5 курс / Госпитальная педиатрия / Метелица_В_И_Справочник_кардиолога_по_клинической_фармакологии_1987

13</

20—30 мин под контролем уровня калия в крови

дигоксином

132

133

134

экстрасистолическая форма

135

миокарда при ревматических митральных пороках (чаще мит­ ральный стеноз); ИБС; «гипертоническое сердце», тиреотокси­ коз, ревмокардит, различные другие миокардиты, в том числе инфекционные, идиопатические; интоксикация хинидином, напер­ стянкой; синдром Вольфа — Паркинсона— Уайта; легочная эмбо­ лия; перикардиты; операции и травмы грудной клетки. В редких случаях трепетание предсердий возникает из-за других причин и у здоровых.

К л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы : 1) внезапное начало; 2) тахи­ кардия с частотой сокращения предсердий более 220 в минуту, а желудочков— 120— 180 (редко до 250) в минуту при a-в проводи­ мости 1:1, 2:1, 3:1, 4:1 и даже 5:1 (возможны постепенные или быстрые переходы); 3) ЭКГ-признаки: пилообразные волны трепетания (F) (восходящее колено крутое, а нисходящее —

136

Продолжение

ндиовентрикулярная форма

пологое) расположены через равные интервалы близко друг к ДРУГУ, с частотой 230— 350 в минуту, одинаковой высоты, ширины и формы; отсутствие изоэлектрической линии и наличие непрерывной волнообразной кривой; частичная a-в блокада раз­ ной степени; нормальные комплексы QRS (иногда бывают случаи с уширением и деформацией при функциональной или постоянной блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка или синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта); интервалы S T и вол­ ны Т деформированы из-за наслоения волны F. Интервалы RR могут несколько отличаться по длине даже при постоянной атриовентрикулярной блокаде; 4) головокружение и синкопе при пароксизмах; 5) признаки сердечной недостаточности и кардиогенного шока при пароксизмах.

137

быстрая дигитализация внутрь1; 2) электроимпульсн&я терапия; 3) хинидин предпочтительно на фоне дигитализации; 4) p-адреноблокаторы (пропранолол) на фоне дигитализации; 5) верапамил в комбинации с дигитализацией или хинидином; 6) амиодарон.

Пр о ф и л а к т и к а п а р о к с из м ов . Дигитализация, особенно

всочетании с хинидином в дозе 0,6— 1,2 г/сут.

МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ. Встречаются достаточно часто,

ные местные нарушения проводимости с образованием «возврат­ ного возбуждения», с возникновением кругового движения вол­ ны возбуждения, сочетаются со значительным укорочением рефрактерного периода; 2) повышенный автоматизм клеток про­ водящей системы с образованием одного или нескольких эктопи­ ческих очагов, имеющих высокочастотную импульсную актив­ ность, что приводит к быстрым хаотичным некоординированным сокращениям волокон отдельных участков миокарда предсердий; часто имеет место сочетание обоих механизмов (1 и 2). Аритмия желудочков возникает, с одной стороны, из-за неравномерности (по силе и времени) эктопических предсердных импульсов, с

неправильность сердечного ритма, неодинаковая сила тонов сердца, неправильный неодинакового направления пульс; 2) ЭКГпризнаки: отсутствие волны Р; изоэлектрическая линия пред­ ставляет собой волнообразную кривую, составленную из волн мерцания (F) разной высоты и ширины с частотой в среднем 350—600 в 1 мин. Иногда волны определяются только в отведе­ ниях V 1,2 либо aVF и очень редко отсутствуют; желудочковые комплексы расположены с разными интервалами RR с частотой >90—200 в 1 мин при тахисистолической форме, 60— 100 в 1 мин— при нормосистолической форме и реже 60 в 1 мин— при брадисистолической форме. Часто сегмент ST и волна Т деформированы вследствие наслоения ^волн F; может иметь место снижение сегмента ST и отрицательная волна Т из-за ишемии миокарда, вызванной тахикардией. Возможны сочетания мерцательной аритмии с желудочковой экстрасистолией, с пол­ ной атриовентрикулярной блокадой (синдром Фредерика— интервалы RR одинаковые и частота сердечных сокращений редкая, а на изолинии волны мерцания F), переходные формы «мерцание— трепетание», 3) пароксизмальная либо постоянная аритмия.

К у п и р о в а н и е п а р о к с и з м о в (см. табл. 8). Антиаритми­ ческие препараты не требуются при пароксизмах с нормальной частотой сокращений желудочков и отсутствии субъективных ощущейий, при склонности к спонтанному купированию. При

138

ствах, субъективных ощущениях эффект препаратов тем выше, чем короче предшествующий период пароксизма: 1) новокаинамид (прокаинамид) в/м или внутрь; 2) хинидин внутрь на фоне дигитализации; 3) сердечные гликозиды в/в или внутрь: напри­ мер, при пароксизме мерцательной аритмии во время острого инфаркта миокарда строфантин в/в— 0,125—0,25 мг на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида; при отсутствии эффек­

пропранололом), иногда с дигоксином; 6) верапамил (изоптин) в/в, за исключением случаев с синдромом Вольфа— Паркинсона— Уайта (опасность фибрилляции желудочков из-за укорочения рефрактерных периодов аномальных путей); 7) айма­ лин в/в или в/м; 8) амиодарон главным образом при синдроме Вольфа— Паркинсона— Уайта. Электроимпульсная терапия (ЭИТ) при затянувшемся пароксизме и толерантности к медика­ ментозной терапии либо в ургентных случаях в связи с развити­ ем острой сердечной и легочной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения и т. п. Предварительно за 1—2 дня должно быть прекращено лечение сердечными гликозидами. При невозможности выждать этот срок проводят ЭИТ под прикрыти­ ем р-адреноблокаторов, дифенилгидатоина, лидокаина, снижа­ ющих опасность возникновения желудочковых аритмий.

Пр о ф и л а к т и к а п ар о кс и змо в : 1) новокаинамид внутрь;

2)хинидин внутрь; 3) p-адреноблокаторы (пропранолол) внутрь;

4) комбинация хинидина с дигоксином; 5) дифенилгидантоин;

6) аллапинин 7) радиоактивный йод (1311) 30 мКи— распределяют на шесть приемов в течение недели; 8) временная или продолжи­ тельная электростимуляция правого желудочка или правого предсердия при неэффективности медикаментозной терапии и при очень частых пароксизмах.

Постоянная форма мерцательной аритмии. С це л ью к о н т р о ­ л я за ч а с т о т о й с о к р а щ е н и й ж е л у д о ч к о в и л е ч е н и я с е р д е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и пр именя ют: 1) сердечные гликозиды, салуретики на фоне ограничения физических нагру­ зок, жидкости и поваренной соли, диеты, богатой калием, при тахиаритмий; 2) сердечные гликозиды с p-адреноблокаторами; 3)

11 при неэффективности других препаратов; 4) электроимпульсное лечение при неэффективности медикаментозного лечения; 5) антикоагулянты в случаях тромбоэмболических осложнений или опасности в связи с нарушением свертывающей и антисвер­ тывающей систем крови.

В о с с т а н о в л е н и е с и н у с о в о г о р и т м а при п о с т о я н ­ ной ф ор ме м е р ц а т е л ь н о й а р и т м ии зависит: а) от этиоло­ гии заболевания: лучше при атеросклеротическом кардиосклеро­ зе (ИБС), хуже— при стенозе митрального клапана; б) от про­ должительности аритмии: лучше эффект, если продолжительность до 6 мес, чем если 1 год и более. Величина диаметра левого желудочка не всегда влияет на эффект лечения. Назнача­ ют новокаинамид в/в 15—20 мг/мин до восстановления синусово­ го ритма (максимальная доза 1000 мг) либо хинидин. Можно прибегнуть к электроимпульсной терапии.

139