5 курс / Госпитальная педиатрия / Метелица_В_И_Справочник_кардиолога_по_клинической_фармакологии_1987

Ф- динамика. Ф. является мощным диуретиком. Диуретиче­ ский эффект связан с угнетением реабсорбции ионов натрия и }\лора на всем протяжении петли Генле, особенно в восходящем отделе. Ф. в 2 раза увеличивает потерю калия. Более высокое соотношение натрий/калий в моче при применении Ф. по сравне­ нию с тиазидовыми диуретиками дало основание считать Ф. относительно калийсберегающим средством. Однако при выра­ женном диуретическом действии абсолютные потери калия после приема Ф. весьма значительные — до 7з всего внеклеточного калия в течение 2 ч после внутривенного введения препарата. Потеря калия сопровождается повышенной секрецией альдосте­ рона, поэтому полезно сочетать назначение Ф. с калийсберегающими диуретиками. Вызывает снижение толерантности к глю­ козе. Можно использовать его в качестве гипотензивного препа­ рата, в том числе вместе с резерпином и другими гипотензивны­ ми средствами. Действие Ф. после приема внутрь начинается через 30 мин— 1 ч, продолжительность действия 4—8 ч. После в/в введения диуретический эффект наступает через 5— 15 мин и длится до 3 ч.

После приема капсул Ф. ретарда по 60 мг поступление Ф. из желудочно-кишечного тракта задерживается, но общий диурез в течение 48 ч не возрастает, по сравнению с обычными таблетка­ ми Ф. по 40 мг, по-видимому, из-за низкой относительной биоусвояемости Ф. ретарда. Эквивалентные дозы: 30 мг Ф. в таблетках равны 40 мг Ф. ретарда в капсулах.

Ф - к и н е т и к а : 1) при разовом приеме внутрь 40 мг Ф. утром с 150 мл воды максимальная концентрация в плазме крови через 1V2 ч достигает 672 нг/мл. Площадь под кривой концентрация — время (АИСо —48 ч) в первые дни равна 2586±1142 нг-(ч/мл), а при длительном приеме — 2804±991 нг (ч/мл). Экскретируется с мо­ чой в первые дни 36,5±8,7% от принятой дозы, а в последующие дни — 33,2±9,3%; 2) при разовом приеме внутрь 60 мг капсулы Ф. ретарда утром с 150 мл воды максимальная концентрация Ф. в

13,5±2,6% от принятой дозы, а в последующие дни— 33,2±9,3%. Относительная биоусвояемость Ф. ретарда 60 мг по сравнению с

утром 40 мг могут вызвать значительный и даже профузный диурез — до 4— 5 л с потерей за сутки около 500 ммоль натрия, т. е. 10% содержания общего обменного натрия у больного с анасаркой, а у больного с небольшими отеками — обезвоживание и обессоливание. При недостаточном диуретическом эффекте

восстанавливаются в дни, свободные от приема Ф., через 36 ч после отмены его; 2) внутрь Ф. ретард по 60 мг утром натощак со 150 мл воды; 3) в/в или в/м по 0,02 г 1 раз в 2 дня и редко ежедневно по 0,02—0,04 г. Однако при ХНК нет преимущества в диуретическом эффекте после в/в введения по сравнению с приемом внутрь; разница только в быстроте наступления дей­

240

ствия. Иногда полезна комбинация Ф. внутрь с калийсберегающими препаратами либо с гипотиазидом, клопамидом, либо даже с этакриновой кислотой.

П о к а з а н и я . ХНК с отеками, отек легких и мозга, отравле­ ние препаратами, выделяющимися преимущественно с мочой; ГБ, гипертензия с умеренно выраженной хронической почечной недостаточностью.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Гиповолемия, выраженная анемия, тяжелая почечная недостаточность (относительное противопока­ зание); выраженные нарушения печени, первые месяцы беремен­ ности. Осторожно применять у детей, особенно в связи с ототоксичностью (риск возрастает при комбинации с антибиоти­ ками).

Этакриновая кислота (Acidum etacrynicum) (ЭК). Патентован­ ные названия: урегит (Uregit), Edecril и др. Химическое назва­ ние: 2,3-дихлор-4-(2-метиленбутил)-феноксиуксусная кислота. Таблетки по 0,05 и 0,1 г; ампулы по 0,05 г.

Ф - ди н а м и к а . ЭК, как фуросемид, является мощным диуре­ тиком, однако не увеличивает выделение натрия гидрокарбоната и существенно не нарушает электролитный обмен. Такая особен­ ность, возможно, связана с тем, что ЭК действует только в медуллярном отрезке петли Генле, а не на всем ее протяжении, как свойственно фуросемиду. Действие препарата начинается через 30 мин— 1 ч и продолжается 4—9 ч.

П р и м е н е н и е . Внутрь назначают 50 мг утром после еды (при необходимости дозу увеличивают до 150— 200 мг). Суще­ ствует зависимость между дозой и диуретическим эффектом. Однако следует иметь в виду, что ЭК хуже переносится больными, чем фуросемид. Иногда полезна комбинация с калийсберегающими препаратами, гипотиазидом и даже с фуросемидом.

почечная недостаточность, выраженные поражения печени, пер­ вые месяцы беременности.

Буметанид* (Bumetanide) (Бм.). Патентованные названия: буринекс (Burinex), Bumetanidum. Химическое название: 3-и- бутиламино-4-фенокси-5-сульфамилбензойная кислота. Ампулы по 0,25 мг; таблетки по 1 мг.

Ф - ди н ам и ка . Сильный диуретик с быстрым интенсивным, но коротким действием. В отличие от фуросемида и тиазидных диуретиков является дериватом не сульфаниламидов, а метаниламида. Максимальный диуретический эффект при приеме внутрь наступает через 2 ч, продолжительность действия 4—5 ч. Диуре­ тический эффект зависит от дозы препарата. По диуретическому эффекту 1 мг Бм. эквивалентен 40— 60 мг фуросемида. При парентеральном введении в/в или в/м диуретический эффект такой же по интенсивности, но наступает раньше и продолжи­ тельность его короче.

Ф - к и н е т и к а . Быстро и полностью абсорбируется из желу­ дочно-кишечного тракта. После приема внутрь концентрация в

241

виде, а также частично в виде конъюгатов с желчью. Экскреция

можно назначать через 6— 8 ч после первого приема. Дозу можно постепенно увеличивать. Поддерживающая доза 0,25— 4 мг/сут. Однако 4 мг назначают редко. В/в или в/м вводят по 0,5— 1 мг: можно предварительно растворять в декстрозе или в изотоническом растворе хлорида натрия из расчета 1 мл (0,25 мг)

средств при ГБ.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Анурия, резкие нарушения электро­ литного баланса, печеночная кома.

Диуретики, действующие на кортикальный сегмент петли Генле (умеренные диуретики)

К ним относят: 1) тиазидные — гипотиазид, циклометиазид, политиазид; 2) нетиазидные сульфаниламиды — хлорталидон (оксодолин), бринальдикс.

Гидрохлортиазид (Hydrochlorthiazide) (Гхл.). Патентованные названия: гипотиазид (Hypothiazid), дихлотиазид (Dichlotiazidum), Esidrex и др. Химическое название: 6-хлор-7-сульфамил-3,4- дигидро-1,2,4-бензотиадиазин-1,1-диокись. Таблетки по 25 и 100 мг.

Ф - д ин а ми к а . Увеличивает экскрецию натрия, калия, хлора и воды, не оказывая первичного действия на кислотно-щелочной баланс. Диуретический эффект не зависит от нарушений кислот­ но-щелочного состояния. Способен на 5— 10% уменьшить реаб­ сорбцию натрия и хлора из клубочкового фильтрата. Секретируется почечными клубочками. Гипотензивный эффект Гхл. обус­ ловлен в некоторой степени его первичным натрийуретическим и диуретическим действием, а также изменением реактивности сосудистой системы на прессорные реакции. Потенцирует эф­ фект других гипотензивных средств. Пролонгированный гипотен­ зивный эффект Гхл. (как и всех тиазидных диуретиков), повидимому, связан с постепенным уменьшением концентрации внутриклеточного натрия и увеличением содержания калия в сосудистой стенке, что приводит к снижению миогенного тонуса сосудов и периферического сопротивления.

Диуретическое действие наступает через 1—2 ч и продолжа­

кишечного тракта. Ф-кинетика Гхл. описывается двухкомпартментной моделью. Период полувыведения быстрой фазы равен 1,7 ч„ а медленной ф азы — 13,1 ч. Максимальная концентрация в плазме крови наступает через 60 мин — 4 ч и достигает 428 нг/мл. Гхл. аккумулируется в эритроцитах, где его содержа­ ние в 3,5 раза выше, чем в плазме крови. При коротком периоде полувыведения продолжительность эффекта 12— 24 ч. Экскрети-

242

руется более чем на 95% в неизмененном виде, главным образом

рат назначают однократно утром или в 2 приема в первую

вой фильтрации менее 20 мл/мин. Принимать Гхй. следует на фоне диеты, богатой калием (до 6 г) и с ограниченным содержа­ нием натрия (до 5— 6 г поваренной соли). Из-за гипокалиемического эффекта при нетяжелой ХНК и поддерживающей терапии Гхл. назначают прерывисто, например после 3— 7 дней лечения делают перерыв 3—4 дня либо назначают через 1—2 дня и даже 1 раз в неделю. Следует учитывать, что запасы калия в организме восстанавливаются через 4— 6 дней после отмены Гхл.

П о к а з а н и я . ХНК, ГБ, глаукома, несахарный диабет.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Тяжелая почечная недостаточность, выраженные поражения печени, сахарный диабет (относительное противопоказание).

Циклометиазид (Cyclomethiazidmn) (Ц.). Патентованные на­ звания: Navidrex и др. Химическое название: 3-циклопентилме- тил-6-хлор-7-сульфамил-3,4-дигидро-1,2,4-бензотиадизин-1,1-диок­ сид. Таблетки по 0,5 мг.

Ф - д и н а м и к а . Подобен гидрохлортиазиду. Диуретическое действие начинается через 2—4 ч после приема, максимальный эффект^-через 3— 6 ч. Длительность эффекта 10— 12 ч. Диуре­ тический эффект зависит от характера и тяжести нарушений водно-солевого обмена, центральной, почечной гемодинамики и других факторов. Среднесуточное выделение натрия возрастает в 2— 3 раза, диурез — в 1,5— 3 раза, экскреция калия — не менее

П р и м е н е н и е . В качестве диуретического средства натощак утром по 0,5— 2 мг; дозу можно увеличивать до 4 мг и распреде­ лять в 2 приема. В качестве гипотензивного средства внутрь 1— 2 мг 1 раз в сутки, а при длительном назначении — 0,25— 1 мг в 2 приема ежедневно либо через 1—5 дней. По гипотензивному эффекту соответствует гидрохлортиазиду. Лечение Ц. сочетают с назначением диеты, обогащенной калием.

Патентованные названия: гигротон (Higroton) и др. Химическое название: 2-хлор-5(1-окси-3-окси-1-изоиндолинил)-бензолсуль- фонамид. Таблетки по 0,05 и 0,1 г. Препарат относится к нетиазидным сульфаниламидам.

Ф - ди н а м и к а . Хл.— диуретик продолжительного действия, что связано с длительностью его выведения. Подобно гидро­ хлортиазиду блокирует реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле. Диуретический эффект начинается через 2—4 ч после приема и продолжается 2— 3 сут.

243

Препарат эффективен при рефрактерности к гидрохлортиазиду. В 1-й день приема отмечается небольшой водный диурез, но значительный натрийурез, который сохраняется на 2-й день. Прирост натрийуреза после приема 0,05 г Хл. превышает эффект 100 мг гипотиазида.. Калийурез в 1-е сутки значительно меньше, чем после гипотиазида. На 3-й день у */з больных может развиться тенденция к задержке выведения роды. Натрийурез возвращается к исходным показателям через 5—6 дней, а калийурез — к 18— 21-му дню лечения. Гипотензивный эффект развивается через 4— 6 дней лечения и не сопровождается ортостатической гипертензией.

Препарат можно комбинировать с резерпином, клонидином, 3-адреноблокаторами.

Ф - к и н е т и к а . Абсорбируется после приема внутрь за 10 ч. Кинетика выведения нелинейная. По-видимому, это обусловлено тем, что препарат достаточно сильно связьюается с эритроцита­ ми, в которых содержится в высокой концентрации. Около 75,5% Хл. в плазме крови находится в связанном с белком состоянии. После однократного приема Хл. в течение 4 дней с мочой экскретируется только 25—50% принятой дозы. Возможно, Хл. экскретируется также с желчью. В крови Хл. определяется в концентрации от 0,02 до 7,7 мкг/мл.

П р и м е н е н и е . В качестве диуретического средства внутрь по 50— 200 мг утром во время завтрака. Редко прибегают к дозе 300—400 мг. Поддерживающая доза составляет 50— 100 мг 2— 3 раза в неделю. В качестве гипотензивного средства можно назначать по 25— 50— 100 мг через день или 1 раз в день утром и сочетать с приемом резерпина (0,25 мг) либо клонидина,

3-адреноблокаторов.

По к а з а н и я . Диуретик при ХНК (с меньшим калийуретическим эффектом, чем гидрохлортиазид), гипотензивное средство при АГ.

Пр о т и в о п о к а з а н и я . Тяжелая почечная недостаточность, выраженные поражения печени. ’

Клопамид (Clopamidum) (Кл.). Патентованные названия: бринальдикс (Brinaldix) и др. Химическое название: 4-хлор-1Ч-(цис- 2,6-диметил-пиперидино)-3-сульфамоил-бензамид. Таблетки по 0,02 г.

Ф - д и на м ик а . Обладает более высокой натрийуретической активностью (на 25— 30%), чем оптимальные дозы гидрохлортиазида. Оптимальный диурез вызывают 20— 40 мг, а после приема

80мг и более наблюдается уменьшение салуреза и диуреза. Калийурез возрастает (на 50%), только начиная с доз 20—40 мг. Диуретический эффект наступает через 1— 3 ч и продолжается 8— 24 ч и даже дольше. При выраженной недостаточности кровообращения диурез может наступать через 3— 5 ч, что связано, по-видимому, с худшей абсорбцией Кл. ввиду застой­ ных явлений в кишечнике. У большинства больных через сутки после приема Кл, отмечается гипотензивный эффект. При

ежедневном приеме Кл. диурез и салурез постепенно уменьша­ ются, а гипотензивный эффект нарастает, особенно снижение диастолического давления. В отличие от других диуретиков Кл. увеличивает, а не снижает венозный тонус. Поэтому его исполь­ зуют наряду с препаратами спорыньи в случаях развития

244

ортостатической гипотензии при длительном применении гипоти­ азида (тогда гипотиазид отменяют).

ежедневно. В качестве гипотензивного средства применяют по 10— 20 мг в день, в том числе в сочетании с другими гипотензив­ ными средствами, с калийсберегающими препаратами.

П о к а з а н и я и п р о т и в о п о к а з а н и я те же, что и при назначении фуросемида.

Диуретики, действующие на дистальный каналец (слабые диуретики)

Это слабые калийсберегающие диуретики, являющиеся кон­ курентными и неконкурентными антагонистами альдостерона.

Альдостерон является стероидом (минералокортикостероидом), который синтезируется' в клубочковой зоне надпочечни­ ков и секретируется в ответ на различные раздражители. Альдостерон действует на дистальную часть нефрона и стимули­ рует реабсорбцию ионов натрия и калия, а также секрецию ионов водорода. Секреция альдостерона возрастает при ограни­ чении в диете натрия и избыточной потере натрия при приеме диуретиков. К конкурентным антагонистам альдостерона отно­ сят спиронолактон и калия канреонат, к неконкурентным— триамтерен и амилорид.

Спиронолактон (Spironolactonum) (Сп.). Патентованные назва­ ния: альдактон (Aldactone), верошпирон (Verospiron) и др. Хими­ ческое название: 7-лактон-3-(3-оксо-7а-тиоацетил-17р-окси-4- андростен-17а-ил) пропионовой кислоты. Таблетки по 25 мг.

му сходству. В случае первичного альдостеронизма при опухоли надпочечника либо при вторичном альдостеронизме вследствие длительной терапии диуретиками повышенный уровень альдосте­ рона в крови приводит к задержке натрия и избыточной потере калия с мочой. При приеме Сп. даже в условиях высокого уровня альдостерона реабсорбция натрия в дистальном канальце не будет увеличиваться, а секреция калия не будет повышаться. Основные побочные действия Сп. (гинекомастия у мужчин и гирсутизм, нерегулярность менструаций и огрубление голоса у женщин) зависят от стероидных свойств Сп. В связи с этим открытие Сп. привело к поиску других калийсберегающих нестероидных средств.

Диуретический эффект выражен весьма умеренно и проявля­ ется со 2—5-го дня лечения. Сп. обладает также слабым и не постоянным гипотензивным действием, которое проявляется позже (на 2— 3-й неделе лечения). Сп. не влияет на почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Гипотензивный эффект Сп. не зависит от уровня активности ренина плазмы крови и не проявляется при нормальном или низком АД.

П р и м е н е н и е . У больных, получавших длительно другие диуретики — фуросемид и гидрохлортиазид, через 1—2 нед, ког­

245

да диуретический эффект последних ослабевает, добавление 150— 200 мг Сп. (в 2— 4 приема в сутки) сопровождается усиле­ нием диуреза. При гипотензивной терапии в сочетании с гидрохлортиазидом Сп. в дозе 25 мг 3—4 раза в день способствует уменьшению колебания Ад на протяжении дня. Эффект наступа­ ет через 16—20 дней после присоединения Сп.

П о к а з а н и я . Ослабление эффективности длительной тера­ пии диуретиками типа фуросемида и гидрохлортиазида вслед­ ствие вторичного гиперальдостеронизма. Необходимость усиле­ ния эффекта длительной терапии ХНК сердечными гликозидами при развитии гипокалиемии. Вторичный гиперальдостеронизм при комплексной гипотензивной терапии с диуретиками (особен­

нефротическая стадия хронического нефрита, азотемия, непол­ ная атриовентрикулярная блокада (осторожно в связи с опасно­ стью развития гиперкалиемии), гиперкалиемия, беременность в первые 3 мес.

Калия канреонат* (Potassium Canreonate) (КК). Патентован­ ное название: солдактон (Soldacton). Химическое название: калий - 3 - (3 - окси) -17(3 - гидрокси - 4 - 6 - андростадион -1 1а - ил) - пропионат, т. е. калиевая соль стероидной кислоты. Ампулы по 200 мг порошка с 10 мг буфера (трометамола).

Ф-динамика. Конкурентный антагонист альдостерона. Пре­ имущество его перед спиронолактоном — возможность паренте­ рального введения и быстрого действия. КК дает диуретический эффект в сочетании с калийсберегающим. Концентрация калия в крови повышается после введения препарата. Он не оказывает выраженного натрийуретического влияния, так как действует преимущественно на уровне дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек. Подобно спиронолактону К К наряду с канальцевым механизмом оказывает прямое действие на натри­ евые насосы клеток других органов (сердце, скелетная мускула­ тура и др.). Тем самым КК увеличивает содержание калия в клетках. Калийсберегающий эффект КК сохраняется при соче­ тании препарата с другими диуретиками и проявляется при дигитализации, когда концентрация дигоксина выше 2,5 нг/мл. При нарушении функции почек КК может вызвать гиперкалиемию.

Ф - к и н е т и к а . Быстро и полностью превращается в организ­ ме в альдадиен, являющийся активным метаболитом спироколактона и эквивалентный ему по биологическому действию.

П р и м е н е н и е . В/в по 200— 600 мг, растворенных предвари­ тельно в 2—20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы (перед введением необходимо тщательно перемешать). Более 800 мг вводить не рекомендуется. Инфузию проводят медленно (в течение 2—3 мин), иногда в 2 приема. Повторно можно вводить в течение 3— 12 дней. КК нель­ зя вводить в трубку, через которую ранее вводили калий, так как может возникнуть преципитация препарата на стенке трубки.

П о к а з а н и я . Застойная сердечная недостаточность, сопро­ вождающаяся вторичным альдостеронизмом, цирроз печени с асцитом, отеками, ГБ для потенцирования гипотензивного дей­

246

ствия других прешратов, явления первичного и вторичного альдостеронизма, отек мозга, гиперосмолярный синдром.

П р о т и в о п о к а з а н и я см. Спиронолактон. Неконкурентные антагонисты альдостерона— триамтерен и амилорид.

Триамтерен (Triamterenum) (Тр.). Патентованные названия: птерофен, дайтек (Dytac) и др. Химическое название: 2,4,7- триамино-6-фенилптеридин. Капсулы по 50 мг.

Ф - д и н а м и к а . По характеру диуретического эффекта подо­ бен спиронолактону, однако его действие не зависит от активно­ сти альдостерона, так как проявляется в эксперименте на адреналэктомированных живбтных. Тр. увеличивает экскрецию натрия и хлоридов и уменьшает экскрецию калия, аммония и титрационную кислотность. Действует на экскрецию электроли­ тов даже в отсутствие стероидов, подобных альдостерону. Эффект повышается при комбинации со спиронолактоном. Тр. изменяет проницаемость дистального отдела нефрона для на­ трия. Самостоятельный диуретический эффект небольшой, воз­ никает через 15—20 мин— 2 ч после приема Тр., продолжается 8— 12 ч. Гипотензивное действие Тр. превышает действие спиронолактона.

Ф - к и н е т и к а . Хорошо абсорбируется при приеме внутрь. Основной метаболит— р-гидрокситриамтерен. Площадь под кри­ вой концентрация — время основного препарата в 18 раз меньше, чем его метаболита. Плазменный клиренс Тр. 220 мл/мин, а его метаболита— 180 мл/мин. При. циррозе печени снижено окисле­ ние Тр., а при гепатите значительно уменьшена билиарная экскреция. При нарушении функции почек экскреция Тр. и его метаболита уменьшена пропорционально снижению клиренса

триампур: 25 мг Тр. и 12,5 мг дигидрохлортиазида. Тр. применя­ ют также в комбинации со спиронолактоном. Как диуретик Тр. назначают самостоятельно в дозе 100 мг 2 раза в день ежеднев­ но, в качестве гипотензивного средства — в комбинации с резер­ пином и тиазидными средствами.

П о к а з а н и я . Калийсберегающий препарат при длительной терапии тиазидными диуретиками для профилактики гипокали­ емии; самостоятельно как диуретик. Гипотензивное средство главным образом в комплексе с другими гипотензивными препа­ ратами. Гипокалиемия при лечении сердечными гликозидами.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Гиперкалиемия (выше 5,5 ммоль/л), анурия, острая почечная недостаточность, тяжелая прогрессиру­ ющая почечная недостаточность, диабетическая нефропатия (уровень креатинина сыворотки выше 13,2 ммоль/л, азота моче­ вины— выше 499,5 ммоль/л, мочевой кислоты сыворотки—выше 3,54 ммоль/л), гиперчувствительность к препарату. Осторожно назначать детям, беременным и в период лактации. Нельзя применять вместе с другими калийсберегающими препаратами.

Амилорид (Amiloride) (Ам.). Патентованные названия: Midamor, Purtrid, MR-870. Химическое название: М-амидино-3,5- диамино-6-хлорпиразин-карбоксамида гидрохлорид. Таблетки по 5 мг.

247

Ф - д ин а ми к а . Увеличивает экскрецию натрия и хлора, уменьшает экскрецию калия и ионов водорода. Влияет на экскрецию электролитов как неконкурентный антагонист альдо­ стерона в отсутствие и при наличии стероидов. Ам. стимулирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что ограничивает его применение как калийсберегающего средства при АГ. Увели­ чивает экскрецию ионов Mg, особенно при комбинации с другими диуретиками. Это может привести к тяжелым аритмиям. В таких случаях вводят препараты Mg в/в или внутрь.

Самостоятельный диуретический эффект небольшой и про­ должается 12 ч. Потенцирует диуретический эффект тиазидных диуретиков, фуросемида, урегита. Оказывает первичный эффект путем изменения проницаемости натрия в дистальном отделе нефрона, также влияет на реабсорбцию натрия в проксимальном отделе канальцев. Как калийсберегающий препарат, возможно,

3—4 ч и равен 40—48 нг/мл. Период полувыведения 6 ч. Ам. не метаболизируется. В течение 10 ч с мочой экскретируется 25— 51% принятой дозы в неизмененном виде. Ам. экскретирует­ ся, в частности, благодаря механизму канальцевой секреции, поэтому следует осторожно назначать его при почечной недоста­ точности. Может применяться у больных с нарушением печеноч­ ной функции, так как не метаболизируется в печени.

хлортиазида [комплексные препараты — модуретик* (Moduretic), Amitrid*, Co-Hydro-Diuril *] либо 10— 20 мг Ам. с 100— 200 мг гидрохлортиазида в сутки; б) с фуросемидом: 10— 30 мг Ам. и по

По к а з а н и я . Калийсберегающий препарат при длительном назначении тиазидных диуретиков, фуросемида, этакриновой кислоты, сердечных гликозидов у больных с ХНК, при отеках у больных циррозом печени, нефрозами. При гипотензивной тера­ пии применяется в комплексе с тиазидными.

Пр о т и в о п о к а з а н и я те же, что и при назначении триам­

терена.

ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

При сердечной недостаточности с успехом могут применяться некоторые сосудорасширяющие средства. У больных с сердеч­ ной недостаточностью имеет место увеличение сосудистого сопротивления, что приводит к увеличению конечного диастоли­ ческого объема и давления. Артериальные вазодилататоры уменьшают эти показатели и способствуют ослаблению симпто­ мов сердечной недостаточности, увеличению перфузии почек и диуреза; возрастает ударная работа сердца. Вследствие уменьше­ ния нагрузки сердца сокращается потребление миокардом кисло­ рода. При ХНК применяют 3 группы вазодилататоров и близкие к ним по эффекту антагонисты кальция, а i-адреноблокатор празозин. В частности, назначают следующие вазодилататоры.

248

1. Действующие преимущественно на периферический веноз ный тонус (нитроглицерин, в том числе его пролонгированные формы; изосорбид динитрат, молсидомин). Они увеличивают венозную емкость, снижают венозный возврат к сердцу, давле­ ние в малом круге кровообращения, давление заполнения левого желудочка. При снижении ударного объема у больных с выраженным уменьшением давления наполнения левого желудоч­ ка можно наблюдать развитие тахикардии. Нитраты применяют при упорно высоком давлении наполнения левого желудочка в покое для устранения застоя в системе легочной вены. Однако у 7з больных они вызывают головокружение и головную боль.

2. Действующие на периферический артериальный тонус (гидралазин, миноксидил, фентоламин, тропафен). Они снижают периферическое сопротивление, АД, внутриаортальное сопротив­ ление, что способствует опорожнению левого желудочка и увеличению сердечного выброса. Их применяют при отсутствии застойных явлений по малому кругу кровообращения, но при значительно сниженном сердечном выбросе (при митральной или аортальной недостаточности — уменьшают объем регургитации). Они показаны в случаях высокого давления наполнения левого желудочка, но вызывают артериальную гипотензию и тахикар­ дию.

3. Действующие на артериолы и венозный тонус (нитропрус­ сид натрия). Они уменьшают давление заполнения левого желу­ дочка и одновременно за счет снижения посленагрузки приводят к увеличению сердечного выброса при уменьшении размеров левого желудочка и предсердия. Однако при падении конечно­ диастолического давления левого желудочка ниже 12 мм сердеч­ ный выброс сокращается и нарастает тахикардия. Они позволя­ ют добиться эффекта у ряда больных ХНК при рефрактерности к терапии сердечными гликозидами и диуретиками. Нитропрус­ сид натрия действует быстро — через 2— 5 мин; его можно применять для купирования острой левожелудочковой недоста­ точности. Однако эффект его кратковременный (всего 30 мин) и при инфузии следует контролировать АД. Для поддержания достигнутого эффекта можно назначать внутрь празозин либо

уменьшать объемы левого желудочка, в результате чего стано­ вятся эффективными сердечные гликозиды и диуретики. При очень больших объемах левого желудочка сердечные гликозиды, несмотря на увеличение сократимости миокарда, не увеличивают сердечный выброс и могут вызвать тяжелые аритмии. Комбина­ ция дигоксина с вазодилататорами позволяет применять доста­ точные дозы сердечных гликозидов без вызывания аритмий и добиваться гемодинамического эффекта. Комбинация диуретиков с вазодилататорами вызывает более выраженное увеличение диуреза по сравнению с эффектом одних диуретиков.

4. Антагонисты кальция (нифедипин) приводят к снижению системного сосудистого сопротивления, не изменяя индекс удар­ ной работы сердца и давление заклинивания легочной артерии, т. е., по-видимому, имеют ограниченное значение в лечении хронической сердечной недостаточности.

Больным с недостаточностью аортальных клапанов в сочета­

249