5 курс / Госпитальная педиатрия / Метелица_В_И_Справочник_кардиолога_по_клинической_фармакологии_1987

следует постепенно и под контролем за состоянием гемодинами­ ки, диуреза, азотемии, электролитного состава крови, активно­ сти альдостерона и т. д.

Среди новых препаратов при этой форме эффективны: а) вазодилататор миноксидил— часто в сочетании с диуретиками либо с p-адреноблокаторами и диуретиками; б) ингибитор фер­ мента, конвертирующего ангиотензин I в ангиотензин II,— каптоприл часто в дозе 150 мг/сут (при отсутствии активного процесса в почках) и в комбинации с диуретиками. При проведе­ нии гипотензивной терапии при этой форме следует учитывать (по Арабидзе Г. Г., 1984): понижение АД более чем на 25% от исходного уровня может привести к изменениям со стороны почек и сердца; следовательно, нужно постепенное снижение АД до желаемого уровня; оптимальные уровни АД зависят от величины исходной гипертензии.

С п е ц и ф и ч е с к а я г и п о т е н з и в н а я т е р а п и я у лиц с т а р ч е с к о г о в оз р а с т а . У таких больных отмечается сниже­ ние сердечного выброса, повышение общего периферического сопротивления; могут быть скрытые или явные признаки сердеч­ ной недостаточности, снижение почечного кровотока йз-за прог­ рессирования нефросклероза, снижение почечной фильтрации (после 60 лет), снижение активности ренина плазмы, частые желудочковые аритмии. У пожилых людей следует различать истинную гипертензию от «псевдогипертензии», когда диастоли­ ческое давление непрямым методом на 15—30 мм выше истинно­ го (при внутриартериальном измерении). Можно выделить следу­ ющие варианты АГ у пожилых: 1) систолическую, в том числе изолированную систолическую, преимущественно систоличе­ скую, изолированную систолическую с низким диастолическим давлением. Гипотензивные препараты назначают в малых дозах, нужен тщательный контроль за АД; 2) систолическая и диасто­ лическая гипертензия—может быть как эссенциальная, так и вторичная (реноваскулярная, феохромоцитома, первичный альдостеронизм). По выраженности АГ ее подразделяют на умерен­ ную и значительную. В случае «мягкой» гипертензии (диас­ толическое давление от 95 до 104 мм рт. ст.) следует быть особо осторожным при длительной гипотензивной терапии. Например, при лечении тиазидными диуретиками смертность у пожилых больных в 2 раза выше, чем среди неполучающих эти препараты. У пожилых людей длительный прием диуретиков приводит к гипокалиемии, что предрасполагает к желудочковым аритмиям, повышенной чувствительности к токсическому дей­ ствию дигиталиса. Осторожно следует назначать клонидин и метидофа. Пожилые больные часто нарушают предписанный режим приема лекарства, отсюда опасность синдрома отмены (резкой гипертензии). Ганглиоблокаторы и а-адреноблокаторы

210

могут вызвать гипотензию в ортостазе, постуральную гипертйг* зию (рефлекторная реакция), что опасно в отношении нару­ шений коронарного и церебрального кровообращения. Р-Адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кисло­ роде, урежают частоту сердечных сокращений, но могут содей­ ствовать развитию сердечной недостаточности. Лучше назначать p-блокаторы с собственной симпатомиметической активностью — окспренолол, пиндолол. Из-за склонности к брадикардии и нарушениям в проводящей системе сердца возможности примене­ ния p-адреноблокаторов ограничены. Понижение АД должно быть постепенным, чтобы не вызвать ухудшения кровоснабже­ ния мозга и ишемических изменений в других сосудистых областях. Как правило, не следует стремиться к полной норма­ лизации АД. Гипотензивные средства используют в малых дозах [Коркушко О. В., Белый А. А., 1974; Кушаковский М. С., 1977]:

1)диуретики: хлорталидон (оксодолин), гипотиазид по 12,5— 50 мг в день, но не дольше чем 3—4 дня с последующим перерывом на 5—7 дней;

2)резерпин по 0,05—0,1 мг в день;

3)пропранолол в индивидуально подобранных дозах;

6)умеренное применение транквилизаторов, снотворных;

7)комплексная витаминотерапия—декамевит, ундевит и т. п. При депрессии следует избегать назначения резерпина, а

нормальной активности ренина плазмы как будто имеют преиму* щество p-адреноблокаторы, при низкой— тиазидные диуретики. Однако такой подход не является достаточно обоснованным.

Н а з н а ч е н и е г и п о т е н з и в н ы х с р е д с т в в з а в и с им о ­ сти от типа г е м о д и н а м и к и (гиперкинетического, гипокине­ тического и эукинетического) не нашло достаточных обоснова­ ний, за исключением foro, что при первом типе чаще эффектив­ ны p-адреноблокаторы. Однако они противопоказаны при гиперкинетическом типе кровообращения с увеличенным объемом гипертрофированного левого желудочка из-за опасности сниже­ ния фракции выброса и развйтия сердечной недостаточности.

Л е ч е н и е р е н о в а с к у л я р н о й г и п е рте нз и и . Возможны 4 подхода: 1) хирургическое оперативное лечение; 2) чрескожная транслюминальная ангиопластика почечных артерий; 3) медика­ ментозная терапия; 4) специальные методы лечения в стадии тяжелой почечной недостаточности (гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез, ультрафильтрация).

Из медикаментозных средств применяю!’: а) р-адрено- блокаторы, которые эффективны у 40% больных; б) при разви­ тии вторичного альдостеронизма и гипокалиемии— препараты калия, калийсберегающие средства; в) симпатомиметическиё средства; г) вазодилататоры, особенно миноксидил, нитраты в комбинации с диуретиками; д) ингибиторы фермента, конверти­ рующего ангиотензин I в ангиотензин II (каптоприл), особенно в комбинации с диуретиками, см. Противопоказания с. 198; е) резистентность к медикаментозной терапии может быть снята

211

до^ле нескольких процедур плазмафереза или ультрафильтра^ ции; ж) комплексная терапия: симпатолитические средства, p-адреноблокаторы, диуретики, мощные вазодилататоры, кап­ топрил и др. на фоне коррекции электролитного обмена.

Лечение легочной гипертензии. Обычно назначают вазодилата­ торы, но без устранения причины заболевания лечение палли­ ативное. Вазодилататоры показаны при идиопатической первич­ ной легочной гипертензии, некоторым больным с правожелудоч­ ковой недостаточностью, с персистирующим фетальным крово­ обращением. Часто назначают: антагонисты кальция, простагландин Е, гидралазин (мало эффективен), диазоксид, нитроглице­ рин, нитропруссид натрия в сочетании с ингаляциями кислорода.

Наиболее эффективные комбинации гипотензивных средств: 1) p-адреноблокаторы и вазодилататоры либо a i-адреноблокатор празозин; 2) диуретики и вазодилататоры; 3) p-адреноблокаторы, диуретик и вазодилататор либо празозин; 4) метилдофа либо клонидин и тиазидный диуретик; 5) гипотиазид и резерпин (раунатин); 6) бринальдикс 5 мг, резерпин 0,1 мг, дигидроэрго­ кристин 0,5 мг (комплексный препарат бринердин 2—3 драже в день); 7) резерпин и гуанетидин (12,5—35 мг): начинают с одного резерпина, затем присоединяют гуанетидин; 8) диуретики с последующим присоединением гуанетидина (12,5—25 мг) и вазодилататоров.

Следует иметь в виду, что все гипотензивные средства оказывают побочное действие, поэтому нужен не только тща­ тельный выбор лекарства» но и постоянное наблюдение за эффективностью и возможными побочными явлениями. Ни один препарат в отдельности не может быть безоговорочно рекомен­ дован при каком-то варианте гипертонической болезни.

МЕСТО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В ПРОФИЛАК­ ТИКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Длительная гипотен­ зивная терапия предусматривает: а) возможность только диспан­ серного наблюдения без назначения специальной медикаментоз­ ной терапии в случаях лабильной и невысокой гипертонии, назначение регулярных занятий физкультурой, спортом и т. п., трудоустройство, устранение вредных привычек; б) назначение седативных средств и транквилизаторов до приема специфиче­ ской гипотензивной терапии; в) выявление лиц, нуждающихся в специфической гипотензивной терапии ввиду лабильного или стойкого повышения АД, не поддающегося только общим мероприятиям либо лечению седативными средствами и транкви­ лизаторами; г) ограничение приема поваренной соли.

По уровню АД в момент обследования (при повторных измерениях) можно выделить лиц, у которых: лабильная АГ, т. е. нормальные величины давления при одном из двух измере­ ний через определенный интервал (например, через 2 нед); стабильная АГ, т. е. повышенные величины АД при повторных измерениях (например, через 2 нед). При этом нужно различать лиц: а) с пограничной А Г — 140/90— менее 160/95 мм рт. ст.; б) с умеренной АГ. Например, для людей 40—59 лет систолическое

212

для лиц 40—59 лет систолическое давление 5=180^ 190 мм рт. ст. и(или) диастолическое давление >115 мм рт. с т .' До начала медикаментозного лечения во всех случаях АГ, но особенно тщательно в молодом возрасте, при впервые выявлен­ ной стабильной высокой или пароксизмальной форме необходима дифференциальная диагностика для исключения вторичных ги­

пертоний, требующих специального подхода и лечения.

Л а б и л ь н а я АГ требует прежде всего диспансерного на­ блюдения. Прием гипотензивных средств не всегда обязателен. Больший успех может быть получен от мероприятий общего характера, седативных средств, транквилизаторов. Если больные переносят колебания АД субъективно хорошо и у них не бывает гипертонических кризов, то гипотензивные средства можно не назначать, продолжая периодическое наблюдение за больными.

П о г р а н и ч н а я АГ (АД< 160/95 мм рт. ст.) составляет 70% от всех случаев АГ. Лекарственное лечение проводят при тенденции к повышению АД, а также при наличии основных факторов риска ИБС (гиперхолестеринемии, курения, сахарного диабета, ожирения).

«Мягкая» АГ (диастолическое АД 90(95)— <105 мм рт. ст.) отмечается более чем у 72% больных ГБ. Среди них регистриру­ ется почти 43% смертельных исходов, связанных с гипертензией. Так как форма нестабильна в */з случаев, то нередко предпочита­ ют немедикаментозные средства, хотя они недостаточно эффек­ тивны. Существует и другое мнение: необходимо проводить раннюю и постоянную терапию у лиц с повышенным риском ИБС (см. выше); при заболеваниях сердца, почек и головного мозга; в возрасте старше 45 лет, при наследственной отягощен»* ности анамнеза. В то же время вызывает сомнение необходим мость длительного приема диуретиков из-за опасности нежела­ тельных явлений, увеличенного инцидента от ИБС, особенно в пожилом возрасте.

У м е р е н н а я АГ (до 180 мм рт. ст.— систолическое и/или до 115 мм рт. ст. диастолическое давление, общие показатели выше границ «мягкой» АГ> также не всегда требует гипотензивных средств. Начинать профилактику следует с мероприятий общего характера. При неэффективности общих мероприятий назначают гипотензивную терапию, стремясь ограничиться наименьшей дозой лекарственных средств, постепенно увеличивая дозу и переходя к более сильным гипотензивным средствам и комбина­ ции их. Обязателен контроль за величиной АД в первое время через каждые 2 нед до получения стойкой нормализации АД, а затем можно увеличит, интервал контроля до 6 нед.

Лекарственные средства можно назначать ступенеобразно по следующей схеме, каждая ступень которой рассчитана на срок 2—8 нед (приведен вариант схемы с учетом распространенного применения в стране препаратов раувольфии).

Ступень 0— индифферентные средства либо седативные, транквилизаторы.

Ступень 1—производные раувольфии (раунатин или резер­ пин) либо алкалоиды барвинка (винкапан, винкатон).

Ступень 2а— производные раувольфии в комбинации с гипотиазидом по 25 мг, редко 50 мг 1 раз в 3—5 дней и только при отсутствии эффекта — ежедневно. Обязательна обогащенная ка-

213

214

лием диета. Желательно применять гипотиазид с калийсберегающим препаратом амилоридом либо с триамтереном или ступень 26— p-адреноблокаторы, пропранолол, пиндолол, надолол и дру­ гие средства.

Ступень За— гипотиазид в комбинации с метилдофа, клонидином (гемитоном, клофелином) или ступень 36— р- адреноблокаторы с гипотиазидом.

Ступень 4а— гипотиазид в комбинации с резерпином и с гуанетидином (лечение последним начинают с дозы 12,5 мг, постепенно увеличивая ее через каждые 2 нед на 12,5 мг, обычно 37,5— 75 мг в сутки при однократном приеме). Ступень 46— р- адреноблокаторы с гипотиазидом и вазодилататором, в частно­ сти с таким мощным, как миноксидил, либо с а-адре- ноблокатором, празозином.

Препараты раувольфии в настоящее время относят к гипотен­ зивным средствам II ряда, уступающим по эффективности диуре­ тикам и p-адреноблокаторам (I ряда), поэтому возможны и другие варианты:

1) на ступени 1— тиазидный диуретик либо p-адреноблокатор; на ступени 2— тиазидный диуретик вместе с р-адреноблокатором или вазодилататором; на ступени 3— все 3 препарата;

2) на ступени 1— вазодилата1гор либо празозин; на ступени 2 добавляют тиазидный диуретик либо p-адреноблокатор; на сту­ пени 3 — все 3 препарата.

В обоих вариантах на ступени 4— индивидуальная комбина­ ция с наиболее мощными гипотензивными средствами (минокси­ дил, гуанетидин и др.). На каждой ступени можно постепенно увеличивать дозу либо при отсутствии эффекта переходить на следующую ступень с уменьшенной дозой препаратов. Наряду с вазодилататорами стали использовать антагонисты кальция (нифедипин, верапамил и др.).

За гипотензивный эффект следует принимать снижение диа­ столического и(или) систолического давления на 10% и более либо достижение уровня менее 160/95 либо <140/90 мм рт. ст.

Если в течение 2 нед гипотензивный эффект не достигнут, лечение следует продолжать с помощью препаратов следующей ступени.

При достижении гипотензивного эффекта в течение первых 2 нед лечение продолжают на той же ступени еще 4—6 нед и только затем решают вопрос о переходе на более низкую ступень (например, отмена одного из препаратов в комбинации и

т.п.).

Вслучаях стабилизации давления на нормальном уровне постепенно отменяют гипотензивные средства, т. е. переводят больного на все более низкую ступень. Наконец, на ступени 0 лечение продолжают еще 4—6 нед, после чего в случаях

стойкого сохранения нормального АД медикаментозную терапию полностью прекращают.

После нормализации АД с помощью ступенеобразной схемы лечения и отмены лекарственных средств диспансерное наблюде­ ние должно быть продолжено с интервалом между обследовани­ ем 6 нед.

Если после периода нормального АД при диспансерном наблюдении вновь отмечена гипертония, то лекарственные сред­

215

ства назначают в зависимости от уровня АД и обычно начинают с той ступени, на которой в предыдущем периоде отмечался гипотензивный эффект, а далее по указанной выше схеме.

При подобранной медикаментозной терапии, когда отмена гипотензивных средств невозможна, необходимы повторные об­ следования через каждые 1,5 мес.

При «мягкой» и умеренной АГ можно в ряде случаев добиться стойкого гипотензивного эффекта при монотерапии празозином (ступень 1) либо в комбинации с тиазидным диурети­ ком (ступень 2). Пожилым больным АГ на ступени 1 чаще назначают диуретики (хлорталидон и др.), на ступени 2 присо­ единяют p-адреноблокаторы, на ступени 3 добавляют празозин либо вазодилататоры. Молодым больным АГ нередко на ступени 1 назначают p-адреноблокаторы, на ступени 2 добавляют диу­ ретик, а на ступени 3 добавляют празозин либо вазодилата­

препаратов ступеней 1 и 2 (см. выше). В трудных случаях на одной из ступеней полезно включать p-адреноблокатор с перифе­ рическими вазодилататорами либо с празозином, иногда в соче­ тании с тиазидными диуретиками, а также нередко рассчитывать на комбинации, включающие также гуанетидин, миноксидил, антагонисты кальция. Контроль за АД через 2 нед.

Длительный прием диуретиков и $-адреноблокаторов про­ водят с учетом их возможных побочных влияний на липидный и углеводный обмен, электролитный состав, опасности синдрома отмены (p-адреноблокаторы) и др. Необходим контроль за побочными реакциями и при длительном приеме других препара­ тов (гидралазин, миноксидил, каптоприл, клонидин, метилдофа и

Если АГ стабильная и немедикаментозные средства лечения недостаточно эффективны, то после дифференциации со симпто­ матическими АГ назначают препараты с контролем за возмож­ ным побочным эффектом, требующим немедленной отмены препарата:

гипокалиемия (требует коррекции); г) гидралазин— ортостатическая гипотензия, тахикардия и

др.;

д) p-адреноблокаторы— астмоидные состояния, брадикардия

идр.

Вэтих случаях препарат отменяют либо при нерезко выра­

женных симптомах уменьшают дозировку. В особо ответствен­ ных ситуациях все препараты, потенциально вызывающие сонли­ вость, депрессию, противопоказаны.

П р и ч и н ы н е э ф ф е к т и в н о г о к о н т р о л я АГ г и п о т е н ­ з и в н ы м и с р е д с т в а м и :

216

1) недостаточная информированность больного о необходи­ мости постоянного приема препаратов; отсутствие у больного знаний в отношении эффективности препаратов;

2) недостаточная точность и регулярность выполнения боль­ ным назначенного лечения вследствие сложности режима тера­ пии (например, неудобство регулярного частого приема большого количества препаратов), а также недостаточный контакт с врачом, иногда из-за демографических особенностей определен­ ных популяций. Приблизительно 4% больных в амбулаторных условиях строго придерживаются рекомендаций врача по дли­ тельному приему гипотензивных средств. Чаще всего (59%) больные принимают меньше лекарств, чем предписано врачом; около 12% принимает слишком много лекарств, а 25% — слишком много одного из назначенных препаратов и слишком мало другого из предписанной комбинации. Пропуск в приеме ле­ карств, нерегулярное лечение отмечается иногда у 60% больных и чаще. Для улучшения приверженности больного гипотензивной терапии следует лучше информировать его о препарате, строго­ сти соблюдения определенной дозы, и схемы приема; чаще следить за эффектом и безопасностью лечения; в контроль за лечением вовлекать средний медицинский персонал, родственни­ ков; использовать специальные приспособления («календаридозаторы»; ящички-дозаторы, содержащие ячейки для приема на каждый день недели); контролировать прием препаратов путем подсчёта оставшихся таблеток в конвалюте; информировать болыюго об опасности самостоятельных изменений в режиме лечения как в сторону увеличения дозировок, так и при попытках резко отменить лекарства;

3)побочные явления;

4)недостаточный контроль со стороны лечащего врача: не подобрана адекватная доза, комбинация; не изменена терапия в соответствии с меняющимся состоянием больного, при передози­ ровке, побочных явлениях и т. д.

О ц е н к а э ф ф е к т и в н о с т и д л и т е л ь н о й м е д и к а м е н ­ т о з н о й п р о ф и л а к т и к и г и п о т е н з и в н ы м и с р е д с т в а м и должна включать:

1) контроль за КД, при этом необязательно стремиться к полной нормализации КД, а надо добиваться адекватного для данного больного уровня КД, который, например, у пожилых больных иногда будет несколько выше среднего популяционного уровня для данного возраста; учитывать при этом состояние кровоснабжения сердца, головного мозга, почек, конечностей;

2) гипотензивный эффект во время длительной профилактики следует оценивать не только по результатам измерения КД в конце большого периода наблюдения, например через 1—2 года и т. д., но и по динамике КД в течение всего срока наблюдения с интервалом в 7г—3 мес. Различают полный гипотензивный эф­ фект— снижение КД менее 140/90 мм рт. ст. либо частичный эффект— снижение КД на 10% и более от исходного; стабильный гипотензивный эффект (полный и/или частичный) — в течение более 6 мес наблюдения (при повторном измерении АД не реже, чем через */г— 3 мес) либо кратковременный эффект— в течение 1 мес и более при регулярном наблюдении;

3) при применении ступенчатой схемы антигипертензивной

217

Глава Vm

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Термин «недостаточность кровообращения» отражает более широкое понятие, чем «сердечная недостаточность», ибо включа­ ет также сосудистую недостаточность. Определение сердечной недостаточности как патологического состояния, при котором сердце не может обеспечить органы и ткани достаточным количеством крови, относится к более поздним ее стадиям. Ранние стадии сердечной недостаточности могут протекать без нарушений общей гемодинамики (в частности, минутного объема) и без отчетливой клинической симптоматики. Под сердечной недостаточностью можно понимать такое патологическое состо­ яние, при котором вначале выявляется мобилизация компенса­ торных механизмов, а затем истощение последних с недостаточ­ ным обеспечением организма кровью [Мухарлямов Н. М., 1978].

Сердечная недостаточность при различных заболеваниях сердца может быть обусловлена в основном тремя действующи­ ми на миокард патологическими факторами: перегрузкой давле­ нием, перегрузкой объемом и непосредственным поражением миокарда. Как правило, встречается сочетанное воздействие на сердце патогенных факторов. Перегрузка давлением (сопротив­ лением) возникает в случае препятствия току крови у больных со стенозом аорты или легочной артерии, при артериальной гипер­ тензии, гипертензии малого круга кровообращения, гипертрофи­ ческом субаортальном стенозе. Перегрузка объемом имеет место вследствие обратного тока крови при пороках сердца с недоста­ точностью клапанов или в результате усиления притока крови при артериовенозных фистулах. Смешанная сердечная недоста­ точность возникает при ИБС, особенно при инфаркте миокарда, при активном ревмокардите и ревматических поражениях клапан­ ного аппарата.

Недостаточность кровообращения может развиться под вли­ янием как нарушений метаболизма миокарда и его сократитель­ ной способности, так и внесердечных факторов, а также при их сочетании.

Нарушения метаболизма миокарда при сердечной недостаточ­ ности являются следствием! а) нарушений в кальциевом обмене; б) истощения в миокарде богатых энергией фосфатов (АТФ) и недостаточного снабжения миокарда кислородом; в) возможного нарушения в содержании циклических нуклеотидов (продукции циклического гуанилмонофосфата — цГМФ). Нарушение сократи­ мости миокарда (угнетение максимальной скорости укорочения мышечного волокна) является следствием: а) снижения активно­ сти ионных насосов, что приводит к уменьшению содержания в

219