4 курс / Оториноларингология / Ринортоз Воячек В.И
..pdf
В. И . В О Я Ч Е К
РИНОРТОЗ
(СПОСОБЫ УСТРАНЕНИЯ
СТРУКТУРНЫХ ДЕФЕКТОВ НОСА)
ГО СУДАРСТВЕНН О Е И ЗДАТЕЛЬСТВО
М ЕДИЦ ИН СКО Й ЛИТЕРАТУРЫ
ЛЕН И НГРАД
1 9 6 3
Автор книги является выдающимся советским ученым-оторино- ларингологом. Его монография рассчитана на врачей-хирургов и оториноларингологов и посвящена вопросам коррегирующих опера ций по поводу наружных и внутренних деформаций носа. В книге приводятся весьма интересные справки из истории пластических опе раций в области носа. Основная часть монографии содержит описа ние оперативной техники, порядка послеоперационного ведения больных и ухода за ними.
Издательство просит читателей отзывы направлять по адресу:
Ленинград, Ф-2, у л. Рубинштейна, 18/5, Ленмедгиз.
ИЗДАНИЕ КНИГИ. ОДОБРЕНО И РЕКОМЕНДОВАНО К ПЕЧАТИ .РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКИМ СОВЕТОМ
АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
В С Т У П Л Е Н И Е
Некровавые способы устранения косметических дефектов носа представляют совокупность таких приемов, которые осу ществляются либо собственноручно самими больными (домаш ние средства), либо культивируются кабинетами медицинской косметики. Устранение морщинистости электропроцедурами, массажем, лекарственными средствами, татуировка светлых пятен или, наоборот, микрооперации пигментированных участков, келоидных рубцов или бородавок — это обычная программа рабо ты в упомянутых учреждениях. Полезность их косметической
техники может оправдываться и в |
послеоперационном периоде |
после хирургической ринопластики, |
т. е. кровавых воздействий |
для исправления формы носа в качестве дополнительных или вспомогательных приемов, к которым можно причислить также ортопедию — использование приборов—пелотов той или другой формы.
Целью наших очерков является изложение оперативных практических возможностей при наичаше встречаемых недостат ках формы наружного носа. Мы не задавались намерением пред ставить исчерпывающий трактат по обширной теме современной ринопластики и ограничиваемся только основными штрихами, которые можно считать как бы вводной, предварительной частью при дальнейшем, более пространном изучении соответственных вопросов.
Желающим познакомиться с этим подробно мы рекомендуем литературу и прилагаем перечень главнейших источников на русском языке и отдельно зарубежных монографий и книг, а так же статей в периодических изданиях.
Так как второй нашей задачей было содействие первым шагам тех, кто пожелал бы, в качестве начинающего, изучать пласти ческую хирургию и освоить в первую очередь более элементар ные принципы, то примерными схемами для этого выбраны легче осуществляемые на практике методы.
Как известно, оперативное исправление видимых снаружи дефектов лица и, в частности, носа требует от исполнителя соот ветственных воздействий, во-первых, общей' «хирургической гра-
мотности», как и при всех других операциях. Однако для рино пластики этого еще недостаточно. Здесь большое значение имеют и некоторые другие качества оператора, отчасти приобретенные практикой, отчасти зависящие от его природных способностей, что не столь обязательно для прочих отделов ринохирургии. Знание анатомии и физиопатологии носа, известные понятия о ху дожественных нормах («каноне») лица, хороший глазомер — все это значительно увеличивает шансы на успешные результаты пластики. И, наконец, многоразличные побочные обстоятельства, а также индивидуальные свойства организма пациента, могут больше чем при других воздействиях, отразиться на формирова нии их основного плана. Но для этого начинающему в особен ности необходимо литературное и практическое знакомство с техникой пластических процедур, хотя бы в том объеме, в каком мы изложили это в предлагаемых очерках.
Вопросы ринопластики во всем ее объеме могут подразде ляться на две главных группы: восстановление дефектов после травмы носа и исправление формы носа, которая сделалась неправильной от других причин (например, врожденных анома лий, неправильностей роста, болезней, влияющих на форму носа, и т. д.). Задачей второй части является изложение особенностей пластических процедур при дефектах «мирного времени». Неко торые из них устраняются, в общем, по тем же причинам, как и дефекты травматические; например, при разрушении наружного носа от того или другого инфекционного процесса восстанавли вать его форму приходится теми же способами, как и при трав матических дефектах: пересадкой лоскутов и стеблей. Разница заключается в профилактике: если у больного специфическое исследование обнаруживает еще существующую активность ин фекции, то операциям необходимо предпослать или дополнить их соответственными курсами лечения; например, при волчаноч ных и люетических дефектах необходима выжидательная тактика, пока общее состояние пациента будет не противопоказываю щим хирургическим вмешательствам. После удаления злока чественной опухоли, например, карциномы, приступая к пласти ке, нужно быть уверенным в радикализме удаления опухоли. Статус краев дефекта проверяется клинически и путем биопсии.
Другую категорию дефектов представляют стойкие формы, а если и изменяющиеся, то не от причинной болезни, а только от времени. В эту группу относят аномалии носа, зависящие от неправильного роста или эмбриогенеза; их классифицируют по виду и характеру отклонения от «канона», устанавливаемого по законам художественной эстетики, которые даются нам класси ческими скульптурными образцами. Названия отдельных анома лий обычно прямо указывают на их сущность; в ходу такие тер мины, как кривоносость, горбоносость, седлообразный нос («лор доз» носа); короткий нос, узкий нос (лепториния), широкий нос
4
(платириния), «сколиоз» носа; двойной нос, раздвоенный кон чик носа («нос бульдога»); лорнетообразный нос и т. д. Здесь перечислены только основные формы аномалий.
Приводим латинские и греческие названия различных дефор маций носа и пластических приемов для их исправления по но менклатуре Йозефа (J. Ioseph):
гигантизм носа — rhinomegalia карликовый нос — microrhinia
горбоносость — rinokyphosis курносость — rhinolordosis
длинноносость — macrorhinia заращение ноздрей — atresia narium широконосость — euryrhinia
узконосость — leptorhinia
задранный кверху нос — nasus recurvatiis
птичий нос — nasus avis
приплюснутый нос — platyrhinia расщелина ноздрей — coloboma narium раздвоение носа — nasus bifidus выпрямление носа — rhinorthosis перестановка частей носа — rhinometathesis укорачивание носа — rhinosyntomia
сдвиг на серединную линию — medianisatio
сужение носа — rhinosyspasis
спиливание горба спинки носа — kyphectomia сращение в ноздрях — synechiae narium уменьшение размеров носа — rhinomiosis
Ринопластика практиковалась уже в глубокой древности, как об этом свидетельствуют старинные литературные памятники. По нашей просьбе один из выдающихся знатоков истории меди цины П. В. Модестов сообщил следующее о зарождении пласти ки носа в Индии.
В труде Цейса (Zeiss) «Литература и история пластической хирургии» (Лейпциг, 1863, со стр. 218 и на послед.) приводится место из санскритской книги Аюрведа (ее автор — Сушрута), заключающее в себе описание указанной операции: «Теперь объ ясню в точности восстановление разрушенного носа. Взяв мерку носа посредством листочка какого-нибудь растения, врач, прило жив эту мерку сбоку к щеке, вырезывает из последней соответ ственной величины лоскут, затем освежив края передней, остав шейся части носа, как можно скорее и тщательнее прикрепляет надлежащими швами. После чего, вставив в хорошо приложен ный лоскут две трубочки из тростника и выпрямив нос, покрыва ет все мазью из красного сандального дерева и солодкового кор ня, и, положив белую вату, смачивает его обильно кунжутным маслом. Когда последовало сращение, лишнее срезают. Если нос выйдет слишком мал, его стараются вытянуть больше, а если мяса вырастает слишком много, его выравнивают; губы восста-
5
навливаются таким же образом, как и нос, исключая вставления трубочек» (рис. 1).
Когда была написана книга Сушруты, точно не установлено; думают, что она относится ко времени за 1000 лет до нашей эры (латинский ее перевод был сделан в 1844—1847 гг. ГесслеромЭрлангеном). В Европе первое научное описание ринопластики с брахиальным лоскутом появилось в конце XVI столетия, в Ита лии (Тальякоцци). В конце XVIII столетия, опять-таки в Индии появляются на этот раз уже в периодической печати, на англий ском языке, описания ринопластики при помощи лобного лоску та. Вероятно, мысль о возможности такого способа была навея на традициями индусской народной медицины, нашедшими себе отражение в упомянутой книге Аюрведа. Однако в Европе систе матическое производство ринопластики датируется не ранее XIX столетия, когда одновременно с общим развитием хирургиче ской науки стали совершенствоваться и пластические методы
(рис. 2 и 3).
В нынешнем столетии пластическая хирургия обогатилась ря дом новых оригинальных предложений, например, особым при емом формирования трансплантатов (трубчатый лоскут Филато ва), как у нас в Союзе, так и за границей, и эта хирургическая отрасль образует теперь весьма крупный и актуальный раздел врачебной науки.
Ринопластика принадлежит к числу восстановительных опе раций, имеющих большое косметическое значение, так как нос является не только органом дыхания, обоняния, мимики, защит ным и речевым, но и важным органом красоты, как наиболее выдающаяся вперед и заметная часть лица. Поэтому люди очень чувствительны даже к небольшим дефектам, нарушающим их благообразие. Это нашло свое отражение в мировом художест венном творчестве и, как известно, ряд литературных сюжетов базируется на аномалиях носа. Не так давно в наших театрах была возобновлена пьеса Э. Ростана «Сирано», где автор наде лил главное действующее лицо эритемной макроринией и заклю чает длинный монолог, посвященный этому недостатку воскли цанием:
«Le voila done се nez aui dans traits de son mattre A detruit l’harmonie! II en rougit, le trattre!»
(Вот нос, который разрушил гармонию в чертах лица своего хозяина и от этого краснеет, предатель!).
Страстная речь в защиту носа приведена писателем Марлинским в «Мулла Нуре»:
«Чего-то люди не выдумали для глаз: и песни-то, и компли менты, и очки, и калейдоскоп, и картины-то, и гармонику из цве тов. Уши они увесили серьгами, угощают сладкозвучием музы ки. Про лакомку—рот—и говорить нечего. А что выдумали они для почтеннейшего носа? Положительно ничего, кроме розового
о
масла и нюхательного табаку. А нос ли не служит вам верою и правдою? Глаза спят, рот смыкается, а нос — бессменный часо вой: он всегда хранит ваш покой и ваше здоровье. Он вечно в авангарде».
Наоборот, сарказмом проникнуто описание' эпизода с носом в повести Н. В. Гоголя «Нос», хотя не все иллюстраторы этого произведения изображали действующее лицо повести естествен но с точки зрения ринологов (при полном дефекте носа со сплош ным заращением всех его отверстий рот был нарисован закры тым).
В своей статье «Ринология и фольклор» Роллестон (Rolleston) обращает внимание на чрезвычайное количество прозвищ, которые больше чем какому-либо другому органу были присвое ны носу в английском народном языке, очевидно благодаря его функциям и выдающемуся положению на поверхности лица бугшприт, подсвечник, маяк, почтовый рог, труба, хобот, фыркалыцик, нюхач, очконос, чихальщик, сопло, семафор, гоночная
лодка и т. д.
В. Гюго в романе «Человек, который смеется» рассказывает о практиковавшейся компрачикосами в XVI и XVII веках «ор топедии наизнанку», когда богатых наследников нарочно увечи ли, чтобы уничтожить внешние приметы, как доказательство их происхождения. Обычай клеймить преступников, вырывая им ноздри, очевидно, основывался на легкости, с которой можно исказить лицо человека столь малой травмой, но при условии, что она затрагивает особо заметные для глаза части.
Один из наших пациентов, имевший обезображенный нос, отказывался от предложенной ему пластики на том основании, что он весьма успешно без грима исполняет роль злодеев в кино картинах и боится лишиться своего заработка.
После всего сказанного вполне понятно, что даже небольшие изъяны носа, видимые снаружи, могут расстраивать психику их обладателя, а более крупные, обусловливающие отчужденность и мешающие некоторым профессиям, влияют с этой стороны на работоспособность людей, страдающих указанными косметиче скими недостатками.
Иногда наблюдается нечто обратное: при психопатологиче ской настроенности обладатель вполне благообразного носа вну шает себе, что у него косметические дефекты, и настойчиво тре бует неосуществимого исправления. Такие случаи заставляют с большой осторожностью устанавливать показания к ринопласти ке, тем более, что пока мы еще не можем гарантировать пациен там абсолютный успех наших мероприятий, и основным прави лом считается воздержание от пластики при таких дефектах, когда в результате нельзя получить наверняка состояния более благообразного, чем то, которое было до пластики. Нужно по мнить, что она производится на пациентах, не являющихся «боль ными» в узком смысле этого слова; это могут быть люди, обла-
дающие |
вполне |
здоровым телом, |
и, следовательно, при космети |
||
ческих |
операциях |
к их |
желаниям |
нужно |
быть более чутким, чем |
при некоторых |
других |
операциях, |
где |
свойство болезни опреде |
|
ляет наш выбор волей-неволей. С другой стороны, косметическая
хирургия |
предъявляет и |
к своим |
исполнителям больше требова |
ний, чем |
хирургическая |
техника |
в других областях (необходимо |
обладать глазомером, чувством эстетики, иметь понятие о худо
жественном |
каноне |
лица и |
т. д.). Считается, что в |
среднем^ толь |
|
ко |
один из |
пяти |
человек |
(в нашем случае из врачей ЛОР) может |
|
в |
полной |
мере |
обладать |
природными качествами, |
так сказать; |
«скульптора видимых органов лица».
ОЧЕРК I
ТОТАЛЬНАЯ РИНОПЛАСТИКА
Ринопластикой называется та часть учения о пластических операциях, которая содержит в себе описание восстановительных мероприятий при реконструкции наружного носа или «носовой пирамиды», т. е. выдающейся над поверхностью лица части орга на носа. Поводом к ринопластике служат разнообразные дефекты структуры носа, получившиеся в результате травмы, при раз личных заболеваниях или аномалиях развития и роста. Ринопластические способы весьма варьируют, прежде всего, в зависимо сти от формы дефекта носа. По этому признаку пластические приемы разделяются на такие, где следует заместить новым ма териалом те или другие недостающие части органа носа или же где нужно только переставить части в более правильное положе ние; или, наконец, где удаляется избыток тканей. Каждая из этих категорий включает в себя, с одной стороны, случаи частич ных дефектов или же тотальные нарушения правильной струк туры носа.
Ввиду того, что не только восстановительная хирургия, но даже и ее отдел — ринопластика — представляют в настоящее время весьма разросшуюся часть нашей науки, изложить ее в удобопонятном очерке с ограниченным объемом не так просто. Можно спорить о наиболее приемлемой системе распределения тех сведений, которые накопились в результате более чем тыся челетней практики по данной отрасли врачебного искусства. Мы хотим сделать попытку начать описание ринопластических спо собов прямо с одного из сложных примеров этих операций, а именно с типичной тотальной пластики, с расчетом, что при такой системе удастся значительно сократить дальнейший текст, касающийся различных отдельныхJвариантов и частных случаев (восстановления переносья, ноздрей и т. д.).
Т о т а л ь н о й р и н о п л а с т и к о й называется восстанов ление наружного носа в случаях его полного дефекта от той или другой причины (травмы, болезни или аномалии). Процедура распадается на несколько этапов.
Первый — это подготовка пациента к оперативным воздейст виям и определение их срока. Если операция не противопоказана
о