25.Тромбоз сигмовидного синуса. Отогенный сепсис. Клиника, диагностика,

лечение.

Патогенез и клиника синустромбоза

На глубине 2,5-3 см от края наружного слухового прохода расположен сигмовидный синус. Он впадает в луковицу яремной вены, которая находится под дном барабанной полости. Сигмовидный синус отходит от поперечного синуса, а поперечный синус берется из стреловидного сагиттального синуса. Когда патологический процесс доходит до стенки, возникает воспаление сначала наружной стенки сигмовидного синуса, затем по контакту в воспалительный процесс вовлекается интима (внутренняя сосудистая стенка). Возникает инфицированный тромб в магистральном сосуде.

Клиника: лихорадка, подъемы температуры до 40-41 °С, проливной пот; болезненная припухлость в области сосцевидного отростка. Далее эта припухлость и болезненность проходят по проекции сосудисто-нервного пучка шеи и пальпируются по передней поверхности кивательной мышцы. Если срочно не оперировать, возникают дочерние септические очаги в легких, почках, печени, селезенке, от которых пациент погибает.

Кровь - большой сдвиг формулы крови влево, появление молодых форменных элементов крови (нейтрофилов).

Лечение синустромбоза

Радикальная операция: трепанация сосцевидного отростка. Снимается задняя стенка барабанной полости и задняя стенка наружного слухового прохода. После этого обнажается сигмовидный синус. Обрабатывается йодом и пунктируется. Если крови нет, то вводятся турунды Уайтинга. Их заводят к нижней и верхней костным стенкам синуса. Извлекают тромб из стенки сосуда. Когда появляется кровь, тампонами прижимают и блокируют сигмовидный синус. Когда тромб находится в луковице яремной вены, выполняется операция Фосса. Перевязывается внутренняя яремная вена ниже тромба, разрезается ее ствол, заводится канюля шприца с дезинфицирующей жидкостью, вымывается ретроградным путем.

26.Секреторный средний отит. Особенности этиопатогенеза у детей, клиника,

диагностика, лечение.

Секреторный средний отит (ССО) — катаральное воспаление слуховой трубы, сопровождающееся нарушением её функций, что приводит к изменению состояния барабанной полости и появлению в ней транссудата; возникает при воспалительных заболеваниях носа и носоглотки.

Преобладающий возраст — детский (от 4 до 10 лет), наиболее частая причина тугоухости (до 55%).

Этиология

Неизвестна. По одной из теорий заболевание обусловлено гиповирулентными возбудителями, подругой — воздействием вирусной инфекции. Конституциональные особенности организма — предрасположенность слизистой оболочки среднего уха к аллергическому отёку, воспалению, гиперсекреции.

Патогенез

При нарушении функций слуховой трубы происходит понижение давления в барабанной полости, возникает втяжение барабанной перепонки. Это в свою очередь приводит к увеличению кровенаполнения сосудов слизистой оболочки среднего уха и пропотеванию серозного экссудата.

Факторы риска

Частые воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух. Наличие аденоидных разрастаний. Риносинусопатия аллергической природы. Резкие перепады атмосферного давления (при полёте на самолёте и т.д.). Нерациональное лечение острого гнойного среднего отита, отказ от миринготомии.

Классификация

Острый ССО.

Хронический ССО. I стадия — содержимое барабанной полости представлено транссудатом с примесью слизи (серозный отит), происходит пролиферация покровного эпителия, увеличивается количество бокаловидных клеток и слизистых желёз. II стадия — вся поверхность слизистой оболочки барабанной полости секретирует слизь. Последняя, смешиваясь с продуктами клеточного распада, становится вязкой и создаёт картину «клейкого уха». III стадия — количество слизи уменьшается, скопившийся вязкий экссудат организуется, возникают условия для формирования спаечного процесса, в итоге приводящего к адгезивному отиту или рубцовой облитерации барабанной полости.

Так как ССО чаще возникает у детей, не всегда способных дать правильную оценку своему состоянию, то данное заболевание у них чаще переходит в хроническую форму.

У взрослых ССО переходит в хроническую стадию при несвоевременном или неправильном лечении.

Клиническая картина

Общее состояние обычно не страдает. Боли в ухе отсутствуют. Шум в ухе. Понижение слуха с его флюктуацией при наклоне головы. Ощущение заложенности ушей. Аутофония (усиленное восприятие собственного голоса одним ухом) — при остром ССО.

Отоскопия. Острый ССО: втянутость барабанной перепонки, инъекция её сосудов, наличие жидкости в барабанной полости (пузырьки или граница экссудата в виде дуги, обращенной вогнутостью вверх: барабанная перепонка в нижних отделах имеет желтоватый или желтовато-зеленоватый цвет, при гриппе — синюшный).

Хронический ССО. Растяжение барабанной перепонки вследствие её истончения, она становится настолько дряблой и тонкой, что возникает впечатление её отсутствия. При продувании слуховой трубы барабанная перепонка вновь частично или полностью смещается в просвет наружного слухового прохода. При этом иногда чётко видны известковые бляшки, просвечивающие через фиброзный и эпидермальный слои барабанной перепонки (мирингосклероз). На поздних стадиях процесса — рубцы и спайки барабанной перепонки, её припаян-ность к медиальной стенке барабанной полости (тимпаносклероз).

Диагностика

Камертональные пробы (опыты Ринне, Федеричи отрицательны). Аудиометрия — повышение порогов воздушного звукопроведения. Импедансометрия — уплощённая кривая.

Лечение

Лечебная тактика

Большинство врачей при лечении ССО отдают предпочтение консервативной терапии и лишь в случае её неэффективности производят оперативное вмешательство. Этиотропная терапия (консервативно — заболевания полости носа и околоносовых пазух, хирургически — аденоиды). Катетеризация слуховых труб с введением в них протеолитических ферментов, ГК, антибиотиков. Анемизация слизистой оболочки полости носа сосудосуживающими средствами. Продувание слуховой трубы после стихания острых процессов в полости носа и носоглотки. Пневмотубомассаж, электростимуляция слуховых труб. Физиотерапия.

Лекарственная терапия

Местно. Введение через катетер протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина), гидрокортизона, антибиотиков пенициллинового ряда. Сосудосуживающие средства — 0,1 % р-р нафазолина, 0,05-0,1% р-р ксилометазолина 2-3 р/сут.

Резорбтивно. НПВС. Антигистаминные препараты (хлоропирамин, клемастин, мебгидролин, хифенадин).

Физиотерапия

Электрофорез с 0,5% р-ром дифенгидрамина и 2% р-ром кальция хлорида, гиалуронидазой. Гелий-неоновая лазерная терапия через глоточное устье слуховой трубы — 5-6 сеансов по 5-7 мин каждый, суммарная доза — 120-148 Дж/см2.

Хирургическое лечение

Тимпанопункция (низкочастотной ультразвуковой иглой или углекислым лазером). Миринготомия. Тимпанотомия — для рассечения рубцов и спаек в барабанной полости, ревизии окон лабиринта, цепи слуховых косточек и барабанного устья слуховой трубы. Шунтирование барабанной перепонки классическим методом или по Солдатову — через туннель, созданный путём разреза кожи наружного слухового прохода на небольшом участке задней стенки и отсепаровки её вместе с барабанной перепонкой. Трансмастоидальное дренирование сосцевидной пещеры, входа в пещеру и барабанной полости.

Профилактика

Систематические осмотры детей и подростков в детских садах и школах. Закаливание, занятия физкультурой. Периодическое аудиологическое обследование пациентов с ССО в анамнезе. При наличии дисфункции слуховых труб не рекомендуют работу, связанную с перепадами атмосферного давления.

Синонимы. Катар среднего уха. Отит секреторный. Отит серозный. Тубоотит.

Сокращение. ССО — секреторный серозный.

МКБ-10. Н65.0 Острый средний серозный отит.