4 курс / Оториноларингология / Ринортоз Воячек В.И

добностей ортогональноскоиИческоГо оперирования), то можно вести всю операцию при одностороннем отслаивании слизистой; Глубокие диски выкраиваются насечками долота, применяемого для разрезания хряща, что нередко еще удобнее чем скальпе­ лем; тонкие костные пластинки тоже легко расщепляются, но отделение более толстых требует нанесения осторожных ударов молотком (см. рис. 40). После того, как в костных пластинках сделаны ориентировочные трещины, вставляют через сужен­ ную полость носа расширитель и, раздвигая его бранши, про­ буют сломать недорезанные и надломленные части. Если диски еще не оказываются «послушными», то делают несколько дополнительных насечек и повторяют маневр с расшири­ телем.

Наиболее сложно формирование нижних дисков. Здесь не­ редко приходится иметь дело с далеко выдвигающимися в про­ свет носовых ходов гребешками или же массивными утолще­ ниями у дна носа. Если не удается расщепление их долотом на тонкие пластинки, то не возбраняется полная резекция этих частей. Целиком можно удалять и вывихнутый край четырех­ угольного хряща, когда он сильно вдается в просвет преддве­ рия носа.

Если при обработке дисков какой-нибудь из них случайно будет отделен и от второго листка слизистой (обнажается с обе­ их сторон), то подобный хрящевой или костный кусок можно оставить между листками слизистой, рассчитывая «а его при­ живление в этом месте (прием Галле).

Кровотечение при формировании нижних дисков бывает бо­ лее значительным, чем при формировании верхних; здесь толще кость и более мощны сосудистые анастомозы. Последующие кровотечения бывают редко, но просачивание сукровицы обыч­ но требует неоднократной смены наружной повязки в течение ближайших 48 часов. Затем извлекаются глубокие тампоны, и дальнейший уход состоит в смене ватных фильтров, смазыва­ нии набухших раковин и перегородки кокаин-адреналином, удалении наложенного на разрез шва.

О с л о ж н е н и я с е п т у м - о п е р а ц и и . Наиболее частой причиной частичной или полной неудачи септум-операции бы­ вает наличие неправильностей других частей носового скелета и главным образом костной рамки, в которую вставлена пере­ городка. Если эта рамка сама по себе не стоит строго в сагит­ тальной плоскости тела, что может зависеть от асимметрии строения лицевого черепа, то и перегородка тоже скошена, т. е.

рону. В тех случаях, когда она, кроме того, и в самом деле де­ формирована, правильный диагноз до операции вообще вряд ли возможен. Такая перегородка после септу м-операции может

60

стать несколько ровнее в том смысле, что сгладятся «выступы и изгибы, но общее направление перегородки останется косым вследствие такого расположения рамки — носовых костей, но­ сового гребешка твердого неба и т. п. Результат получается не­ полный, вернее, оперированный не ощущает заметной перемены состояния. Нередко (в особенности при сколиозах спинки на­ ружного носа) связь между искривлением перегородки и ис­ кривлением спинки настолько очевидна, что в таких случаях было бы ошибкой обещать оперируемому полный эффект от одной только септум-операции, как и от одного лишь исправле­ ния формы наружного носа. Здесь в план лечения должно вхо­ дить сложное воздействие, состоящее либо в одномоментном, либо в двухмоментном исправлении всех дефектов. Порядок операций может быть двояким: делают сначала септум-опера- цию, «потом операцию сколиоза, или наоборот.

Следующей причиной неудачи септум-операции могут быть компенсаторные гипертрофии раковин. Часто в расширенной половине носовой полости объем раковин увеличен, и попытке придать перегородке прямое положение, т. е. установить ее по срединной линии, мешает выстояние раковин. Такое препятст­ вие устраняется резекцией соответствующего куска увеличенной раковины или надломом ее скелета. Это достигается по боль­ шей части путем предварительных насечек долотом на своде раковины и последующим введением и раздвиганием ветвей носового расширителя. Некоторые авторы предлагали доби­ ваться уменьшения объема нижней раковины путем ее подсли­ зистой резекции.

Изредка приходится наталкиваться и на иные препятствия. При значительном обезображивании самых низких или наибо­ лее высоких отделов перегородки вблизи продырявленной пла­ стинки технически трудно восстановить в достаточной мере нормальные отношения или же это требует работы в опасной области— вблизи lamina cribrosa. Помехой служит также об­ щая узость носовой полости (лепториния) или общая миниа­ тюрность носа (микрориния), когда и само производство сеп­ тум-операции гораздо труднее и абсолютный выигрыш прост­ ранства после выпрямления перегородки не столь заметен.

Комбинация искривления перегородки и рубцовых сращений между ней и боковой стенкой носовой полости (это иногда на­ блюдается после гальванокаустики раковин и при других трав­ мах носа) может при септум-операции вызвать ошибочное пред­ ставление, что изгиб перегородки, несмотря на тщательно про­ веденные моменты операции, не поддается выпрямлению. По­ добное представление зависит.от того, что на месте сращения ткани перегородки фиксируются оттянутыми к боковой стенке носа. В таких случаях следует рассечь синехию ножницами, и помеха исчезнет. Особые технические трудности, иногда не no-

fit

зволяющие довести операцию до конца, встречаются при пов­ торных операциях на перегородке, особенно если первое воз­ действие осложнилось перфорацией, а также в тяжелых слу­ чаях искривлений, связанных с необходимостью частичной или полной операции на хоанах. Вмешательство на перегородке должно быть объединено с операцией хоанальной атрезии, яв­ ляющейся продолжением септум-операции. Иногда же комби­ нация при этом асимметрии лица, аномалий устройства рамки перегородки и.узости носоглотки делает окончательный резуль­ тат, операции несовершенным.

Септум-операция, даже и доведенная до конца, может по­ влечь осложнения как общего характера, свойственные и дру­ гим оперативным воздействиям (кровотечение, нагноение между отслоенными листками перегородки, перихондриты и периости­ ты оставшихся частей ее скелета, септические процессы, рожа), тан и до известной степени специфические (перфорация, ангина, тромбоз вен в носовой полости и черепных синусов, менингит) Тяжелые осложнения, впрочем, наблюдаются очень редко, так что обычно здесь следует больше опасаться сравнительно ча­ стых (хотя и не опасных для жизни, но все же неприятных) последствий.

Упомянутые перфорации, сопровождающиеся нередко присвистыванием при дыхании через нос, ощущением сухости и об­

от неустранимой асимметрии носовых ходов, западением в ниж­ ней (хрящевой) части спинки носа вследствие нарушения це­ лости хрящевого остова перегородки при операции.

Перфорации стали встречаться значительно реже после вве­ дения консервативного метода септум-операцией (остающийся диск служит предохранением). Все-таки и при этом способе возможны некрозы скелетных и мягких частей, а в резуль­ тате — образование стойкого отверстия в перегородке. Для пла­ стического закрытия перфораций предложен ряд оперативных воздействий.

Западение спинки исправляется также пластическими при­ емами— введением протеза из слоновой кости, костной пла­ стинки из большеберцовой кости или из реберного хряща больного и других материалов.

Наблюдения над результатами септу м-операций показы­ вают,. что исправленная - перегородка может в дальнейшем стойко удерживать новую форму, и в этом смысле операция ча­ сто дает идеальные результаты. В. ряде случаев можно видеть и рецидивы деформации — более или менее выраженную вто­ рично: наступившую изогнутость, образование выступов и утол­ щений на прежних или на новых местах скелета перегородки. Все это происходит в разные сроки после операции, обычно же в ближайшие месяцы, Очевидно, здесь, играют роль и нанесен'

62

ная tpaBtoa, и конституциональные особенности Тканей перего­ родки. Нередко можно 'наблюдать гак называемую гпперкоррекцию, т. е. изгиб перегородки в ту сторону, где она прежде была вогнутой. В общем, после технически безупречной опера­ ции при отсутствии неблагоприятных условий, о которых гово­ рилось выше, вторичные деформации бывают значительно ме­ нее выражены, чем первоначальные, и редко ведут к расстрой­ ствам в прежней степени. Если все-таки желательно добиться большого эффекта, то можно сделать повторную или дополни­ тельную операцию приблизительно по тому же плану, что и пер­ вая, или в сокращенном виде (например, подслизистое удале­ ние оставшегося выступа). Нужно помнить, что повторное вме­ шательство выполняется гораздо легче при использовании ре­ комендуемого нами способа консервативной редрессации. В слу­ чае удаления нацело искривленных скелетных частей пе­ регородки повторная операция становится излишней, так как перегородка превращается на большом протяжении в тонкий листок, состоящий из двух плотно сросшихся слизистых оболо­ чек, аккуратно расслоить которые почти никогда не удается, а без этой сепаровки и другие моменты операции уже не вый­ дут типично «подслизистыми».

Если анализировать даже идеально удавшиеся на вид сеп- тум-операции, то окажется, что и они не лишены некоторых от­ рицательных сторон, к которым можно отнести последующие трофические изменения оставшихся мягких и скелетных частей.

часть желез; случайные надрывы во время операции оставляют после себя рубцовые поверхности, на которых по общему пра­ вилу откладываются корки; в итоге возникает состояние, про­ изводящее впечатление известной степени сухого ринита. Эги последующие симптомы требуют применения дополнительных процедур— смягчающих мазей, слегка раздражающих смазы­ ваний, масляных и щелочных пульверизаций и других средств, применяемых против сухих носовых катаров. О возможном от­ рицательном значении септум-операции для певцов (порча деки) упоминается в руководствах по фониатрии.

Гипертрофии мягких тканей перегородки, чаще всего выра­ жающиеся в виде большого переднего бугорка (tuberculum septi) или подушкообразными утолщениями у заднего конца перегородки, лечат оперативно, применяя гальванокаустику или кровавые способы (резекция конхотомом или холодной носовой петлей). Обычно такое воздействие не бывает самостоятельным, а присоединяется к другим оперативным процедурам (септумоперация, конхотомия).

С е и т у м - о п е р а ц и я к а к в с п о м о т а л ь н ы й п р и е м . Септум-операцию иногда приходится производить на вполне правильно сформированной или же на искривленной перего-

63

радке, Не вызывающей самостоятельных расстройств, и не по поводу заболевания самой перегородки, а как вспомогательный момент при какой-либо другой операции. Например, если узость носовых ходов мешает подойти эпдоназально к слезному мешку, к стенкам придаточных носовых пазух или к носоглоточной опу­ холи, то путем мобилизации скелета перегородки мы можем сделать ее податливой и в нужный момент посредством расши­ рителя Киллиана отодвинуть ее в одну сторону, сильно увели­ чивая свободное пространство той половины носа, куда встав­ лен расширитель. Эта «мобилизация» производится совершенно также, как и предложенная нами консервативная септум-опе- рация. Когда для хондропластики седлообразного носа жела­ тельно заимствовать материал из хряща носа, можно использо­ вать носовую перегородку самого больного; при этом делают подобие септум-операции, но уже не консервативным способом, а по Киллиану, т. е. отслаивают слизистую с надхрящницей на обеих сторонах четырехугольного хряща и резецируют из него нужный кусок (получается полная подслизистая сеитум-опе- рация).1

При септум-операции, предпринимаемой как первый этап исправления сколиоза спинки носа, может случиться, что после сделанной по всем правилам операции перегородки, оператору будет казаться, что она не устанавливается в строго медиаль­ ной плоскости, и воздействие не достигло своей цели. Но это — только кажущаяся неудача: косое стояние перегородки зависит теперь уже от скошенности ее скелетной рамки (так как ско­ лиоз еще не устранен — это задача 2-го этапа)- И только по

сости, когда в происхождении дефекта участвует еще ц асим­ метрия строения всего лицевого черепа; тогда деформация но­ совой полости может зависеть от сложных условий, не всегда устранимых одной лишь ринопластикой.

Применение консервативных септум-операций основывается на щадящем принципе наиболее экономной резекции скелета перегородки, и в результате иногда получается некоторое ее утолщение в зависимости от степени реакции на травмирован­ ных хрящевых и костных частях (оставленных на своем месте, согласно с планом операции). Можно было бы опасаться, что это снизит результаты воздействия, не даст нужной проходи­ мости носовых полостей. Однако мы встречаемся здесь с тою особенностью, что при общем прямом стоянии перегородки и ча-

I

1 Экспериментально процессы заживления после консервативной и кил­ лиановской операций были изучены Н. А. Паутовым (1927) и М. А. Самой-

ленко (1912).

64

АЛЬБОМ РИСУНКОВ

И ФОТО

Рис. 1. Тотальная пластика носа по щечно-лобному способу.

о — выкраивание лоскутов для внутренней выстилки полости наружного носа; б — детализация предыдущего темпа операции; лоскуты загибаются

эпидермисным слоем внутрь.

Рис. 2

а —лоскуты со щеки и переносья завернуты внутрь и сшиты друг с другом: выкроен лобный лоскут; б — лобный лоскут наложен на щечные лоскуты и

пришит к краям раны. Перегородка выкроена из верхней губы и пришита к верхушке лобного лоскута.

*

69

Рис. 3. Формирование наружного носа из кожи левого плеча.

а — выкройка лоскута на плече (разрез кожи и подкожной клетчатки

обозначен пунктиром); б — приращенный к краям дефекта лоскут; рука фиксируется гипсовой повязкой к голове.

Рис. 4. Образование из кожи правой щеки фундамента на правой стороне дефекта наружного носа для предстоящей пластики его.

а — границы лоскута (очерчены пунктиром); б —вид лоскута после приживления на

краю дефекта.

I

70