4 курс / Оториноларингология / Ринортоз Воячек В.И

Простирается и на область хрящевых стропил крыши носа), то пластику дополняют подкожной клинообразной резекцией треугольных хрящей, осуществляемой через те же исходные разрезы в преддверии носа. Клинья при широконосости распо­ лагаются своим длинником вертикально, в противоположность тому приему, цель которого — укоротить нос (см. следующий пункт 12-й).

12. .Укорочение некрасиво-длинного носа является приемом обратным тому, который изложен нами выше, при описании ринопластики коротконосости от травмы или разрушительных болезней. В разбираемом примере сложной деформации не­ большая степень длинноносости может сделаться мало замет­ ной уже от тех воздействий, которые были предприняты с другой целью; но при сильных степенях этого недостатка требуются спе­ циальные приемы укорочения перегородки и боковых хрящевых стенок носа. И то, и другое достигается эндоназальным выстри­ ганием при помощи ножниц или иных инструментов треуголь­ ных кусков из четырехугольного хряща перегородки (включая его передне-нижний край) и из обоих треугольных хрящей. Ширина основания треугольников должна соответствовать раз­ мерам намеченного укорочения или быть несколько меньше, так как рубцовая тяга может сама по себе немного укоротить длину носовой пирамиды.

13. Так как для будущей гладкости покровов носа жела­ тельно, чтобы кожа над укорачиваемым скелетом могла сво­ бодно подтянуться кверху, рекомендую ее отсепаровывать на всем протяжении носовой пирамиды, так как только тогда она не будет ложиться в складки при зарастании ран. Но такой прием не может считаться, по нашему мнению, вполне безраз­ личным для питания костных фрагментов, образованных при только что изложенной операции сложной корректуры. По на­ шему мнению, опасность их некроза диктует необходимость дву­ кратного оперирования, при котором откладывается во вторую очередь операция укорочения носа на срок примерно в 3—4 не­ дели. Можно, конечно, поступить иначе: сначала сделать укоро­ чение, а затем уже бороться с другими дефектами (второй ва­ риант, по-видимому, не столь выгоден).

14. Перевязка состоит из внутриносовой тампонады путем введения петлевых провазелиненных турунд, в их петлю вкла­ дываются простые марлевые турунды. Применяют также введе­ ние в ноздри каучуковых трубочек для свободы носового дыха­ ния и дополнительно к ним — тампонаду. Снаружи наклады­ вается «колончатая» повязка. Швов совсем не применяют или, в крайнем случае, зашивают волосом ранку на переносье (если пришлось бы ее сделать). При укорочении носа, разумеется, рана на перегородке стягивается прочными швами (толстый во­ лос, средний шелк). При редрессации перегородки мы обычно также пользуемся 1—2 швами для закрытия раны кожной пе­

40

Если синехии занимают более глубокие отделы носовой по­ лости, например сращены раковины с перегородкой, то по Хилову следует рассечь их конхотомом или ножницами, после чего

с них светочувствительного слоя. Пластинки фиксируются про­ деванием через них шелковой лигатурной нити, которую при­ клеивают к щеке пластырем. Пластинки можно сменять при пе­ ревязке, но они должны оставаться в полости носа до полной эпи-

что этим мы не причиним лишнего или заметного безобразия. Освеженные поверхности внутри ноздрей покрываются лоскуттом, который должен быть пришит к их краям или, по крайней

сти преддверия носа временно отделяют крыло носа и вторым темпом, после перерезки основания лоскута, снова пришивают крыло.

Курносость при неповрежденной коже носа исправляется введением под кожу спинки носа протезов из того или другого материала по описанному уже выше способу.

Асимметрия ноздрей, как результат оперированной в раннем детстве заячьей губы, исправляется путем вырезывания краси­ вого полулунного сегмента из верхушки и крыла носа на сто­ роне, бывшей расщепленной губы.

Ринофимой — носовым грибом — называется доброкачествен­ ная гипертрофия кожных покровов наружного носа (болезнь по­ жилых людей). Распространяясь на более или менее значитель­ ную часть его поверхности, она имеет вид бугристой опухоли, с синеватой или багровой окраской, смотря по примеси расши­ ренных венозных или артериальных сосудов (ангио-ринофима). Оперативное лечение, относительно несложное, состоит в после­ довательной резекции бритвой или скальпелем наиболее выдаю­ щихся частей опухоли с таким расчетом, чтобы не повредить хрящевого скелета носа. Воздействие из осторожности разде­ ляют на несколько сеансов, чтобы можно было точнее рассчиты­ вать нужную глубину вмешательства. После остановки кровоте­ чения обычными способами, рана частично может быть закрыта кожной пластикой свободной или же с заимствованием тонких лоскутов из соседних непораженных частей кожи наружного носа. Считают, что в эпидермизации раны могут участвовать вы­ водные протоки кожных желез, уцелевших при скальпировании бугров. Перевязки — обычные, но с применением цинковой мази, паст и присыпок из талька (рис. 30—33).

При излишнем выстоянии верхушки носа или ее вдав­ ливании назад (приплюснутости) делается приблизительно

42

Горизонтальный разрез кожной части перегородки и пришива­ ние краев разреза с перекосом в таком направлении, чтобы пе­ редвинуть верхушку на нормальное место. При сплющенности перемещается нижний край раны вперед. При выстоянии вер­ хушки лучше сделать два параллельных разреза, вырезать сред­ нюю часть мостика, и тогда уже сблизить его крайние части швами. При обратном недостатке — сплющенности (загнутой на­ зад верхушке носа) — поступают также, но в обратном направ­ лении. При излишней ширине кожной перегородки и отсутствии переходной складки между основанием перегородки и верхней губой, а также при раздвоении верхушки носа, коррекция дости­ гается иссечением соответственных лоскутов или по крайней мере подкожным иссечением рыхлой ткани; далеко отстоящие края раны (или поверхности) сближаются швами.

Известный контраст с приведенными выше примерами слож­ ных дефектов представляют те деформации носа, которые уст­ раняются относительно несложными оперативными приемами.

При тренировке в ринопластике следует предпочитать именно эти разновидности, сравнительно легко поддающиеся исправ­ лению. Техника самого оперирования обычно укладывается в определенную схему и не требует выработки изменения плана во время самого воздействия, т. е. того, что называется «импро­ визацией» отдельных приемов.

Деформации наружного носа могут зависеть не только от неправильностей скелетных частей, но и от заболеваний мягких тканей, входящих в состав стенок его или находящихся вблизи отверстия ноздрей. Упомянем о трех соответственных патологи­ ческих формах.

Первая — это кисты входа в нос. Их генез чаще всего — незаращение боковой носовой щели (порок развития). Могут уве­ личиваться до такой степени, что становятся заметными сна­ ружи— выпячивают крыло соответственной ноздри и даже вы­ зывают сужение просвета ее (затрудняют дыхание). Диагноз подкрепляется пробным проколом и анализом содержимого. Смешать можно с инфекционными инфильтратами или парази­ тарными опухолями (эхинококк). Оперативное лечение доброка­ чественных кист состоит в их вылущении с капсулой или через разрез в преддверии рта, под верхней губой, причем «для пере­ страховки от рецидива» делают небольшое отверстие в нижнем носовом ходе и заводят в него небольшой марлевый выпускник; ротовая же рана зашивается целиком (кетгутом). Второй ва­ риант операции чисто эндоназальный: вырезают часть стенки кисты и выпячивающейся в полость ноздри, тампонируют кисту, повторяя этот прием и в последующие дни, и надеются на ее самопроизвольное уплощение. Казуистика приводится в работе Е. В. Рапопорт (1955).

Второй пример: срединные свищи спинки носа — тоже эм­ брионального происхождения — незаращение срединной носовой

43

щели. Может нарушить благообразие лица, если отверстие за метно по величине или от воспалительной припухлости его краев и выделения гноя. Диагноз подтверждается зондированием и контрастной рентгенографией. Операция состоит в щадящем ис­ сечении всего свищевого хода. Для перестраховки предложено иссекать небольшой участок стенки наружного носа и перего­ родки носа соответственно ходу свищевого канала (по соседству с коньком спинки носа). В проложенное в полость носа отвер­ стие вводится на первые дни дренажный тампончик, а наружная рана зашивается. Поддерживается это внутреннее отверстие периодическим осторожным зондированием. Казуистика приве­ дена 3. С. Бойко (1953, рис. 27—29).

При рубцовых стриктурах носовой полости требование вос­ становления ее проходимости для дыхания (функциональная терапия) вынуждает применять выстилку внутренней поверхно­ сти ноздрей и самой носовой полости посредством лоскутов, заимствованных из соседних кожных участков, или из нарочно сформированных для этой цели трубчатых стеблей, подведенных к носу и обработанных так же, как это делается при штопании

в том смысле, что восстановления правильной формы можно не­ редко достигнуть непосредственной коррекцией дефекта. Так, при остром сколиозе, т. е. боковом дугообразном смещении спинки носа, удается поставить ее на свое место «менуальным» приемом, при котором оператор помещает кисти своих рук на лицо пациента так, как это показано на рис. 34, б и 35, и, сильно отдавливая спинку носа в обратную сторону, производит гипер­ коррекцию сколиоза (местная анестезия). В дальнейшем приме­ няют боковые пелоты или оттягивание спинки носа полосками липкого пластыря. Если одновременно смещена носовая перего­ родка, или носовые косточки, то пробуют их выпрямить и поста­ вить на нормальное место особыми аппаратами, вводимыми в нос и укрепляемыми на голове пациента, либо тампонадой носа, по типу описанной при операции застарелого сколиоза спинки (или перегородки).

Под ринопластикой в узком смысле понимают восстановле­ ние формы носа; но если шире смотреть на задачи реконструк­ тивной хирургии, то в ее сферу включаются и специальные за­ боты о восстановлении функции носа. В какой степени разре­ шима для нас эта вторая задача? Известно, что даже простая канализация носа уже представляет нередко трудности. Борьба с носовыми синехиями не всегда так удачна, как это кажется при теоретическом описании. Даже если вновь созданный нос

44

и Является вполне проходимым для воздуха, то это еще очень далеко от возврата во всем объеме его функции. Внутренний листок, выстланный эпидермисом, в первое время после опера­

и возникает, когда оценивают данные уже законченной ринопла­ стики). С течением времени, конечно, кожа ассимилируется с выстилкой остальной части носовой полости и до известной степени становится похожей на слизистую оболочку, но это про­ исходит не в одинаковой степени у различных пациентов. Судьба функции обоняния находится в зависимости от того, принимает ли обонятельная область участие в травме носа, а также от всех прочих условий, влияющих на обоняние; влажности или сухости во вновь созданном носу, направления в нем струи воз­ духа и т. д. Защитная функция также должна взвешиваться с точки зрения режима влажности, сохранности в глубине носа защитных органов (раковин, мерцательного эпителия),секретор­ ных приспособлений и т. д. Нередко излишняя ширина нового носа, другими словами, слишком свободная проходимость тоже является отрицательным фактором. Все эти обстоятельства еще мало учитывались при ринопластике и, очевидно, составят про­ блему будущих изысканий.

Определяя причину затруднения носового дыхания, следует помнить, что оно иногда зависит от стриктуры просвета носо­ глотки, а эта стриктура может вызываться либо травмой этой области, с последующим рубцовым обезображиванием, либо травмой верхней челюсти, при которой образовался ее сдвиг назад, сузивший передне-задний поперечник носоглотки. Эти расстройства требуют своих мер: разреза рубцов, оттягивания мягкого нёба по способу А. Я. Галебского, а при переломах че­ люсти— ее возврата на прежнее место по правилам челюстной хирургии.

Хотя ринопластика, как определенная отрасль врачебного искусства, существовала с незапамятных времен, но в ее истории наряду с цветущими периодами бывали также и- периоды за­ тишья, что отчасти связывается с эпохами, так сказать, боль­ шого и не столь большого спроса на восстановительные меры. В послевоенные годы потребность в восстановительной хирургии заметно увеличилась, сделалось весьма подчеркнутым значениехирургической ЛОР-помощи при лицевых травмах. Естественно,., что в квалификацию современных отоларингологов должна входить в числе прочих навыков также и ринопластикаЯвляется вопрос, каким образом следует ее изучать? Конечно,, для теоретического представления о пластических методах до­ статочно книжного знакомства с ними; но как приобрести необ­ ходимые практические сведения? На это можно ответить стерео­ типно: нужно, чтобы начинающие ЛОР-специалисты проходили!

45

О Ч Е Р К I V

ИСПРАВЛЕНИЕ ДЕФЕКТОВ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

ной методики отводится настоящий очерк.

Ввиду того, что перегородка носа играет особую роль в так называемой «архитектонике носа», т. е. природных условиях, определяющих структуру скелетных, поддерживающих, частей, а отчасти и мягкой их облицовки, мы считаем необходимым предпослать учению о септум-операциях краткий анатомо-фи­

санию структуры и соотношениям ее с формами носовых рас­ стройств посвящается обычно непропорционально малое место.

те из них, которые имеют непосредственное отношение к рино­ пластике и септум-операциям.

С к е л е т перегородки носа состоит из хрящевых и костных ■образований. К костным относятся: сошник, перпендикулярная пластинка решетчатой кости, носовой гребешок нёбного отростка верхней челюсти и горизонтальной части нёбной кости. Хрящ перегородки вклинивается спереди в остающееся свободным от упомянутых костных пластинок пространство, отсылает кзади

-щие бумажную пластинку решетчатой кости, по линии соедини­ тельных швов могут представляться сильно утолщенными, обра­ зуя так называемые гребешки, ости и другого вида утолщения. Особенно часто эти выступы располагаются по верхней границе сошника и, следовательно, в передних отделах перегородки нахо­ дятся вблизи дна носа, а в задних занимают более высокий уровень.

48

Общее направление скелетной основы перегородки у малень­ ких детей почти всегда строго медиально; у взрослых людей она чаще всего несколько изогнута в одну или обе сторону (S-образ­ ное искривление). Однако вряд ли это можно считать правилом. Так, по К. Г. Стадницкому, у не европейцев прямые перегородки встречаются в 60—70% всех исследованных черепов. Наблюдают связь между некоторыми конституциональными заболеваниями носовой полости и стоянием перегородки (при атрофических ри­ нитах она нередко бывает прямой). При асимметрии самой носо­ вой полости, например при скошенности ее в ту или другую сторону, перегородка, естественно, также не может стоять строго но срединной линии тела, хотя бы сама по себе и не была изо­ гнутой. При асимметрии развития обеих половин лицевого ске­ лета перегородка может участвовать в этой неправильности устройства, занимая скошенное положение, или представляет

другие аномалии.

Толщина с л и з и с т о й о б о л о ч к и , с обеих сторон покры­ вающей скелет перегородки, подвержена большим индивидуаль­ ным колебаниям. Утолщения — «бугорки» или «подушки» — ча­ сто бывают в передне-верхних отделах перегородки ('против пе­ реднего конца средней раковины) и в задних отделах — на хоанальной области сошника. Строение слизистой оболочки в верхних отделах носовой полости делает ее частью обонятель­ ного органа, а в нижних — дыхательного. В области входа в нос слизистая выстилка постепенно приобретает свойства кожных покровов, покрывается роговым эпидермисом, несет волосы и кожные железы. Эта часть перегородки называется «кожной», но, как сказано выше, имеет и скелетную основу.

С о с у д ы перегородки носа составляются из веточек перед­ ней и задней этмоидальных артерий — ветвей глазной артерии,— отходящей от внутренней сонной, веточки задней носовой арте­ рии (из крылонёбной артерии) и большой нёбной артерии, даю­ щей анастомоз через резцовый канал; обе последние относятся к системе наружной сонной артерии. Благодаря многочисленным соустьям, создается связь между всеми этими сосудами и обе­ спечивается питание органа. Вены перегородки отводят кровь в различные соседние сплетения, а также находятся в связи с ве­ нами черепной полости, в частности с сагиттальным синусом. Обилие сосудистых образований и поверхностное их расположе­ ние в переднем углу носовой перегородки является поводом к местным геморрагиям (например в так называемом месте Киссельбаха-Литтле).

Л и м ф а оттекает в регионарные для носовой полости узлы,

ркариовский носонёбный нерв — от второй ветви пятой пары; но в иннервации перегородки принимают участие также передний

4$. И. Воячр^