации за счет мезенхимальных периваскулярных элементов, проникающих вместе с кровеносными сосудами из периоста в костномозговую полость. С 4-го месяца начинается костномозговое кроветворение, которое становится основным. Локализация гемопоэза в раннем онтогенезе человека представлена в табл. 5.1.

Таблица 5.1

Развитие гемопоэза в раннем онтогенезе человека [по Кисляк Н.С., Ленской Р.В., 1978]

Вместе с этим меняется структура основного компонента эритроцитов – гемоглобина. Гемоглобин относится к группе сложных белков и состоит из белковой части (глобина) и простетической группы, которая придает пигменту окраску (гема).Впервые9–12недельгестациивклеткахкрасногоряда крови (мегалобластах) эмбриона находятся гемоглобин (Hb) Гауэр 1, Гауэр 2 и Портленд, которые в последующем заменяются фетальным HbF (лат. foetus – плод). Последний становится основной формой гемоглобина у человека в пренатальном периоде. Однако в последние месяцы этого периода

376

начинается синтез гемоглобина A – HbA (лат. adult – взрослый), который продолжается на протяжении всей жизни человека после рождения. Различия в структуре типов гемоглобина связаны со структурой полипептидных цепей глобина: Hb Гауэр 1 состоит из двух зета (ζ2) и двух эпсилон (ε2) цепей, Гауэр 2 – из двух альфа (α2) и двух эпсилон (ε2) цепей, Портленд – из двух зета (ζ2) и двух гамма (γ2) цепей, HbF – из двух α- и двух γ-цепей, a HbА – из двух α- и двух β-цепей. Помимо НbА у взрослых в крови содержится 2,5 % НвА2, состоящего из двух α- и двух дельта (δ2) цепей. Важнейшим физиологическимсвойствомэмбриональныхгемоглобиновиHbFявляется их высокое сродство к кислороду. Это позволяет лучше обеспечить развивающийся организм кислородом, поскольку во внутриутробном периоде он находится в условиях ограниченной оксигенации.

Постнатальное развитие

Количество крови у детей не относится к числу постоянных величин и подвержено широким колебаниям в зависимости от возраста и массы тела. У новорожденных детей на 1 кг массы приходится 140 мл крови, у детей грудного возраста – 100мл/кг.Гемопоэзиформулапериферическойкровиу детей разных возрастных периодов имеет определенные отличия.

Неонатальный период. К моменту рождения гемопоэз в основном уже сосредоточен в красном костном мозге, который в этот период, однако, локализуется не только в плоских, но и втрубчатых костях. Масса костного мозгау новорожденного ребенка составляет около 1,4 % массы тела (у взрослого около 0,5 %). По мере роста ребенка красный костный мозг замещаетсяжировойтканьюиколичествоклетоквнемуменьшается. Если в неонатальном периоде клеточность костного мозга составляет 90–100 %, то на первом году жизни она снижается до 80–90 %, а после 6 лет – до 50–70 %. При рождении в костном мозге отмечается преобладание миелоидных

377

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

элементов со сдвигом влево и присутствием до 5 % бластных клеток, затем увеличивается число лимфоцитов, которые бываеттрудноотличитьприбиопсииотпредшественниковэритроцитов,чтосовпадаетсизменениямивобщеманализекрови. Соотношениемиелоидногоиэритроидногоростковвкостном мозге новорожденных составляет 5:1 и выше, достигая соотношения, свойственного взрослым (3–4:1), только к 6 годам. Особенностью новорожденных детей является также то, что нарядусмедуллярнымкроветворениемунихнекотороевремя продолжают функционировать очаги экстрамедуллярного гемопоэза,которыхтембольше,чемменьшестепеньзрелости ребенка. Такие очаги обнаруживаются в подкожной жировой клетчатке, ткани легких, печени, почек и других органов. Они прекращают свое существование к 5–7-му дню после рождения.

Составпериферическойкровиу ребенкавпервыеднипосле рождения претерпевает значительные изменения (табл. 5.2). Сразу после рождения красная кровь характеризуетсявысокимипоказателямигемоглобинаиэритроцитов:уровень гемоглобина в среднем равен 210 г/л (колебания от 180

до 240 г/л), эритроцитов – 6 1012 /л (колебания от 5,4 1012

до 7,2 1012/л). Через несколько часов после рождения содержание эритроцитов и гемоглобина увеличивается как за счет плацентарной трансфузии, так и за счет гемоконцентрации в связи с потерей ребенком жидкости. Затем с конца первых – начала вторых суток происходит снижение содержания эритроцитов и гемоглобина.

К особенностям детей раннего неонатального периода следует отнести высокий уровень HbF, который в данный период может составлять 4/5 от общего содержания гемоглобина крови ребенка. Эритроциты, содержащие HbF, отличаются укороченной продолжительностью жизни вообще, а в условиях перехода организма от внутри- к внеутробному существованию (с другим уровнем парциального давления

378

кислорода в окружающей среде) продолжительность их жизни еще более укорачивается; помимо этого многие из эритроцитовсHbFначалисвоюжизнедеятельностьранее,чем эритроциты с HbА, поэтому к моменту рождения они оказываются более старыми и значительно раньше подвергаются гемолизу. Среднее время жизни эритроцита новорожденного составляет 60–90 дней, что соответствует примерно 1/2 или 2/3жизниэритроцитавзрослого.Суммарноевоздействиевсех указанных причин приводит в первые же дни после рождения к массовой гибели эритроцитов с HbF, что обусловливает значительное повышение уровня свободного билирубина и выступает в качестве основной причины появления физиологической желтухи новорожденных.

Красная кровь новорожденных детей имеет и качественные отличия: для раннего неонатального периода характерен отчетливый анизоцитоз и макроцитоз (диаметр эритроцитов достигает 8,5–9 мкм), в пуповинной крови наблюдается высокий уровень ретикулоцитов (3–7 %), составляющий в первые три дня жизни 1,8–4,6 %; встречаются ядросодержащие эритроциты (нормобласты), число которых в первые дни жизни довольно высоко (до 6 %), затем резко снижается вплоть до полного исчезновения из периферической крови. Длительность жизни эритроцитов в первые дни после рождения укорочена. Наличие в периферической крови большого числа эритроцитов, высокое содержание гемоглобина, присутствие незрелых форм эритроцитов свидетельствует об интенсивности эритропоэза. Эритропоэз детей при рождении составляет около4х1012/лвсутки,чтов5развыше,чемудетейстаршего возраста и у взрослых.

После установления внешнего дыхания, которое из условий гипоксии внутриутробного периода переводит организм новорожденного ребенка в условия гипероксии, происходит снижение выработки эритропоэтинов, существенно подавляется эритропоэз и значительно уменьшается количество эритроцитов и гемоглобина. Снижению этих показателей

380

способствует и интенсивный гемолиз эритроцитов. К концу первого месяца жизни нормальный уровень гемоглобина составляет 120–140 г/л.

Количество лейкоцитов в крови детей в первые 4–5 дней

жизни превышает 18 109 – 20 109/л, причем 60–70 % клеток белого ряда составляют нейтрофилы, среди которых встречается много незрелых форм (миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные, табл. 5.3). К 5-му дню жизни значительно уменьшается общее количество лейкоцитов и нейтрофилов, уменьшается число незрелых элементов, и к этому периоду количество нейтрофилов становится равным числу лимфоцитов («первый перекрест» лейкоцитарной формулы, рис. 5.1). В последующие дни наблюдается дальнейшее снижение уровня нейтрофилов (примерно до 30 %) и возрастание числа лимфоцитов (до 55–60 %). Из периферической крови исчезают миелоциты, число метамиелоцитов не превышает 1 %, палочкоядерныхформ–3 %.Наблюдаемыеизмененияуровня лейкоцитов в лейкоцитарной формуле, по-видимому, связаны с прекращением экстрамедуллярного миелопоэза и высокой активностью вилочковой железы. В процессе постнатального онтогенеза количество моноцитов, эозинофилов, а также тромбоцитов существенно не меняется, и на протяжении всей жизни человека их уровень в единице объема крови остается относительно стабильным (табл. 5.2, 5.3).

Система свертывания крови формируется еще во внутриутробном периоде, но некоторые факторы этой системы к рождениюнедостигаютстепенизрелостивзрослогочеловека. Сосудистое звено гемостаза к рождению ребенка в основном заканчивает морфологическое развитие. Однако у новорожденных детей еще недостаточно развит аргирофильный каркас сосудов. Это обусловливает повышенную проницаемость сосудов и снижение сократительной функции прекапилляров. Механическая резистентность сосудов достигает степени зрелости взрослых к концу периода новорожденности.

381

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/