5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Оториноларингология,_пульмонология (1)

адекватное питание (возможность перорального приема пищи и жидкости не менее 75 % от обычной дневной потребности). Больной может быть выписан с остаточными проявлениями (ринит, хрипы) во избежание суперинфекции.

Режим и питание. У многих детей с бронхиолитом имеетсялегкоеилиумеренноеобезвоживаниеврезультатетахипноэ и анорексии, поэтому им рекомендуется осторожно вводить жидкость, количество которой больше физиологической потребностивзависимостиотстепенидегидратации.Еслисосание затруднено из-за одышки, а также в связи с риском аспирации, оправдано введение жидкости через зонд или парентерально. При невозможности выпаивания, а также при эксикозе II–III степени проводится парентеральная регидратация глюкозо-солевымирастворамивобъеменеболее20мл/кг/сут, учитывая риск развития отека легких и синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона. Больной ребенок чувствует себя наиболее комфортно в положении полулежа (при этом головной конец кровати приподнимают на 10–30о) со слегка запрокинутой назад головой.

Терапия. Терапия острого бронхиолита носит симптоматический характер. Эффективные для лечения острого бронхиолита с позиций доказательной медицины вмешательства немногочисленны. К ним относятся кислородотерапия, рекомендуемая разными руководствами при уровне SpO2 ниже 90–92 %; поверхностная назальная аспирация и регидратация.

Вслучае невозможности проведения оральной гидратации следует вводить жидкость через назогастральный зонд или внутривенно, 0,9 % раствор NaCl не более 20 мл/кг в сутки.

Показания к CPAP/ИВЛ:

ослабление дыхательного шума на вдохе;

периферический цианоз, его сохранение при дыхании 40 % кислородом;

снижение РаО2 менее 60 мм рт. ст. или увеличение РаСО2 более 55 мм рт. ст. (гиповентиляция);

260

потребность в оксигенотерапии с FiO2 > 50 %;

повторные апноэ;

снижение болевой реакции, нарушение сознания;

истощение.

Удетей с гиперреактивностью бронхов (страдающих БЛД, недоношенных, предрасположенных к бронхиальной астме) можно ожидать ответа на ингаляционные бронходилататоры, который должен быть оценен. Ингаляционная терапия β2-агонистами короткого действия (сальбутамол или фенотерола гидробромид+ипратропия бромид) может быть продолжена при получении эффекта через 20 минут (рост SpO2, уменьшение частоты дыхательных движений на 10–15

в1минуту,снижениеинтенсивностисвистящиххрипов,уменьшение втяжений межреберий, облегчение дыхания). Ингаляция может быть проведена с использованием 0,9 или 3% (преимущества не доказаны) раствора NaCl.

В отношении ингаляционного адреналина, ингаляционных и системных стероидов, противовирусных препаратов, антибиотиков, вибрационного и/или перкуссионного массажа, стимуляции кашля, мукоактивных препаратов, перо- ральныхβ2-агонистовнеполученоданных,чтоихназначение имеет какие-либо преимущества. Возможные показания для назначения системных стероидов: острая надпочечниковая недостаточность, подозрение на развитие облитерирующего бронхиолита; ИГКС (будесонид) могут быть рассмотрены у детей с БЛД. Антибиотики могут использоваться в случае, когда имеются подтвержденная сопутствующая бактериальная инфекция либо серьезные подозрения на нее.

Профилактика

Одним из протективных факторов против РСВ-инфекции является грудное молоко, содержащее IgG, IgA, интерферон-α, олигосахариды и ряд других защитных факторов. Отмечено

261

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

снижениечастотыострого бронхиолитаудетей,находящихся нагрудномвскармливанииилиполучающихсмесь,обогащенную двумя олигосахаридами грудного молока (NAN Supreme, Nestle, Германия), по сравнению с детьми на искусственном вскармливании. Оптимальным считается поддержание грудного вскармливания на протяжении не менее 6 месяцев.

В больницах профилактические мероприятия, главным образом, должны быть направлены на предотвращение внутрибольничного заражения и распространения инфекции. Лучшими способами профилактики внутрибольничной РСВ-инфекции являются ношение масок и частое мытье рук, причем дезинфекция рук должна производиться до и после контактаспациентом,предметамивнепосредственнойблизости от него, а также после снятия перчаток.

Эффективной и безопасной вакцины против РСВ в настоящее время нет. Препаратом выбора для пассивной иммунопрофилактики у детей из групп риска является паливизумаб (Синагис). Препарат содержит гуманизированные моноклональные антитела IgG1, воздействующие на белок слияния F РСВ. Иммунизация показана детям в возрасте до 6 месяцев, рожденным на 35-й неделе беременности или ранее; детям в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу БЛД в течение последних 6 месяцев; детям в возрасте до 2 лет с гемодинамически значимыми ВПС. Паливизумаб вводится внутримышечно в переднюю поверхность бедра ежемесячно из расчета 15 мг/кг с интервалом 30±5 дней в течение 5 месяцев (во время сезона повышенной заболеваемости РСВ-инфекцией) с учетом региональных данных об эпидемиологии – с октября-декабря до марта-мая. Преимущества более длительного применения препарата не установлены.

Предпочтительно, чтобы первая инъекция была проведена до начала подъема заболеваемости, в период иммунизации на стационарном этапе – за 3–5 дней до выписки. Детям, которые были инфицированы РСВ во время применения паливизумаба, рекомендуется продолжить его применение

262

ежемесячно в течение всего подъема заболеваемости, чтобы снизить риск реинфекции. Возможно использование паливи- зумабапринозокомиальныхвспышкахРСВ-инфекции(введе- ние контактным).

Прогноз

В типичных случаях жалобы и симптомы достигают максимальной выраженности на 3–5-й день болезни, затем начинают ослабевать. Общая продолжительность острого бронхиолита обычно составляет 10–14 дней, хотя у некоторых грудных детей встречается пролонгированное течение (у но- ворожденных,недоношенныхдетейс/безБЛДдо21–35дней). У недоношенных детей с/без БЛД, детей с гемодинамически значимыми ВПС, переносящих РСВ-бронхиолит, частота госпитализации в ОРИТ достигает 27–50 %, от 17 до 100 % больных нуждаются в проведении ИВЛ.

Тяжелые осложнения и резидуальные изменения при бронхиолите возникают редко. К тяжелым осложнениям бронхиолита относится облитерирующий бронхиолит (см. раздел 4.10). Высокую частоту повторных эпизодов бронхиальной обструкции, бронхиальной астмы отмечают у детей, перенесших бронхиолит РСВили риновирусной этиологии.

Летальность от бронхиолита составляет от 0,2 до 7 %. Летальные исходы от РСВ-инфекции у здоровых детей не регистрируются, у детей групп риска (недоношенные дети, дети с БЛД, ВПС, синдромом Дауна) летальность составляет от 1 до 3 %, наиболее высокие показатели отмечаются у иммунокомпрометированных пациентов – до 70 %.

Рекомендуемая литература

1.Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Таточенко В.К.

идр. Современные подходы к ведению детей с острым

263

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

бронхиолитом // Педиатрическая фармакология. – 2019. –

№16 (6). – С. 339–348.

2.Овсянников Д.Ю., Болибок А.М., Кршеминская И.В., Дегтярева Е.А. Доказательная пульмонология новорожденных и грудных детей: учебное пособие / под ред. Д.Ю. Овсянникова. 2-е изд., перераб. доп. – М.: РУДН, 2017. – 168 с.

3.Овсянников Д.Ю., Кршеминская И.В. Иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции: почемуэтоважносэпидемиологическойиклиническойточки зрения // Неонатология: новости, мнения, обучение. – 2017. –

№2. – С. 34–49.

4.Оказаниестационарнойпомощидетям:руководствопо ведению наиболее распространенных заболеваний у детей. – М.: ВОЗ, 2013. – 452 с.

5.American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management and Prevention of Bronchiolitis // Pediatrics J. – 2014. – 134. –Р. 1474–1502.

4.8. Пневмонии

Определения и классификация

Пневмония–этоостроеполиэтиологическоеинфекцион- ное заболевание, характеризующееся поражением легких дистальнее терминальных бронхиол с внутриальвеолярной экссудацией, что проявляется выраженной в различной степени интоксикацией, дыхательной недостаточностью, симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель, локальные физикальные изменения) при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки. При пневмонии в патологический процесс вовлекаются также плевра (плевропневмония), бронхи с развитием очаговой бронхопневмонии, при вирусных инфекциях,

264

например,цитомегаловируснойинфекции,кори,приреспира- торноммикоплазмозе,–интерстицийсразвитиеминфекцион-

ной интерстициальной пневмонии.

Классификация пневмоний у детей представлена в табл. 4.60. Основной характеристикой пневмонии, определяющей выбор этиотропной антибактериальной терапии, являются условия возникновения, в зависимости от которых этиология пневмоний различается. Условия возникновения пневмонии необходимо указывать при формулировке диагноза (например, «внебольничная пневмония»), использование термина «острая пневмония» некорректно.

Таблица 4.60

Классификация пневмоний у детей Условия возникновения

Внебольничная(развивается вне больницы, а также в течение 48 часовот момента госпитализации или спустя 48 часов после выписки из стационара)

Внутрибольничная (синонимы: госпитальная, нозокомиальная; развивается через 48 часов пребывания в стационаре или в течение 48 часов после выписки)

Аспирационная Вентилятор-ассоциированные пневмонии:

–ранняя (первые 72 часа на ИВЛ),

–поздняя (позднее, чем через 3 суток на ИВЛ)

Пневмония новорожденных (у детей первых 28 суток жизни, подробнее см. параграф 2.5):

–врожденная (обычно первые 72 часа жизни),

–пневмония с ранним началом,

–госпитальная пневмония с поздним началом, в том числе вентиляторассоциированная,

–внебольничная

Пневмонияупациентовсиммунодефицитнымисостояниями(первичные иммунодефициты; вторичные иммунодефициты, например, ВИЧ-инфек- ция, цитостатическая терапия, реципиенты донорских органов)

265

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Окончание табл. 4.60

Этиология (клиническая манифестация)

Бактериальная (типичная)

Микоплазменная, хламидофильная (атипичная) Вирусная Грибковая, например, пневмоцистная, аспергиллезная Паразитарная Смешанная

Клинико-морфологическая форма (на основании рентгенодиагностики)

Очаговая Очагово-сливная Сегментарная Полисегментарная

Долевая или лобарная (лобит) Интерстициальная

Тяжесть

Нетяжелая (среднетяжелая)

Тяжелая (сопровождается развитием осложнений, требует лечения в условиях ОРИТ)

Течение и повторяемость

Острое течение (длительность до 6 недель) Затяжная (длительность более 6 недель)

Рецидивирующая – две или более пневмоний в течение одного года или три и более завесь период наблюдения при условии полногорентгенологического разрешения

Осложнения

Легочные – ателектаз, деструкция легких (абсцесс легкого, некротизирующая пневмония), буллы (пневматоцеле), острый респираторный дистресс-синдром, облитерирующий бронхиолит,организующаяся пнев-

мония (см. параграфы 4.1.5, 4.2, 4.10)

Плевральные – плеврит (синпневмонический, метапневмонический), эмпиема плевры, пневмоторакс, пиопневмоторакс (см. параграф 4.1.5) Внелегочные – перикардит и перикардиальный выпот, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, артериальная гипотензия (шок), сепсис, септический шок, гемолитико-уремический синдром (при пневмококковой пневмонии), ДВС-синдром

266

Эпидемиология

Науровеньзаболеваемостипневмониейвразныхстранах или учреждениях здравоохранения влияют используемые критерии диагностики. Если рентгенологическое исследование для диагностики внебольничной пневмонии (ВП) не применяется и диагноз основывается только на клинических признаках, как, например, в США, диагноз «пневмония» часто устанавливается пациентам с ОРВИ, вирусными бронхиолитами и заболеваемость ВП может составлять 35–92 случаев на 1000 детей. При использовании обязательного рентгенологического подтверждения заболеваемость ВП будет на порядок ниже. Например, в Великобритании она составила 1,4 на 1000 детей в возрасте 0–16 лет, 3,4 на 1000 детей в возрасте 0–5 лет, в Германии – 3,6 и 6,8 соответственно. Исследование PAPIRUS, проведенное в РФ с использованием рентгенологическихкритериевВОЗдлядиагностикиВП,показалосходные результаты – 5,3 на 1000 детей в возрасте 6 месяцев – 5 лет. При этом интерпретация рентгенограмм соответствовала диагнозу пневмонии лишь в 27 % случаев, что свидетельствует о четырехкратной гипердиагностике пневмонии. По данным Роспотребнадзора в 2018 г. заболеваемость ВП у детей в возрасте до 14 лет включительно составила 976,6 на 100 тысяч населения, что примерно в 2 раза выше, чем для населения в целом.

Этиология

Этиология ВП зависит от условий, при которых произошло инфицирование, возраста ребенка, предшествующей антибактериальной терапии, наличия сопутствующих заболеваний; большое значение имеет предшествующая заболеванию вакцинацияпротивреспираторныхпатогенов.Возбудителями ВП у детей могут быть как вирусы (преобладают среди этио-

267

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

логическихагентовВПудетейпервых4летжизни),такибактерии, в крайне редких случаях – грибы и паразиты. По мере роста ребенка в этиологии ВП роль вирусов уменьшается и после 4 лет начинают преобладать бактерии. Респираторные вирусы (РСВ, риновирус человека, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирус, метапневмовирус, бокавирус, коронавирус человека) могут выступать в роли непосредственного возбудителя или играть роль ко-патогена при ВП бактериальной этиологии. Свирусамисвязано до80 % случаев ВПу детей до 2 лет.

По данным большинства исследований, наиболее частыми вирусными возбудителями ВП являются РСВ и риновирус. При инфекции, вызванной вирусом Эпштейна– Барр, развивается лимфоидная интерстициальная пневмония, чаще при ВИЧ-инфекции, первичных иммунодефицитах. У одного из трех или из четырех детей (в зависимости от возраста)ВПявляетсясмешаннойвирусно-бактериальнойин- фекцией. По образному выражению, «вирус – это стрела, на конце которой сидит бактерия». Классическим примером такой взаимосвязи является грипп, который часто осложняется стафилококковой деструктивной пневмонией.

Возрастные особенности бактериальной этиологии ВП у детей отображены в табл. 4.61. Streptococcus pneumoniae –

основной бактериальный возбудитель ВП во все периоды детства. У 5–10 % больных в возрасте до 5 лет вероятна пневмония,вызваннаяHaemophilus influenzae типаb.Удетейввозрастестарше5летбольшинствопневмонийтакжепневмококковые, однако, начинаяс этого возраста, когда дети посещают организованные коллективы, увеличивается частота пневмоний, вызванных так называемыми атипичными возбудите-

лями (Mycoplasma pneumoniae – до 44 %, Chlamydophila pneumoniae – до 30 % случаев ВП).

268

Таблица 4.61

Основные бактерии, вызывающие внебольничную пневмонию у детей в разном возрасте [Esposito S. с соавт., 2014]

Примечание: ++++ очень часто, +++ часто, ++ относительно нечасто, + редко, ± очень редко, – нехарактерно.

Бактериальные пневмонии в первые месяцы жизни чаще всего развиваются у детей с привычной аспирацией пищи (с ГЭРБ и/или дисфагией). Помимо привычной аспирации пищи к факторам риска развития пневмонии относят нейромышечную патологию, иммунодефициты, муковисцидоз, врожденные пороки, в том числе сердца. Осложненные пневмонии у детей первого года чаще всего вызывает Staphylococcus aureus, у детей в возрасте старше года –

Streptococcus pneumoniae.

Этиологическими факторами аспирационных пневмоний являются микроорганизмы, в норме колонизирующие ротоглотку и носоглотку – анаэробы (Prevotella spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Velionella spp.), аэробные грамположительные кокки

(Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus) и аэробные грамотрицательные палочки (Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia spp., Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa).

269

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/