5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Оториноларингология,_пульмонология (1)

Антипиретики необходимо использовать ситуационно, так как их плановый прием затрудняет оценку эффективности антибиотикотерапии. Препараты железа в остром периоде заболевания не применяют, обусловленная течением инфекционного процесса анемия разрешается самостоятельно через 3–4 недели. Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность назначения при пневмонии физиотерапевтических методов лечения (ультравысокочастотная терапия, магнитотерапия, электро- и фонофорез), иммуномодуляторов.

Муколитическая терапия может оказать положительный эффект у детей с пневмонией, нецелесообразно ее назначение детям первых двух лет жизни в связи со слабостью кашлевого рефлекса, возможным эффектом «заболачивания» дыхательных путей (см. параграф 4.1.2). Доказательств преимуществ применения того или иного мукоактивного препарата при ВП как у детей, так и взрослых, нет. Ингаляционная бронхолитическая терапия 2-агонистами, М-холинолитиками короткого действия возможна только при наличии сопутствующего бронхообструктивного синдрома, например, у больных с бронхиальной астмой, с оценкой эффективности в виде уменьшения частоты дыхательных движений, увеличения

SpO2.

Для терапии метапневмонического плеврита используются НПВС (ибупрофен) и ГКС (преднизолон 1 мг/кг/сут per os). Другими возможными показаниями для назначения ГКС при пневмонии могут быть септический шок, рефрактерный септический шок, доказанная острая надпочечниковая недостаточность (в этих случаях используют гидрокортизон в/в), пневмоцистная пневмония (преднизолон 1 мг/кг/сут per os 3–5 дней), организующаяся пневмония. При лечении ГКС организующейся пневмонии клиническое улучшение наступает уже через 1–3 суток от начала приема первой дозы, КТ-изменения (субплевральные трапециевидные или перибронхиальные зоны консолидациивысокой плотности) обычно

312

исчезают через несколько недель; назначают преднизолон per os в дозе 0,75 мг/кг/сут (в течение 4 недель), затем через 2–4 недели дозу постепенно уменьшают (до 0,5 мг/кг/сут и далее), общая длительность терапии ГКС варьирует от 4 до 6 месяцев.

Гипогаммаглобулинемия у пациента с тяжелой пневмонией,сепсисомможетявитьсяпоказаниемдляназначенияиммуноглобулина для внутривенного введения, предпочтительно обогащенного IgM (Пентаглобин), нейтропения – показанием для применения гранулоцитарного или гранулоци- тарно-макрофагального колониестимулирующего фактора.

Профилактика

Специфическая профилактика пневмонии включает иммунизацию против пневмококковой и гемофильной инфекции, гриппа, а также против коклюша, кори и РСВ-инфекции.

Прогноз

По данным ВОЗ, пневмония является главной причиной младенческой смертности во всем мире, однако как основная и единственная причина смерти пневмония выступает всего у 5–20 % детей в возрасте от 0 до 1 года, еще реже в старших возрастах.ЛетальностьприВПнепревышаетдолейпроцента, чаще всего она связана с поздним обращением и неадекватнымлечением.Летальностьсущественновышепринозокомиальной пневмонии, ВАП. Большинство случаев смерти от ВП у детей связаны с Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Факторами риска летального исхода при ВП являются позднее обращение за медицинской помощью и поздняя госпитализация, возраст младше 5 лет, мужской пол, низкий социально-экономический статус семьи, неблагоприятный преморбидный фон (например, первичные иммунодефициты, детский церебральный паралич), развитие ОРДС.

313

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рекомендуемая литература

1.Ашерова И.К., Овсянников Д.Ю., Илларионова Т.Ю. Гиперсенситивный пневмонит (экзогенный аллергический альвеолит) у детей // Педиатрия. – 2021. – Т. 100, № 2. – С. 137–145.

2.Пневмония (внебольничная): клинические рекомендации. – URL: https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek

3.Детская пульмонология: национальное руководство / под ред. Б.М. Блохина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – С. 378– 417.

4.Карпенко М.А., Овсянников Д.Ю., Фролов П.А. и др. Повреждение легких, ассоциированное с вейпингом и электронными сигаретами // Туберкулез и болезни легких. – 2022. – № 1. – Принято к печати.

5.Овсянников Д.Ю., Ильинская А.С., Ахвледиани С.Д.

идр. Легочно-почечный синдром у детей: клинические

наблюдения гранулематоза с полиангиитом (Вегенера) и синдрома Гудпасчера // Педиатрия. – 2015. – Т. 94, № 4. – С. 43–51.

6. Таточенко В.К. Болезни органов дыханияу детей. – М.: Боргес, 2019. – 293 с.

4.9. Муковисцидоз

Определение

Муковисцидоз (МВ, от лат. mucus – слизистый, viscidus – липкий, синоним: кистозный фиброз) – наиболее частое наследственное заболевание представителей белой расы, характеризующееся мультисистемным поражением, обусловленным мутацией гена муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости (МВТР), вызывающей нарушение

314

транспортаионов хлора,натрияибикарбонатов вэпителиальных клетках, что приводит к прогрессирующему повреждению экзокринных желез жизненно важных органов. Изменение гидратации секретов экзокринных желез нарушает реологические свойства секретов, делает их вязкими, вызывая обструкцию выводных протоков, что объясняет большинство патологических процессов, лежащих в основе патогенеза заболевания.

МВТР широко распространен в организме (легкие, слюнные железы, поджелудочная железа, печень, выводные протоки потовых желез, репродуктивный тракт), что объясняет мультисистемное поражение органов при МВ. В зависимости от вовлечения в патологический процесс различных органов выделяютклассическийМВспанкреатическойнедостаточностью (смешанная или легочно-кишечная форма заболевания) и с ненарушенной функцией поджелудочной железы (преимущественно легочная форма заболевания), а также заболевания,ассоциированныесгеномМВТР(изолированная обструктивная азооспермия, хронический панкреатит, диссеминированные бронхоэктазы).

Эпидемиология

Распространенность МВ варьирует в зависимости от популяции и составляет среди представителей европеоидов от 1:600 до 1:12000 (в среднем 1:5000) новорожденных. В США числобольныхпревышает30 000(вихчислевзрослыесоставляют около 50 %), в Европе – более 35 000. В 2018 г. в российском национальном регистре было зарегистрировано 3142 больных МВ, частота больных на 100 тыс. населения составляет 2,5, доля взрослых среди больных достигла в настоящее время 24,7 %.

315

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Этиология, патогенез и патоморфология

Муковисцидоз типичное моногенное, аутосомно-рецес- сивное генетическое заболевание. Ген МВТР был идентифицированв1989г.,расположеннадлинномплечехромосомы 7 в области q31. Оба родителя являются носителями аномального гена МВТР, и, следовательно, вероятность рождения больного ребенка равна 25 %.

В настоящее время выявлено более 2000 мутаций и 250 полиморфизмов в гене МВТР. Частота встречаемости и распределение МВТР-мутаций значительно различаются в различных популяциях. Одной из самых распространенных является мутация F508del. Она составляет две трети всех мутаций в гене МВТР, при этом частота ее встречаемости с северанаюгЕвропыснижаетсяот88 %вДаниииВеликобритании до 20 % в Турции. По данным Медико-генетического научного центра им. акад. Н.П. Бочкова в России, частота мутации F508del составляет 53 %. Второй по частоте мутацией среди славянского населения Европейской части России являетсямутацияCFTRdele2,3(21kb),котораявстречаетсяу6 %.В настоящее время спектр аналитических методов определения мутаций в гене МВТР позволяет не только обнаружить чаще всего встречающиеся аллели, но и посредством сканирующих методик обнаружить новые мутации и выявлять обширные генные перестройки.

Клинический полиморфизм МВ объясняется комплексом взаимодействующих факторов: МВТР-мутаций, генов-моди- фикаторов, внешнесредовыми воздействиями, включающими терапию.Существенныеразличияпоисходамзаболеваниянередко наблюдаются среди пациентов с одинаковым генотипом и сходным объемом лечебной помощи, однако некоторые закономерности влияния генотипа на фенотипические характеристики все же существуют. Классификация мутаций гена МВТР подразделяет их на 6 классов в зависимости от молекулярного дефекта белка, начиная с нарушения его синтеза,

316

характерного для I класса, и заканчивая снижением функциональной активности, стабильности при нормальной структуре, свойственным VI классу мутаций (рис. 4.36 на вклейке).

Для пациентов, гомозиготных по I-III классам мутаций, свойственен фенотип, характеризующийся недостаточностью функции поджелудочной железы (ПЖ), большей частотой мекониального илеуса, характерен ранний дебют респираторных проблем, более тяжелое течение заболевания и неблагоприятный прогноз. Мутации IV–VI типов являются более «мягкими», поскольку нарушают только функциональную активность МВТР, при этом сам белок синтезируется. Для них характерна более легкая форма течения заболевания легких, полностью или частично сохранна функция ПЖ.

При сочетании мутаций IV–VI класса с мутациями I–III класса доминирующее влияние на фенотип оказывают «мягкие» мутации. В то же время распределение мутаций по классамнеможетслужитьсредствомдляпрогнозатечениязаболевания, поскольку из огромного количества известных на сегодня мутаций далеко не у всех определена их функциональная значимость. Кроме того, ряд мутаций гена МВТР не могут быть отнесены к определенному классу, так как имеют несколько функциональных исходов.

Поражение респираторного тракта. Легкие новорож-

денного при МВ имеют нормальную структуру, но уже в начале жизни развивается хроническая инфекция, связанная с нарушенным клиренсом бронхиального дерева, обусловленного основным генетическим дефектом. У большинства новорожденных с МВ, выявленным неонатальным скринингом, определяется нейтрофильное воспаление дыхательных путей с высоким уровнем провоспалительных цитокинов. Патогенныемикроорганизмыиагрессивныефакторывоспаленияприводят к структурным повреждениям легких, снижению легочнойфункции.Приразрушениинейтрофиловвыделяетсябольшое количество ДНК, усиливающей вязкость мокроты.

317

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Инфекция нижних дыхательных путей – ключевой признак МВ. Эпидемиология легочных инфекций у больных МВ

внастоящее время стала более сложной. Хотя наиболее распространенными возбудителями остаются Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa,

все большее значение приобретают Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans, Aspergillus spp., атипичные микобактерии и вирусы. Больные часто получают антибиотики широкого спектра внутрь, внутривенно или ингаляционно. Это способствует отбору устойчивых штаммов и грозит появлением полирезистентных возбудителей. Источником инфекции в большинстве случаев является окружающая среда.

S. aureus и P. aeruginosa – это классические патогенные микроорганизмы. S. aureus является наиболее ранним патогеном, колонизирующим дыхательные пути, Р. aeruginosa является тем микроорганизмом, который определяет течение патологического процесса в легких и прогноз. Первичное инфицирование Р. aeruginosa чаще всего происходит из окружающей среды природными немукоидными штаммами с хорошей антибактериальной чувствительностью. Уже во время первых трехлетжизни72 %пациентовхотябыоднократноимеютвысев Р. аeruginosa. Появление мукоидных штаммов, формирование биопленок и микроколоний представляет собой следующий этап инфекционного процесса, характеризующийся сниженным ответом на терапевтические воздействия.

В. cepacia complex (Всс), состоящий из 20 геномоваров, впервые был описан у пациентов с МВ в конце 1970-х гг., обнаруживался у более старших больных и был ассоциирован с необходимостью госпитализации. Хотя Всс инфицированы

вмире только 3,5 % больных МВ (в РФ 5,8 % больных), этот микроорганизм представляет серьезную опасность по ряду причин.

318

Во-первых, в 20 % случаев инфекция может привести к развитию так называемого «cepacia-синдрома», характеризующегося лихорадкой, бактериемией, некротизирующей пневмонией с неблагоприятным прогнозом.

Во-вторых,Вссобладаетрезистентностьюкантибактери- альным препаратам, которая возрастает благодаря способности формировать биопленку, резистентную к аминогликозидам, фторхинолонам, β-лактамам, с природной устойчивостью к антимикробным пептидам.

Штаммы Всс передаются от пациента к пациенту и обладают высокой вирулентностью и трансмиссивностью. Убедительно доказано, что инфицирование B. cepacia достоверно ухудшает клиническое состояние больного и прогноз.

Выделяют три варианта клинического течения инфекции, ассоциированной с В. сеpacia:

1)инфицирование не изменяет стабильного состояния больного и предусматривает возможность спонтанной элиминации микроорганизма;

2)инфицирование вызывает ускоренную деградацию легочной функции и ухудшение клинического состояния;

3)фатальное течение инфекции, или «сepacia-синдром». Штаммы Bcc способны проникать сквозь респираторный

эпителий с последующей возможностью внелегочной диссеминации. Внутриклеточные бактерии Всс характеризуются способностью к персистенции в дыхательных путях и легких, поддерживающей воспаление и деструкцию, характеризую-

в прогрессии болезни легких через продукцию множества цитокинов, хемокинов, воспалительных энзимов и молекул адгезии. Более 80 % клинических штаммов B. cepacia способны формировать биопленку, колонизировать поверхности органовитканей,вызыватьхроническуюгоспитальнуюинфекцию,а такжеформировать постоянные резервуары инфекции в госпитальной среде. Инфекция, обусловленная P. aeruginosa,

319

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Bсс, связана с выраженным уменьшением медианы выживаемости и падением легочной функции у больных МВ.

S. maltophilia – аэробный грамотрицательный неферментирующиймикроорганизм,широкораспространенныйвокружающей внешней среде. Распространенность S. maltophilia в различных странах и центрах варьирует в широких пределах, от 0 до 39 %. Согласно национальному регистру РФ S. maltophilia встречается с частотой 4,3 %. Большинство больных имеют транзиторное носительство, но часть из них являются хронически инфицированными и демонстрируют симптомы обострения заболевания, сходные с P. aeruginosa. В ряде исследований было показано, что хроническая инфекция S. maltophilia ассоциируется более частыми обострениями.

A. xylosoxidans также представляет собой грамотрицательный аэробный неферментирующий микроорганизм, который все чаще обнаруживается у пациентов с МВ. Для больных, хронически инфицированных A. xylosoxidans, были характерны худшая оценка состояния легких при выполнении компьютерной томографии, достоверное снижение показателей легочной функции, требовались более частые курсы внутривенной антибактериальной терапии, больные чаще нуждались в трансплантации легких в сравнении с общей популяцией пациентов с МВ. A. xylosoxidans характеризуется мультирезистентностью, способностью формировать биопленку, чтообъясняетнеудачиантибактериальнойэрадикациимикроорганизма при хронической инфекции. Возможность передачимикроорганизмаотпациентакпациентунеисключается.

Роль S. maltophilia и A. xylosoxidans, характеризующихся природной резистентностью к большинству антибиотиков, в патогенезе заболевания легких и увеличения смертности еще недостаточно определена.

В последние годы среди пациентов с МВ неуклонно растет распространенность метициллин-резистентных штаммов стафилококка (methicillin-resistant Staphylococcus aureus,

MRSA). Это сопровождается ускоренным снижением

320

респираторной функции у инфицированных пациентов и худшей выживаемостью. Распространенность MRSA в разных центрах колеблется от 2,6 % в Великобритании до 26 % в Америке, в РФ она составляет 4,1 %. Обнаружение в мокроте MRSA требует незамедлительного проведения эрадикационной терапии.

Использование анаэробных культуральных методик указывает на обнаружение в дыхательных путях больных МВ большого числа анаэробов. Колонизация P. aeruginosa статистически значимо повышает вероятность присутствия анаэробов в мокроте. Микроорганизмы рода Prevotella особенно часто встречаются у больных МВ, высказывается предположение об их провоспалительном действии, что подтверждается резким увеличением их числа в период обострения. Тем не менее точно определить клиническое значение этих бактерий на сегодня не представляется возможным.

Таким образом, современные молекулярные методики позволяют всесторонне изучить микробиом дыхательных путей при МВ. Бактериальное разнообразие меняется с возрастом больного, по мере деградации легочной функции. На составбактериального«сообщества»влияютантибактериальная терапия, хроническая синегнойная инфекция, первичный генетический дефект, географические особенности.

Поражение органов пищеварения. Изменения внешне-

секреторной функции ПЖ обусловлены первичным генетическим дефектом. У больных МВ из-за нарушенного анионного транспорта процесс гидратации секрета ПЖ нарушается, он остается более вязким и скорость его продвижения замедляется. В связи с этим белки осаждаются на стенках мелких выводных протоков, вызывая их обструкцию или полную закупорку. Со временем происходит деструкция, атрофия ацинусов и выводных протоков, в ПЖ формируются кисты, что и дало название заболеванию «кистозный фиброз».

По мере прогрессирования заболевания экзокринная часть ПЖ замещается жировыми клетками. В дальнейшем в

321

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/