5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Оториноларингология,_пульмонология (1)

К моменту рождения развитие селезенки не заканчивается. В ней еще слабо выражены капсула и трабекулы, но лимфатические фолликулы достаточно сформированы, хотя они значительно мельче, чем у детей более старшего возраста: у новорожденных детей диаметр лимфатических фолликулов колеблетсявпределах35–90мкм,удетей2лет–160–480мкм. Абсолютная масса селезенки по мере увеличения возраста увеличивается, при этом величина ее по отношению к массе тела остается постоянной, составляя 0,25–0,3 %.

С возрастом изменяется соотношение структурных компонентов селезенки. У новорожденных детей белая пульпа составляет 10–11 % от массы селезенки, к концу первого года ее количество увеличивается в 2 раза, достигая в среднем21 %общеймассыоргана.В5-летнемвозрастеудель- ный вес белой пульпы остается практически на уровне 1 года (22 %), а к 15 годам уменьшается до 14–16 %, оставаясь примерно на этом уровне до 50 лет.

У новорожденных детей на 1 см площади селезенки приходится максимальное число лимфатических фолликулов, но число их резко снижается уже к концу первого года жизни. К этому же возрасту значительно повышается число зрелых фолликулов и начинают появляться атрофические фолликулы. Соединительнотканные образования селезенки достигают значительного развития уже в первые годы жизни. К 12-летнему возрасту толщина фиброзной оболочки увеличивается в 10 раз, нарастает количество коллагеновых, ретикулярных и эластических волокон.

Пальпация. При пальпации селезенки больной лежит на спине; левая рука исследователя фиксирует левое подреберье, а правой, начиная снизу, предпочтительно от области таза, чтобы не пропустить выраженного увеличения органа, производят пальпацию, при этом постепенно смещают пальцы снизу вверх, пытаясь определить нижний ее полюс. Если селезенка несколько увеличена, то больного просят вдохнуть. Вэтомслучаеселезенкасмещаетсявнизиееудаетсяощупать.

422

Определяют ее плотность и на сколько сантиметров она выступает из-под подреберья. Пальпация селезенки может свидетельствовать о ее увеличении по сравнению с нормой не менее чем в 1,5–2 раза. Если селезенку прощупать не удается, когда больной лежит на спине, то аналогичным способом ее пальпируют в положении больного на правом боку. При этом обычно удается обнаружить ее увеличение (спленомегалия). В отличие от опухолевого процесса в брюшной полости, увеличения почки, при пальпации селезенки всегда следует обнаружить ее вырезку. Необходимо деликатно проводить пальпацию селезенки, памятуя, что она может сокращаться при пальпации, не обнаруживаясь при повторной пальпации, проводимой сразу. Неосторожная пальпация сильно увеличенной селезенки может привести к ее разрыву. В норме селезенка у детей не пальпируется, в то же время у 3 % здоровых взрослых ее можно пропальпировать.

Перкуссия. Определяют поперечный размер селезенки (по средней подмышечной линии) и длину. Задняя граница определяется перкуссией со стороны спины (обычно поVIII–IXребру),апередняя–состороныживота,понаправ- лению ее длины. В норме нижний полюс селезенки не должен выходить за край реберной дуги или за линию costo-articularis.

Спленомегалия. Спленомегалия, которую можно кроме пальпации подтвердить с помощью перкуссии, аускультоффрикции, при ультразвуковом или КТ-исследова- нии, может быть следствием ряда причин и механизмов развития:

1)смещение органа почкой, поджелудочной железой, желудком, яичником (ложная спленомегалия);

2)инфекционные заболевания (острые инфекции – инфекционный мононуклеоз, вызываемый герпесвирусами человека 4,5,6типов,корь,брюшнойтиф,сальмонеллез,иерсиниоз,сепсис, туляремия, чума, шистосомоз; хронические инфекции– бруцеллез, туберкулез, сифилис, инфекционный эндокардит,

423

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

токсоплазмоз, малярия, висцеральный лейшманиоз, амебиаз, трипаносомоз, кокцидиомикоз, кандидоз, гистоплазмоз);

3)состоянияизаболевания,сопровождающиесявыработкой антител (поствакцинальный период, лимфатизм, системные заболевания соединительной ткани, например системная краснаяволчанка,ювенильныйидиопатическийартрит,сывороточная болезнь, болезнь Грейвса);

4)застойная спленомегалия в результате тромбоза селезеночной вены, тромбоза и обструкции портальной вены (синдром Бадда–Киари), хронической сердечной недостаточности, констриктивного перикардита, недостаточности трикуспидального клапана, а также вследствие внутрипеченочной портальной гипертензии (хронические гепатиты, цирроз печени, муковисцидоз, болезнь Вильсона–Коновалова);

5)гиперпластическая спленомегалия (гемолитические анемии – гемолитическая болезнь плода и новорожденного, талассемия, наследственный микросфероцитоз, мембрано- и энзимопатии, хронические анемии, полицитемия, болезнь Мошковица, экстрамедуллярный гемопоэз при остеопетрозе, миелофиброзе, лейкозе);

6)незлокачественная инфильтрация (болезни накопления, или тезаурисмозы, – гликогенозы, болезни Гоше, Ниманна– Пика, мукополисахаридозы, муколипидозы, ганглиозидозы);

7)злокачественная инфильтрация (лейкозы, лимфогранулематоз);

8)очаговое поражение вследствие кровоизлияния, кисты, гамартомы, метастазов, опухолей (гемангиома, лимфангиома), абсцесса.

Нередко спленомегалия сопровождается гиперспленизмом. Гиперспленизм – это патологическое состояние, характеризующееся усиленной деструкцией в синусоидах селезенки форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) в результате увеличения селезенки. Клиническаякартинаопределяетсяосновнымзаболеванием,атакже цитопеническимсиндромом(анемия,кровотечения,инфекции).

424

5.2.4. Лимфатические узлы

Развитие и возрастные особенности. Лимфатические узлы плода закладываются и развиваются неодновременно, поэтому почти невозможно проследить хронологию этого процесса. По времени развития их можно разделить на две группы. Первая группа развивается наиболее рано на основе лимфатических мешков, которые можно заметить уже у 6–7-недельного эмбриона. К этой группе относятся шейные, перитонеальные и паховые узлы. Вторая группа закладывается позднее и развивается на основе сплетения периферических лимфатических сосудов.

Окончательное формирование структур лимфатических узлов (фолликулов, синусов, стромы) происходит после рождения. В первые 2–3 года жизни капсула и трабекулы развиты недостаточно, поэтому узлы имеют мягкую консистенцию, что вместе с хорошо развитой жировой клетчаткой создает определенные трудности при пальпации. У детей первых лет жизни барьерная функция лимфатических узлов низкая, что объясняет частую в этом возрасте генерализацию инфекции. Максимальное количество лимфатических узлов достигается к 10 годам. У взрослого человека их количество составляет 460–500, около 1 % массы тела.

На 1-м году жизни обычно определяются затылочные, задние шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. У детей 2-го года жизни обычно перестают прощупываться затылочные лимфатические узлы, а после 3 лет начинают определяться подчелюстные лимфатические узлы. Процесс созревания лимфатических узлов в основном заканчивается к 8–10-летнему возрасту.

Пальпация. Для клинического исследования доступны поверхностно-расположенные лимфатические узлы, а также медиастинальные и торакальные при их значительном увеличении. Медиастинальная группа лимфатических узлов

425

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

доступна для исследования методом перкуссии и рентгенологическим,необходимостьихопределениявозникаетпризаболеваниях органов дыхания, в особенности при туберкулезе. Абдоминальная группа расположена в основном в области прикрепления корня брыжейки слева от пупка, определяются данные лимфатические узлы, особенно парааортальной группы, при УЗИ, может быть показана КТ и МРТ. Причинами увеличения брюшных лимфоузлов могут быть злокачественные новообразования, брыжеечный лимфаденит.

Периферические лимфатические узлы целесообразно пальпировать в следующей последовательности: 1) затылочные;2)вобластисосцевидногоотростка;3)поднижнечелюстные; 4) подподбородочные; 5) переднешейные, или тонзиллярные;6)заднешейные;7)надключичные;8)подключичные; 9)подмышечные;10)торакальные;11)локтевые;12)паховые; 13) бедренные; 14) подколенные. Пальпация в данной последовательности позволяет проводить ее, практически не отрываярукоттелапациента,чтоважносметодическойточкизрения. Пальпировать необходимо системно с двух сторон. Характеристика и описание состояния лимфатических узлов при пальпации включает всебя ряд обязательноучитываемых признаков.

1. Локализация увеличенных лимфатических узлов – ука-

зываютназваниегруппыисторонупоражения(одно-илидву- стороннее). Анатомическое положение лимфоузлов при локализованной лимфаденопатии позволяет во многих случаях сузить поиск в дифференциальной диагностике. Для этого необходимо помнить, откуда происходит приток лимфы в те или иные лимфатические узлы.

Затылочные лимфатические узлы расположены в области затылочной кости. Они собирают лимфу с кожи волосистойчастиголовыизаднейчастишеи.Дляихпальпациируки исследователя располагаются на затылочной кости. Их пальпация возможна при воспалении кожи волосистой части головы или при краснухе.

426

Лимфатические узлы, расположенные на сосцевидном отростке, собираютлимфуотсреднегоуха,изкожи,окружающейухо,отушныхраковининаружногослуховогопрохода. Увеличение может наблюдаться при отитах, особенно у детей грудного возраста.

Подподбородочные лимфатические узлы собирают лимфу из кожи нижней губы, слизистой оболочки десен в области нижних резцов. При их пальпации голову ребенка слегка наклоняют вниз, ощупывая область под подбородком.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы собирают лимфу изкожилица,слизистойоболочкидесен,увеличиваясь при кариесе и воспалительных процессах в полости рта. Для их пальпации голову ребенка также несколько опускают. Четыре пальца полусогнутой кисти исследователя подводят под ветви нижней челюсти и оттуда медленно выдвигают. За лимфатический узел можно принять увеличение подчелюстной слюнной железы. Для их различения нужно помнить, что слюнные железы, в отличие от лимфатических узлов, покрыты плотной фасцией и их обычно не удается захватить пальцами.

Переднешейные, или тонзиллярные, лимфатические узлы собирают лимфу от кожи лица, околоушной железы, слизистых оболочек носа, зева и рта. Они расположены кпереди от m. sternocleidomastoideus. Их увеличение характерно при поражениях зева (острый тонзиллофарингит, хронический тонзиллит и др.).

Заднешейные лимфатические узлы расположены сзади, между m. Sternocleidomastoideus и трапециевидной мышцей. Они собирают лимфу от кожи шеи, отчасти гортани. При их пальпациипальцырукперемещаютпараллельноходумышечныхволокон.Уздоровыхдетейэтиузлыобычнонепрощупываются. Обнаружение их при пальпации требует исключения инфекционного мононуклеоза. Одиночный увеличенный лимфоузел шейной группы требует исключения болезни

427

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Кавасаки. Дифференциальнуюдиагностику шейной лимфаденопатии проводят с кистами шеи.

Надключичныелимфатическиеузлырасположенывобласти надключичных ямок. Они собирают лимфу от кожи верхней части груди, плевры и верхушек легких. Пальпируются между m. sternocleidomastoideus и m. trapezius. Их увеличение возможно при туберкулезе легких.

Подключичные лимфатические узлы расположены в подключичных областях и собирают лимфу от кожи груди, плевры. Пальпируются они под ключицей по ходу верхних ребер.

Подмышечные лимфатические узлы расположены в подмышечных ямках. Они собирают лимфу от кожи верхних конечностей, за исключением V, IV и III пальцев и внутренней поверхности кисти, для которых регионарными лимфатическими узлами служат локтевые. Для прощупывания подмышечных лимфатических узлов больного просят отвести руки в стороны для того, чтобы исследователь мог ввести свои пальцы в подмышечные области. После этого больной опускает руки, и исследователь может прощупать эти узлы на поверхности грудной клетки. Эта группа часто поражается при «болезни кошачьих царапин».

Для исследования локтевых узлов прощупывают sulcus bicipitalis medialis в области локтя и несколько выше. Они могут быть увеличены при воспалительных очагах в области предплечья.

Торакальные лимфатические узлы расположены кнутри от передней подмышечной линии под нижним краем m. pectoralis major. Они собирают лимфу от кожи груди, из париетальнойплевры,отчастиизлегкихиизмолочныхжелез. Ихпрощупываютнапереднейповерхностигрудиподнижним краемm. pectoralis.Ихобнаружениеможетсвидетельствовать о туберкулезе легких или плевры,патологии молочныхжелез.

428

Паховые лимфатические узлы расположены по ходу паховой связки. Они собирают лимфу от кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, от половых органов, заднего прохода, увеличиваются при инфекциях, передающихся половым путем.

2.Размеры и форма лимфатических узлов – величина должна описываться только в метрических единицах, сантиметрах или миллиметрах (сравнения с размерами зерен, плодов и т.п. некорректны). Для описания лимфоузла используются два размера: поперечный и продольный. Форма лимфатических узлов может быть округлой либо овальной. В большинстве случаев нормальным размером лимфоузлов считается диаметр не более 1 см (размеры локтевого лимфоузла более 0,5 см и пахового более 1,5 см следует считать патологическими). Увеличение лимфатических узлов может быть симметричным,распространенным(генерализованнаялимфаденопатия) или изолированным, достигать такой степени, что они становятся видимыми при визуальном осмотре.

3.Количество – если в каждой группе пальпируется не большетрехлимфатическихузлов,топринятоговоритьоединичных лимфоузлах, в остальных случаях говорят о множественных.

4.Консистенция – может быть эластичной, плотной, мягкой. Если лимфатические узлы увеличились недавно, то они обычно мягкой консистенции. При хронических процессах они бывают плотными. Так, при туберкулезе в пораженных лимфатических узлах развивается фиброзная ткань («железыкамушки», по образному выражению А.А. Киселя). При абсцедировании появляется флюктуация.

5.Чувствительность (болезненны или безболезненны) –

определяется в покое и при пальпации. При быстром увеличении лимфоузла в объеме происходит растяжение его капсулы, чтовызываетболь.Больтакжевозникаетпри воспалительном процессе с нагноением, может появляться при кровоизлиянии

внекротический центр лимфоузла при злокачественном поражении.

429

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

6.Связь с окружающими тканями и друг с другом – нор-

мальные лимфоузлы не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, подвижны. Группа лимфоузлов, которая кажется взаимосвязанной и смещается как единое целое, называется конгломератом. Конгломераты лимфоузлов встречаются при туберкулезе, саркоидозе, венерической лимфогранулеме, злокачественных онкологических заболеваниях (метастазы рака, лимфомы).

7.Состояние кожных покровов над лимфатическими узлами (изменена или не изменена) – возможно наличие

гиперемии, отечности, венозной сети (свидетельствует

одополнительном шунтовом кровотоке), свищей.

Внорме у ребенка лимфоузлы имеют следующие характеристики: округлой или овальной формы, эластичны, безболезненны, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, множественные или единичные, кожа над ними не изменена.

Биопсия и пункция. Биопсияпроизводитсяпутемоперативного извлечения лимфатического узла с последующим его гистологическим исследованием. Для исследования необхо- димоизвлекатьнеменее2–3узлов,таккакстепеньизменения в них может быть различной. Показания к биопсии лимфатических узлов возникают при отсутствии признаков инфекционногоивоспалительногопроцесса,сохраняющемсяувеличении лимфатических узлов, несмотря на антибиотикотерапию, или в случае высокой вероятности злокачественного процесса (генерализованная или массивная лимфаденопатия, снижение массы тела, изменение средостения, гепатоспленомегалия, сочетанные цитопении, увеличение в крови лактатдегидрогеназы, мочевой кислоты).

Пункция лимфатического узла с цитологическим исследованием пунктата в некоторых случаях позволяет точно установить диагноз поражения и исключает необходимость оперативного вмешательства. Однако нужно помнить, что

430

пункция не всегда информативна, и поэтому приходится прибегать к биопсии.

Лимфаденопатия. Выделяют несколько основных механизмов увеличения лимфатических узлов:

1)увеличение числа нормальных лимфоцитов и макрофагов в ходе иммунного ответа на антиген;

2)инфильтрация воспалительными клетками при инфекциях, затрагивающих лимфатический узел (лимфаденит);

3)пролиферация in situ злокачественных лимфоцитов и макрофагов;

4)инфильтрация метастатическими злокачественными клетками;

5)инфильтрация макрофагами, нагруженными продуктами метаболизма при различных болезнях накопления.

Для установления причины лимфаденопатии большое значение имеют данные анамнеза (табл. 5.11). В табл. 5.12 приведены сведения о семиотике лимфаденопатии у детей.

Таблица 5.11

Особенности анамнеза, которые следует учитывать при установлении причины лимфаденопатии у детей [по Назаретян В.Г. с колл., 2019]

431

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/