4 курс / Оториноларингология / Ринортоз Воячек В.И

нужно предварительной операцией (по типу Киллиановской) создать или вызвать облитерацию самой пазухи.

Внутриротовые свищи гайморовой пазухи небольшого раз­ мера удается закрыть языкообраэным лоскутом, выкроенным из мягких тканей на твердом нёбе (по Хиллу — Hill). Основа­ ние лоскута обращено назад к месту выхода нёбных сосудов из большого нёбного отверстия; конец лоскута обращен вперед. После освежения краев свища и заворачивания краев отвер­ стия так, чтобы эпителием они смотрели в пазуху, выкроенный на нёбе лоскут поворачивается или смещается так, чтобы его верхушка закрыла свищ; края лоскута по возможности тща­ тельно пришиваются к освеженным краям свища. На нёбо и место свища помещаются йодоформные тампоны, которые при­ жимаются к лоскуту специально изготовленной предварительно пластинкой из целлулоида или пластмассы, удерживающейся на зубах.

Приблизительно так же, как при стойких отверстиях, веду­ щих в лобную пазуху, поступают и при наружных свищах гай­ моровой пазухи, но здесь, ввиду больших размеров, чаще при­ ходится пользоваться стеблями и лоскутами, заимствованными из отдаленных частей тела, с туловища или брахиальными, тем более, что пластика гайморовой пазухи, или, лучше говоря, верх­ ней челюсти, очень часто должна соединяться с ринопластикой в узком смысле слова. Это заставляет включать в план воздей­ ствий замещение всех дефектов.

Например, в случае травмы носа одновременно с травмой нижней стенки одной из орбит планируем наши процедуры так:

1.Формируем крупный трубчатый стебель на груди.

2.Переносим его одним или двумя шагами на щеку пора­ женной стороны.

3.Вторую ножку стебля переносим на дефект носа, прира­ щивая к области переносья.

4.Комбинируя с лоскутами из соседних областей, модели* руем носовую пирамиду.

5.Остаток главного стебля употребляем на закрытие де­ фекта верхней челюсти (нижней стенки глазницы).

6.Остающиеся после этого мелкие дефекты исправляем но­ выми стеблями, заимствованными из грудинно-ключичной ма­ стоидальной области шеи или посредством брахиальной пла­ стинки.

7.Моделируем ноздри, нижнее веко и другие детали по пра­ вилам частичной пластики.

При составлении плана оперативных воздействий на пазу­ хах, орбите и верхних отделах носа нужно помнить о возмож­ ности разрушения травмой тех стенок этих полостей, которые граничат с мозговыми оболочками и головным мозгом. Здесь заимствование лоскутов или механически не удается ввиду тон­ кости промежуточного слоя, или производить выкройку их

30

весьма рискованно, из-за близости мозговых оболочек и опас­ ности их травмы (а в дальнейшем инфекции со всеми послед­ ствиями такого осложнения).

Асимметрия подвижной части наружного носа, в частности, травматическая косоносность, может зависеть или от разруше­ ния его боковой стенки и стягивания образовавшейся бреши, заполнившим ее рубцом, или же от рубцового обезображива­ ния щек, и, причем, рубцы оттягивают в свою сторону податли­ вые части носа. Исправление недостатка первого рода требует пересадки на место дефекта кожного лоскута из соседних ча­ стей или трубчатого стебля из более отдаленных. План воздей­ ствия детализируется так:

1. Первый этап — линейно разрезается рубец до полного ос­ вобождения носа от тяги в сторону; после этого спинка носа и его кончик должны принять свое нормальное положение; уста­ навливаются (на глазомер или шаблоном — стерилизованным кусочком целлофана) размеры бреши.

2.Брешь провизорно зашивается.

3.На избранном месте формируют трубчатый лоскут, тол­

щина которого должна соответствовать размерам бреши и даже иметь некоторый запас.

4. После воспитания стебля, предстоит пересаживание од­ ного конца стебля на дефект носа, для чего, конечно, следует опять раскрыть сделанную в первом этапе рану и вырезать ма­ ложизненные участки ее краев.

5.Пересаживаемый конец стебля обрабатывается таким об­ разом, чтобы брешь оказалась закрытой двумя слоями, с эпи­ дермисом внутрь и эпидермисом наружу; для этого нужно надрезать кожу стебля с обеих сторон так, чтобы можно было пришить кетгутом одну пару надрезов к внутренним краям раз­ реза на носу, а вторую пару — к наружным.

6.По окончании 5-го этапа спинка носа должна казаться гиперкорригированной, т. е. быть несколько отклоненной в здо­

ровую сторону (провизорно); и производится хирургическое моделирование оставшихся мелких дефектов.

7.Спустя 2—3 недели стебель отсекается от носа.

8.Если спустя еще несколько недель спинка носа оказы­ вается не вполне симметричной, то применяют оттягивающие приспособления в виде пелотов, полосок липкого пластыря и прочее по правилам лечения косоносости нетравматического ха­ рактера (см. далее).

Вариант 5-го этапа может состоять в том, что конец стебля просто распластывается и превращается в одиночный лоскут, а чтобы создать подстилку, формируют из соседних с брешью участков кожи новый лоскут, заворачивают его эпидермисом внутрь полости носа и пришивают кетгутом к внутренним краям бреши. Распластанной частью филатовского стебля закрывают весь обнаженный участок и пришивают волосом к наружным

31

краям этого участка; в дальнейшем план не отличается от из­ ложенного.

«Скоростной» способ той же пластики состоит в том, что вместо трубчатого лоскута выкраивают из соседних с носом ча­ стей лица, например из носогубной складки щеки или со лба, соответственной величины кожный плоский лоскут и одномо­ ментно пересаживают его на разъединенную брешь носа, разу­ меется с подготовкой внутреннего слоя, так, как изложено только что при описании варианта 5-го этапа.

Приведенные выпе примерные планы далеко не исчерпы­ вают всех приемов, которые предполагались для восстанови­ тельных операций при дефектах носа. Перечислению их, хотя тоже не всегда полному, посвящены специальные монографии. Однако чувствуя, что среди отдельных способов можно разли­ чать: ведущие, знание которых безусловно необходимо для ква­ лификации врача, специалиста по ринопластике, и видоизмене­ ния, нередко весьма полезные, но легко усваиваемые, так как их техника не является коренным образом отличающейся от ос­ новных приемов. Так, например, если формирование трубчатого лоскута и перенос их «шагами» требует известной практиче­ ской тренировки и уменья определить степень их трофики, до­ пустимые размеры и другие свойства, то различные подходы к выполнению этого метода часто отличаются друг от друга только как варианты и уже не представляют большой сложно­ сти при осваивании.

Предположим, что в план входит'перенос стебля из отда­ ленной части тела на лицо. Для этого можно использовать ша­ гообразную миграцию, приращивание к анатомической «таба­ керке», к предплечью, формирование на самом плече (все эти приемы объединяются термином «через руку»); можно обра­ зовать длинный стебель на спине, и сразу пересадить еЛ> ниж­ ний конец на дефект. Каждый из указанных способов имеет известные преимущества и недостатки, которые нужно иметь в виду; но в данных примерах они мало разнятся по своей тех­ нике и в смысле практических навыков также не требуют больших усилий для изучения. Следовательно, если считать пла­ стику филатовеким лоскутом ведущей, то перечисленные раз­ новидности будут лишь ее вариантами. Другим ведущим спо­ собом можно назвать щечно-лобную ринопластику, и она тоже имеет свои варианты. Но так как с другой стороны индивиду­ альные особенности пациентов нередко заставляют нас поне­ воле ограничивать выбор единственно возможным для данной пластики методом, то, следовательно, монополия одной какойлибо системы в ринопластике неосуществима, и ринохирург дол­ жен владеть всеми главнейшими ее приемами.

Из вариантов пластики носа большое значение имеют те, которые позволяют обходить различные затруднения при основ­ ных способах. К числу таких приемов, выручающих в сложных

32

СИ Поверхности, пробук)! омять восстановить ei'o циЛйнДрийескую форму, сближая края спиралеобразной лентой липкого пластыря (А. А. Кьяндский, 1958).

Осложнения второго рода связаны с особенностями пластиче­ ских операций. К ним принадлежат: некроз лоскутов, полный или частичный, келлоидная гипертрофия рубцов, нередко искажаю­ щая первоначально хороший вид восстановленных частей. Дис­ трофия, осаднение, опрелость, изъязвление, опрелость кожных поверхностей; вторичное сужение полостей, например ноздрей; вторичное западение и перекашивание спинки носа. Если биоло­ гическая проба перед циклом ринопластики сигнализировала о расстройствах трофики, а осуществление пластики неизбежно, то из осторожности предпринимают профилактическую обра­ ботку местного и общего характера тонизирующими процеду­ рами: кварцеванием, витаминотерапией, укрепляющей диетой, посылкой на курорт и т. д. При многократных пересадках лос­ куты могут терять свои жизненные свойства, в том числе способ­ ность склеиваться при сшивании («устают»)1.

Все указанные аварии в ходе пластики заставляют нередко повторять пересадку, используя остатки и уцелевшие части лоску­ тов или формируя новые стебли. Иногда приходится откладывать дальнейшие процедуры до поправки общего состояния орга­ низма. Вообще, нужно считать всякого рода немотивированную поспешность в чередовании операций вредной, и только в исклю­ чительных случаях выгоднее сближать сроки оперирования. Например, если для пластики образована розетка, временно при­ шитая на старое место, но желательно не допустить ее слишком хорошую васкуляризацию на этом месте. Терпеливое выжидание результатов предыдущей операции облегчает успешное заверше­ ние последующей: успевают прорасти сосуды, определяется бо­ лее очевидно степень рубцового сморщивания и т. д.

Как сказано, пластика седловидного носа требует поднятия спинки носа до желаемой степени путем введения той или другой подпорки в виде кусков из твердого материала или же, по пред­ ложению А. А. Кьяндского, подкожного заполнения седла жиро­ вой тканью, причем эффектный результат был им получен сле­ дующим образом. У пациента одновременно отсутствовала кож­ ная часть перегородки, что увеличивало безобразие. К носу был подведен трубчатый стебель, со свободного конца которого сре­ зали кругом весь эпидермис, и оставалась только жировая сердцевина, но соединенная с остальной частью стебля и полу­ чающая питание из него. После выкройки в спинке носа соответ­ ственной шахты, в нее был введен оголенный жировой конец стебля, а из остальной части стебля была сформирована недо­ стающая кожная перегородка.

рингологов.

34

ОЧЕРК III

ИСПРАВЛЕНИЕ СПИНКИ НОСА

Изложение методики соответственных лечебных процедур дополним описанием одной из часто встречающихся комбиниро­ ванных форм деформаций носа, именно сколиоза спинки носа.

План операции при этой, возникшей самостоятельно или от травмы, сложной неправильности носа, соединенной одно­ временно и с другими недостатками — длинноносостыо, горбоносостью в костной или хрящевой части, широконосостью и де­ виацией носовой перегородки, состоит из следующих темпов.

Исправление формы достигается одной только операцией сколиоза или по большей части комбинированным воздействием— одномоментным или двухмоментным, т. е. сначала производят выпрямление перегородки носа — септум операцию,— и после промежутка в 2—3 недели — операцию сколиоза (или же в об­ ратной последовательности).

Опишем сначала операцию сколиоза и горбоносости, выде­ ляемых, как неправильности, преимущественно касающиеся но­ совой пирамиды, и в дальнейшем — более глубокое воздействие, т. е. септум операцию (см. очерк IV).

1. Обработка поля операции (включая верхнюю губу и но­ здри) по обычным хирургическим правилам, при этом сначала лицо моется с мылом; у мужчин сбриваются усы; волоски в ноз­ дрях выстригаются маникюрными ножницами; кожа ноздрей и верхней губы смазывается йодом; снаружи кожа носа тщательно обтирается спиртовыми шариками (если кожа пациента заве­ домо плохо переносит йод, то заменяем его всюду повторным обтиранием спиртом).

2. Местно или с применением потенцированных средств ане­ стезия 1%-ным новокаином с небольшой примесью адреналина ведется по линии, очерчивающей пирамиду наружного носа, за­ хватывает внутреннюю кожную выстилку ноздрей, распростра­ няется на носовую перегородку и область носового вала. Для перестраховки впрыскивают новокаин в район будущих распи­ лов под кожу, но с исходным пунктом в преддверии носа (на границе между крыльным и треугольным хрящами). Слизистая

37

носа смазывается несколько раз, с промежутком в 2—3 минуты, 10%-ным кокаином.

3. Маленьким скальпелем делают надрезы внутри ноздрей, по упомянутой складке между крыльным и треугольным хря­ щами, через надрезы вводят узкий распатор, и им отслаивают мягкие ткани от носового горба, с обеих сторон.

4.Через один из разрезов вводится носовая пилочка (автора),

иею сначала надпиливают (см. рис. 41) костные стенки пер­ пендикулярно к их поверхности, а потом, несколько изменив на­ правление пилы, перепиливают их насквозь, причем, если это трудно сделать из одного разреза, то помогают встречным перепиливанием с другой стороны. Случайно оставшиеся мостики

ткани разделяют распатором или скальпелем, и, убедившись в полной изоляции спиленного горба, извлекают его пеаном; пре­ парат сохраняется в сухом стерильном состоянии на случай, если понадобится его использовать как протез.

5. Из тех же исходных надрезов в ноздрях отсепаровывают линейно мягкие ткани по боковым границам носовой пирамиды от грушевидного отверстия до переносья, но так, чтобы не за­ деть области слезной косточки, и перепиливают боковую кост­ ную стенку носа. Если это сразу не удается, помогают разъеди­ нить кость, осторожно продалбливая узким прямым ушным до­ лотцем некоторые ее участки (но не сплошь, рис. 40), после чего дальнейшее распиливание удается гораздо легче. Неглубо­ кие насечки кости делаются и на самом переносье, подкожно или через маленький дополнительный наружный разрез кожи. Нужно стараться, чтобы при разделении костных стенок по воз­ можности оставалась целой слизистая выстилка на внутренней их поверхности.

6. Сильным надавливанием пальцами на боковые стенки носа стараются мобилизовать отпиленный участок носового скелета и сдвинуть его к средней линии, как бы сплющить излишне ши­ рокий нос. Полному успеху этой меры может помешать асиммет­ ричность правого и левого ската носовой крыши. При сколиозе спинки, скажем вправо один скат — именно, левый, бывает шире другого, т. е- правого. Широкий скат, хотя бы и подвижный, является помехой тому, чтобы конек носовой спинки занял устой­ чивое положение по срединной линии — тогда для устранения косоносости используют п. 7-й.

7. Распатором отделяют мягкие ткани от боковой стенки носа на широкой стороне по линии, проведенной под острым углом к линии первого распила; линии сходятся на переносье, очерчи­ вая треугольник с основанием у грушевидной апертуры; мобили­ зованная треугольная костная пластинка удаляется при помощи пеана. Если бы это сразу не удавалось, нужно отсепаровать также и слизистую оболочку от внутренней стороны боковой стенки; тогда резецируемый участок кости лишается всех свя­ зей с окружающими частями и легко извлекается.

38

8. Если и после только что описанного приема носовая спинка пружинит при попытках ее переместить на срединную линию, и тем более сделать ее «гиперкоррекцию», т. е. передвинуть не­ сколько за срединную линию, то нужно заподозрить участие искривленной носовой перегородки. Ее девиация с одной сто­ роны может быть следствием кривизны носовой пирамиды, но с другой — сама обусловливает эту кривизну, или вернее, удер­ живает свою рамку в искривленном положении (а к рамке от­ носится и носовая спинка). Тогда делу может помочь редресса­ ция перегородки (септум-операции).

9. Техника этого воздействия в общем соответствует тому же оперативному приему, который применяется при изолированных девиациях перегородки и подробно изложен нами в другой главе этой книги. Прежде пользовались для септум-операции киллиановским способом, при котором искривленные скелетные части перегородки вырезались и удалялись окончательно. Мы со своей стороны предложили только надрезывать или надсе­ кать скелетные части перегородки, что допускает такое же вы­ прямление ее, но с сохранностью ее плотных частей. Этот прием, который можно назвать ортопедическим, имеет особый смысл при операции косоносости, так как здесь мы особенно заинтере^- сованы в том, чтобы обеспечить устойчивость исправляемой формы носа. Нужно только заметить, что иногда деформации носа, о которых здесь идет речь, находятся в связи с очень слож­ ными аномалиями устройства всего лицевого скелета, например с общей асимметрией лица, лепто- и хамепрозопией и другими. Нередко даже самые широкие ринопластические воздействия оказываются недостаточным для получения результатов, удов­ летворяющих и пациента, и врача. Здесь необходимо было бы располагать способами переделки всего лица, что пока еще яв­ ляется задачей будущего.

Эрснер (М. Ersner, 1953) приписывает большое значение бо­ ковым (треугольным) хрящам; при лепторинии достаточно бы­ вает исправить их аномалию, чтобы устранить и девиацию пере­ городки; если при септум-операции произошло западение спинки, то нужно сшить слишком короткие треугольные хрящи на спинке, а над ними имплантировать резецированный для этой надобно­ сти кусок хряща перегородки.

10. Края костных распилов могут оказаться шероховатыми, и поэтому нужно их сгладить носовым напильником, а более крупные фестоны подлежат удалению долотом или нашей пря­ мой стамеской. В частности, советуют отдельным приемом сно­ сить небольшие выступы кости на переносье соответственно сде­ ланному надлому. Фестоны их мягких тканей (хрящевые) сгла­ живаются скальпелем, лучше всего тупоконечным.

11. Если после всех описанных воздействий остаются непра­ вильности формы носа, зависящие от деформации хрящевого скелета боковых стенок носа (горбоносость или асимметрия

39