5 курс / Госпитальная педиатрия / Метелица_В_И_Справочник_кардиолога_по_клинической_фармакологии_1987

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Такие препараты призваны уменьшить количество применя­ емых таблеток, так как при лечении больных АГ часто назнача­ ют несколько гипотензивных средств одновременно. Однако, несмотря на ожидаемые положительные качества таких комби­ нированных составов, они имеют ряд существенных недостатков: а) фиксированное увеличение суточной дозы одновременно всех составных частей не всегда оправдано, а между тем больные часто переходят от меньшего к большему числу таблеток; б) побочные явления одного препарата не всегда хорошо уравнове­ шены эффектом другого, особенно при приеме большого числа таблеток в течение суток; в) распространенное применение таких препаратов в качестве рутинных средств находится в противоре­ чии с индивидуальным подбором основных гипотензивных средств; в частности, затрудняется индивидуальное изменение дозировки основного препарата и подбор вспомогательных пре­ паратов (второго порядка).

Многие кардиологи, признавая большие потенциальные воз­ можности комбинированной антигипертензивной терапии, в то же время относятся с ^осторожностью к созданию и широкому применению фиксированных комбинированных препаратов.

Наиболее известны следующие комбинированные препараты с фиксированным составом гипотензивных средств.

Адельфан (Adelphane): резерпин 0,1 мг, гидралазин 10 мг. Адельфан эзидрекс (Adelphane esidrex) и трирезид (Trirezid):

резерпин 0,1 мг, гидралазин 10 мг, гидрохлортиазид 10 мг. Адельфан эзидрекс К (Adelphane esidrex К): резерпин 0,1 мг,

гидралазин 10 мг, гидрохлортиазид 10 мг, хлорид калия 600 мг. Трирезид К (Trirezid К): резерпин 0,1 мг, гидралазин 10 мг;

гидрохлортиазид 10 мг, хлорид калия 350 мг.

Синипресс* (Sinipress): гидрохлортиазид 10 мг, резерпин 0,1 мг, метансульфонат дигидроэрготоксина (дигидроэргокристин) 0,6 мг.

Бирезид (Birezid): резерпин 0,15 мг, гидрохлортиазид 10 мг. Бринердин * (Brinerdine). Аналогичные: бризерин (Briserin), DCR 515: клопамид (бринальдикс) 5 мг, резерпин 0,1 мг, метан­

сульфонат дигидроэрготоксина (дигидроэргокристин) 0,5 мг. Кристеоин (Crystepin): клопамид 5 мг, метансульфонат дигидро­

эрготоксина (дигидроэргокристин) 0,58 мг, резерпин 0,1 мг. Трипресс * (Tripress): окспренолол 80 мг, хлорталидон 10 мг,

гидралазин 25 мг.

Альдактон-сальтуцин *: альдактон 25 мг, гипотиазид 50 мг. Тразинтензин: окспренолол -80 мг, хлорталидон 10 мг. Своу-трвзинтензин (пролонгированный препарат): окспрено­

лол пролонгированного действия 160 мг, хлорталидон 20 мг. Пр им ен ен ие . Все указанные комбинированные препараты

назначают по 1—4 таблетки (драже) в сутки.

По к а з а н и я . ГБ II—III стадии, симптоматическая АГ при отсутствии гипогликемии.

Пр о т и в о п о к а з а н и я см. препараты в составе таблеток.

200

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К НАЗНАЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

СРОЧНАЯ ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ может быть необ­ ходима при обострении или злокачественном течении гиперто­ нии, поражениях ЦНС, расслаивающей аневризме аорты (табл. 14).

Таблица 14

Состояния, при которых может быть необходима срочная гипотензивная терапия

ниями или возникшая на их фоне

Другие

Обострение или злокачественное течение гипертонии (кризовое течение). В этих случаях диастолическое АД превышает 110 мм рт. ст. и могут возникать геморрагии или отек соска зрительного нерва. Выбор лекарственных средств зависит от основного заболевания.

П р и г и п е р т о н и ч е с к о й б о л е з н и ( э с с е н ц и а л ь н а я г и п е р т о н и я ) , о с л о ж н и в ш е й с я к р и з о м (см. табл. 14), лечение проводят препаратами, указанными в табл. 15.

В зависимости от состояния гемодинамических показате­ лей— сердечного индекса (СИ) и общего периферического сопро­ тивления (ОПС)— иногда выделяют 3 типа гипертонических кри­ зов [по Голикову А. П ., 1980]: 1) гиперкинетический— СИ увели-

201

202

203

204

205

феохромоцитоме противопоказаны ганглиоблокаторы (бензогексоний и пентащш).

Поражения ЦНС (см. табл. 14). Гипотензивную терапию начинают с фуросемида в/в или прибегают к другим лекарствен­ ным средствам. Диазоксид в/в вводят начиная с болюса 75— 150 мг для больных со средней массой тела (см. табл. 15). Нитропруссид натрия вводят в/в продолжительно при постоян­ ном контроле за АД (см. табл. 15). Метилдофа назначают в/в, но в небольших дозах, чтобы не вызвать угнетения ЦНС.

Обычно не назначают резерпин из-за угнетающего влияния препарата на ЦНС и гидралазйн—г из-за побочных явлений и тахифилаксии. При выборе экстренной гипотензивной терапии в случаях подозрения на поражение ЦНС необходима срочная консультация невропатолога. Следует иметь в виду возможность развития язвы желудка как следствия стресса, являющегося общей причиной и поражения ЦНС, поэтому лечение резерпином нежелательно. После купирования криза лучше избегать назна­ чения поддерживающей гипотензивной терапии внутрь, а вводить лекарства через носовой зонд. Опасность тромбоэмболических осложнений у этих больных предполагает осторожность с назначением диуретиков. При активизации больных следует измерять АД в положении не только лежа, но и сидя, чтобы избежать ортостатической гипотонии.

Расслаивающая аневризма аорты или ее разрыв. Применяют следующие препараты для контролирования АД и подготовки больного при показаниях к хирургическому лечению: пентамин в/в, нитропруссид натрия в/в (можно комбинировать с пропранололом); фуросемид (лазикс) в/в, метилдофа (обычно назначают в подострый период), триметафан (арфонад).

Рефлекторная гипертензия, осложнившаяся или возникшая на фоне ургентного сердечно-сосудистого заболевания.

И н ф а р к т миокарда . Обычно АД остается стабильным или снижается, однако иногда может развиться гипертонический криз. В случае криза предпочтительно назначать нитропруссид натрия в/в.

О с т р а я с е р д е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь . Подъем АД является вторичным. Терапию начинают с препаратов, направ­ ленных на устранение острой сердечной недостаточности и отека легких: 1) фуросемид в/в 120—500 мг; 2) дополнительно: резер­ пин в/м, метилдофа в/в, бензогексоний либо пентамин.

КОНТРОЛИРОВАНИЕ КРОВЯНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ГИ­ ПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ОБЫЧНОГО ТЕЧЕНИЯ. Цель специфической гипотензивной терапии — снизить АД до нормаль­ ного или близкого к нему уровня в положении стоя и поддержи­ вать длительно такое давление с помощью минимальных доз и минимальных количеств лекарственных средств с наименьшими побочными явлениями.

Т а к т и к а лечения: а) снижение КД должно быть посте­ пенным, медленным; б) осторожно снижать КД у пожилых людей, избегать резких смен препаратов, не использовать мощ­ ных диуретиков; в) обычно назначают один препарат, постепенно подбирая дозу, а далее при необходимости комбинируя лекар­ ственные средства; г) выбор препаратов зависит от выраженно­ сти гипертензии, сопутствующих заболеваний, возможно, актив­

206

ности ренина плазмы крови, переносимости препаратов, а также от ряда других факторов; д) применяют при необходимости

гипертонической болезни по стадиям может быть представлено следующим образом.

В IA с т а ди и (пограничная гипертензия, «гиперреакторы»): систематическое наблюдение и широкий комплекс оздоровитель­ ных и гигиенических мероприятий, физиотерапевтические проце­ дуры. Лекарственная терапия не нужна.

С т ад ии 1Б и НА (умеренная и лабильная гипертензия): а) транквилизаторы; б) препараты раувольфии по 0,1 мг 2—3 ра­ за в день; в) Э-адреноблокаторы особенно при гиперкинетическом типе кррвообращения (с учетом противопоказания) — анаприлин (обзидан) по 20 мг 2 раза в день с постепенным увеличением дозы через каждые 2—5 дней до 80— 160 мг/сут. После достижения стойкой нормализации АД дозу постепенно снижают, а затем препарат отменяют. Максимальный гипотен­ зивный эффект обычно развивается через 4—8 нед; г) салуретики— гипотиазид по 25—50 мг утром натощак 1—2—4 раза в неделю. После достижения гипотензивного эффекта дозу можно уменьшить до 12,5—25 мг 1 раз в неделю. Лечение может быть длительным с периодическими перерывами 1—2 мес. Фуросемид назначают по 20—40 мг в течение 3—5 дней для потенцирования гипотензивного эффекта других гипотензивных средств (но не диуретиков) при наличии отечного синдрома. Начинать лечение с салуретиков можно у больных среднего возраста, особенно при избыточной массе тела, когда чаще встречаются гиперволемические формы артериальной гипертензии (увеличение объема цир­ кулирующей крови и внеклеточной жидкости) и низкая актив­ ность ренина крови. При длительной терапии диуретиками следует назначать диету, богатую калием, а также калийсберегающие препараты: триамтерен, амилорид или спиронолактон; д) ан­ тагонисты кальция: нифедипин 40—60 мг/сут, верапамил 160— 320 мг/сут, форидон; е) клофелин (клонидин) назначают начиная с дозы 0,075 мг 2 раза в' день, постепенно увеличивая ее через каждые 1—2 дня на 7г таблетки до 0,3—0,45 мг/сут. Лицам пожилого возраста часто бывает достаточно 0,075 мг/сут, разде­ ленных на 2 приема. Лечение клофелином нельзя прекращать резко; препарат следует отменять постепенно в течение 7— 10 дней; ж) метилдофа (допегит) назначают внутрь по 0,25 г 2—3—4 раза в день. Дозу можно увеличивать через каждые 2—3 дня на 0,25—0,5 г в день (осторожно назначать больным пожилого возраста). Максимальная суточная доза до 1,5^—2 г. Гипотензивное действие наступает иногда через 4—8 ч, но чаще всего на 2—5-й день лечения; з) при отсутствии эффекта назначают комбинацию препаратов: диуретики в сочетании с клофелином или метилдофа, резерпином, гуанетидином, антагони­ стами кальция. Лечение желательно начинать в стационарных условиях. В частности, дозу гуанетидина постепенно увеличивают с 12,5 мг (однократно утром) до 30—60—75 мг/сут, прибавляя по 10 мг через 5—7 дней.

207

С т а д и я ПБ—стойкая гипертензия. Лечение необходимо проводить длительно в течение многих лет. Прерывистое неси­ стематическое лечение неоправдано, если нет контроля за АД й уверенности в том, что оно поддерживается на нормальном уровне в период после отмены гипотензивных средств. Моноте­ рапию начинают с диуретиков, либо p-адреноблокаторов, либо с антагонистов кальция или клонидина; чаще нужны их комбинации по ступенчатой схеме (см. ниже), в том числе с вазодилататорами; используют комплексные препараты, в упорных случаях осторож­ но присоединяют гуанетидин.

Стадия III по А. Л. Мясникову (высокая, стабильная, проте­ кающая с осложнениями). Лечение проводят диуретиками (чаще

всреднем и пожилом возрасте) либо p-адреноблокаторами (чаще

вмолодом возрасте). Препараты клонидин, метилдофа назнача­

ют, как правило, в комплексе с диуретиками и вазодилататора­ ми. При неэффективности монотерапии назначают другие гипо­ тензивные средства по ступенчатой схеме (см. ниже). Нередко в комплексную терапию включают антагонисты кальция (нифедипин), гуанетидин. В упорных случаях рационально комбиниро­ вать p-адреноблокаторы, вазодилататор и салуретик.

Помимо гипотензивной терапии, необходимо применение пре­ паратов для лечения сопутствующих атеросклеротических пора­ жений сердца, мозга или почек. У большинства больных следует ограничиваться умеренным снижением систолического давления. При этом важно учитывать большие спонтанные колебания АД на протяжении дня у больных церебральным атеросклерозом, снижение АД по утрам, при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Таким больным Б. В. Эрина (1978) рекомендует назначать по утрам кардиотонические средства (слегка повышать АД), а во второй половине дня— быстродействующие гипотензивные средства (клофелин, фуросе­ мид и др.).

В случаях развития острой либо хронической с е р д е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и — наиболее частого осложнения ГБ — назначают: тиазидные или мощные диуретики (фуросемид, лазикс), которые уменьшают в основном давление наполнения левого желудочка, или «преднагрузку», но приводят к нежела­ тельному понижению сердечного выброса; 2) средства с положи­ тельным инотропным действием— препараты дигиталиса, стро­ фантин, симпатомиметические амины либо негликозидные инотропные средства типа амринона. Эти препараты приводят к увеличению работы сердца и соответственно к повышению потребления миокардом кислорода в той или иной степени, что не всегда целесообразно, особенно при ИБС на почве распро­ страненного атеросклероза коронарных артерий. Симпатомиме­ тические амины также способствуют нежелательной задержке натрия и воды; 3) вазодилататоры, действующие на «посленагрузку» (гидралазин, миноксидил), либо также на «преднагрузку» (нитропруссид натрия); а i-адреноблокатор празозин. Однако вазодилататоры при избыточном вазодепрессорном эффекте ухудшают перфузию жизненно важных органов, а также задер­ живают в организме натрий и воду; 4) ингибиторы фермента, конвертирующего ангиотензин I в ангиотензин II (каптоприл). Эффект каптоприла подобен вазодилататорам, но сохраняется

208

адекватна# перфузия жизненно важных органов; уменьшаю тахикардию, не приводит к увеличению работы сердца. Однаш» каптоприл эффективен чаще всего в комбинации с диуретиками » сердечными гликозидами (при этом можно уменьшить дозу каптоприла и тем самым снизить риск побочных явлений). Дифференцированный подход к назначению указанных групп препаратов при острой и хронической недостаточности см. главы VIII—IX.

Больным с ц е р е б р а л ь н ы м и с и мп т ом ам и в виде прехо­ дящих или более стойких нарушений мозгового кровообращения вводят в/в 10—20 мл 2,4% раствора эуфиллина, в/м сульфат магния; можно применять медицинские пиявки. Однако таким больным противопоказаны массивные кровопускания, ганглиоблокаторы и гуанетидин.

Наличие н е д о с т а т о ч н о с т и э к с к р е т о р н о й ф ун к ц и и п оч ек с развитием выраженной азотемии требует назначения безбелковой диеты, капельного введения 5% раствора глюкозы й 4% раствора гидрокарбоната натрия по 500 мл в/в или в виде капельных клизм, но только при отсутствии гиперволемии и отеков. В качестве гипотензивных средств применяют клофелин, метилдофа и резерпин, при гиперволемии— фуросемид (под контролем объема циркулирующей крови, уровня калия и азота крови). Добавление гуанетидина и ганглиоблокаторов возможно лишь при умеренном нарушении экскреторной функции почек.

С п е ц и ф и ч е с к а я г и п о т е н з и в н а я т е р а п и я при зло ­ к а ч е с т в е н н о м т е ч ен и и г и п е р т о н и ч е с к о й бо л ез ни . Снижение гипертензии является единственным способом предот­ вращения прогрессирования поражения почек и продления жизнн больных. У таких больных нельзя резко ограничивать содержа­ ние в диете соли, учитывая наличие азотемий и частого применения салуретиков. Препараты назначают в индивидуально подобранных дозах. Оптимальная терапия этих больных включа­ ет (по Г. Г. Арабидзе* 1984): учет органных изменений и сбалан­ сированное влияние на них терапевтических мероприятий; пре­ одоление привыкания к медикаментозным средствам либо повы­ шенной рецепторной чувствительности к препаратам с помощью гемосорбции, подавления иммунитета, влияние на связывание лекарств с белком; проведение ультрафильтрации при сочетании АГ с сердечной недостаточностью; проведение баллонной анги­ опластики почечных артерий при реноваскулярных поражениях; подбор комбинаций гипотензивных средств.

Рекомендуется следующая терапия (один из вариантов) [Кушаковский М. С., 1977]; 1) метилдофа + гуанетидин + пропрано­ лол + фуросемид; 2) пропранолол + фуросемид; 3) спиронолактон (верошпирон) + пропранолол + гидралазин; 4) клофелин + хлорталидон (оксодолин) + спиронолактон; 5) пропранолол 4- фуросемид + диазоксид; 6) пропранолол + фуросемид + гидралазин; 7) метилдофа + фуросемид + гидралазин; 8) гуанетидин + этакриновая кислота + резерпин + спиронолактон.

Назначение больших доз диуретиков зависит от того, повы­ шен ли объем циркулирующей крови (есть ли гиперволемия), Р-блокаторов — от выраженности сердечной недостаточности и их переносимости; вазодилдтаторов— от выраженности тахикар­ дии и их переносимости. Назначать большие дозы препаратов

209