4 курс / Оториноларингология / Ринортоз Воячек В.И
..pdfи нет каких-либо побочных препятствий, то можно начинать цикл пластических приемов непосредственно; если же существуют противопоказания, то сначала проводится курс предварительно го лечения, состоящий, например, в санаторном режиме, укреп ляющей диете, витаминотерапии, физиотерапии, антилюетическом и противомалярийном лечении (если имеются признаки соответственных болезней в более или менее активной стадии), назначении антибиотиков и т. д. Местная профилактика может состоять в мерах борьбы с местными заболеваниями и диатезами (например, с дерматитами покровов лица, атрофическим насмор ком) и в производстве санации миндаликов и полости рта. Поме хами особого порядка могут быть: случайные комбинации с бо лезнями других органов, когда их лечение представляется более насущным или неотложным или же когда эти болезни и состоя ние создадут неблагоприятные условия для хода операции или послеоперационных периодов (аппендицит, болезни печени, серд ца и сосудов, беременность и т. д.). Об этом как будто не стои ло бы говорить, так как подобные сочетания расстройств влия ют на выбор срока и плана при любом хирургическом мероприя тии, и это общеизвестно. Но надо учитывать, что каждый случай ринопластики состоит обычно из целой серии воздействий, кото рые требуют длительного времени, и здесь такие помехи, как кровоточивость, ангионеврозы, плохая сопротивляемость инфек циям, могут быть особо неприятными и нарушающими план вос становительных процедур.
К помехам, зависящим от некоторых местных особенностей, относятся: комбинации дефекта носа с каким-нибудь другим дефектом по соседству, мешающим производству типичной рино пластики, например, травма мозгового черепа, изменяющая топографию той области, где должно развертываться приживле ние лоскутов; рубцовое перерождение кожных покровов от травм или язвенных процессов (например, после оспы); травма и забо левания нервов, которые могут нарушать трофику лоскутов, под лежащих пересадке и т. д. Все указанные помехи по большей части бывают относительными, т. е. они не являются безуслов ным противопоказанием, но заставляют быть крайне осторожны ми при установке общего плана всего цикла воздействий, требу ют соблюдения пауз, строжайшей асептики, гемостаза, гаран тийных повязок и т. д.
Второй этап состоит из подготовительных процедур, имею щих уже непосредственное отношение к основной ринопластике, в том числе: 1) обработки носовой полости с целью обеспечить свободное дыхание через нос, когда дефект будет закрыт пере саживаемыми лоскутами. В эту обработку входят такие приемы, как иссечение синехий и дальнейшая борьба с их рецидивами путем свободных пересадок кожи, вкладывания по правилам восстановительно-функциональной терапии разъединяющих пла стинок из целлулоида, пластмассы и т. п.; иссечение рубцов по
Ю
краям носового дефекта, мешающих запланированной пересадке лоскутов; 2) «дебридеман» еще не вполне заживших частей в районе пластики, например, свищевых ходов, костных секвест ров, остеомиелитических гнезд, неэпидермизированных участков кожи, нагноившихся решетчатых клеточек, слезного мешка; при ведение в возможно более здоровое состояние соседних с райо ном пластики участков кожи лица, конъюнктивальных мешков, гайморовых, лобных и основных пазух; 3) так называемые био логические пробы, т. е. проверка способности тканей данного пациента прирастать на новом месте и проверка их живучести. Это осуществляется надежнее всего путем небольшой пробной операции, несоединенной с большим риском, даже в случае пло хой трофики тканей. Роль такой операции может играть забла говременное формирование на первых порах короткого, трубча того лоскута в отдаленной части тела, или же пластическая под готовка краев самого носового дефекта, если это вызывается его особенностями, например, распространением его и на рамку наружного носа. Эту рамку образуют, как известно, соседние части верхних челюстей, слезные, решетчатые и лобные кости, а из мягких тканей — щеки и верхние губы. При дефектах этих образований полезно сначала «подвести фундамент» (рис. 4) под вновь формируемый наружный нос, с этой целью делают вспомогательную пластику путем переброса лоскута или из со седних покровов щеки, или филатовского стебля с плеча. Сте пень успешности такой операции позволит судить о пластических свойствах тканей данного пациента воооще. Биологическую пробу можно делать, как сказано, путем нарочно производимой маленькой операции, например, в виде формирования на руке или на другом месте маленького стебелька, который впоследст вии послужит запасным материалом для носовой перегородки или кончика носа, если эти части не удастся восстановить сразу
при основной операции.
К третьему этапу относится выработка плана основной опе рации на основе знакомства со всеми индивидуальными особен ностями данного пациента. Для ринопластики это имеет то зна чение, что здесь желаемого результата можно добиться различ ными способами, в противоположность другим операциям чисто лечебного характера, где больше единообразия.
Задачей тотальной ринопластики является закрытие бреши, образовавшейся на лице, в области носа, кожными лоскутами, причем из них должен быть сформирован заново массив наруж ного носа, возможно более красивого вида. Вновь образуемые носовые стенки должны состоять из двух кожных слоев, один из которых будет представлять собою наружную облицовку форми руемого органа, а другой — его внутреннюю выстилку, соответ ствующую кожному листку внутренней поверхности ноздрей и слизистой оболочке остальных, глубже расположенных частей полости наружного носа. Необходимый для такой процедуры
11
материал можно заимствовать из различных мест тела пациента. Выкройка наружных для ринопластики лоскутов бывает неодина ковой в разных способах. Кроме того, иногда для придания но вому носу устойчивой формы или нормальной плотности приме няется дополнительное протезирование, т. е. вращивание между слоями кожи пластинок из хряща или кости, взятых от самого пациента (автопластика), или же гомо-, гетеро- и аллопластика. Мотивированный выбор того или другого способа, или соответ ственных комбинаций составляет программу плана, который дол жен быть тщательно продуман заранее, еще до первого вмеша тельства, так как в пластических операциях связь между после довательными их этапами выражена особенно сильно.
Можно иллюстрировать сказанное хотя бы таким примером. Допустим, что в план оперативных приемов включено образова ние трубчатого стебля. Он несет на себе продольный рубец (по линии шва). Когда этот стебель будет одним своим концом переброшен на место пластики, рубец должен оказаться на той поверхности, где он не помешает дальнейшей моделировке; а ес ли это неизбежно, то следует заранее предвидеть такое неудоб ство и уже при выкройке, и сшивании стебля сделать все с рас четом, чтобы рубец пришелся к надлежащему месту.
Второе правило при составлении плана: нужно предвидеть возможность частичных неудач, и поэтому из благоразумия сле дует держать в запасе второй план — «аварийный». Приведем иллюстрацию и для такого случая: предположим, что мы решили создать новый нос из кожи груди, чтобы следующим этапом при шить нижний конец стебля к дефекту носа, но стебель по той или другой причине кажется ненадежным и можно опасаться, что после отделения от груди одного конца оставшийся свободный конец омертвеет. Тогда составляем дополнительно «аварийный» план: если получится частичный некроз, то делаем лишний шаг, а именно — приживляем уцелевшую культю к какому-нибудь соседнему с носом участку, например, к коже щеки, и уже вто рым моментом переносим верхний конец стебля на дефект носа.
Существует несколько основных типов планирования ринопластических операций, которые служат канвой для дальнейшей выработки всех подробностей. Наиболее древним является ин дийский, или щечно-лобный способ. К нему близко примыкает французский (щечный). Комбинация того и другого давала, судя по фотографиям, безупречные результаты в руках Йозефа. Характеристикой указанного метода служит использование бли жайших к дефекту участков кожи с гарантией их обильного снабжения артериальными веточками. Минусом способа являются новые рубцы на соседних сносом частях лица, которые, впро чем, нередко поддаются удачной маскировке; об этом мы будем говорить дальше. Второй способ — брахиальный — состоит в формировании на плече плоского (однослойного) лоскута или же филатовского круглого стебля, или, наконец, плоского двух-
12
слоиного лоскута с подкладкой из кожи груди (или из тиршсвских лоскутов). Брахиальную пластику иначе называют италь
янской, |
или способом Тальяюцци |
(Tagliacozzi) |
(был |
известен |
уже в |
XVI столетии нашей эры). |
Недостаток |
метода: |
требует |
длительного фиксирования руки к голове (около 3 недель). Тре тий тип — образование мощного круглого стебля на туловище (на груди или на спине), одиночного или с боковыми придатка ми, настолько длинного, чтобы один его конец можно было не посредственно прирастить либо сразу к краям дефекта, либо поблизости от него к коже лица или шеи; в последнем случае,— вторым этапом — другой конец Сили другие ветви) переносятся на края дефекта (рис. 5 и 6). Приведенными тремя основными видами пластики далеко не исчерпываются все возможные моди фикации, но остальные предложения уже не столь контрастно отличаются от считающихся основными, хотя они тоже могут оказаться весьма полезными и даже незаменимыми. Так, напри мер, предварительное формирование хрящевого скелета носа на каком-нибудь месте, на туловище или на шее по А. А. Лимбергу, и затем — трансплантация этого участка на дефект; перенос стебля путем приращивания его к анатомической табакерке по Н. А. Богоразу и Б. Н. Парину; или же делают «забральный» лоскут из волосистой части головы по Лексеру и т. д.
Иногда выбор способа зависит от взглядов оператора, кото рый предпочитает ту или иную систему, как наиболее, по его мне нию, рациональную, но иногда приходится считаться и с тем, что пациент сам подает голос в пользу той или другой методики, например, не хочет иметь лишний рубец на щеке, но не протесту ет против рубца на лбу. И часто выбор ограничивается поневоле тем, что от травмы или от болезни некоторые участки кожи ока зываются испорченными в смысле пластики. Так, например, если при предыдущей, слишком экономно произведенной и безус пешной пластике лобным лоскутом, кожа лба оказалась пересе ченной рубцом, то сделалась невозможной вторичная попытка заимствовать лоскут со лба, и пришлось выбрать уже поневоле иной метод, например, брахиальный. Нередко обстоятельства прямо исключают возможность того или другого варианта, на пример, обширные рубцы от механотравмы или ожогов застав ляют, хочешь не хочешь, прибегать к такой комбинации, кото рая еще остается в распоряжении. Перенесенные ранее болезни с локализацией на коже (оспа) и, вообще, выраженные трофи ческие расстройства могут делать сомнительным успех любой пластики — о значении этого говорилось выше.
После того, как намечен общий план, определяются его дета ли, в которых можно быть уже более гибким. Так, например, ес ли главную часть ринопластики решено провести по индийскому способу, то формирование носовой перегородки, в крайнем слу чае, допускает свое производство и по другой методике, если почему-либо это окажется более удобным. Также и план
13.
заключительных мероприятий («моделирования») тоже разра батывается более детально уже после того, как определились результаты основных воздействий.
Приведем образец примерного плана тотальной ринопластики но лобно-щечному методу.
Мотивировка выбора этого метода у данного пациента: де фект носа был вызван травмой, оставившей на покровах лица еще и другие следы в виде рубцов щечных областей, но располо женных таким образом, что они не мешают заимствованию ло скутов из этих участков. Общее состояние здоровьяпациента не вполне удовлетворительно, что заставляет предпочитать займетвование пластического материала из соседних с дефектом ча стей, так как это лучше гарантирует питание лоскутов. Сам па циент, мужчина, не возражает против намеченного плана. Про изведенная в другом месте попытка ринопластики трубчатым лоскутом, заимствованным с туловища, сопровождалась частич ным некрозом стебля, несмотря на отсутствие технических оши бок, что может также указывать на недостаточную трофику по кровов и заставляет предпочесть заимствование лоскутов, обеспеченных хорошей артериальной васкуляризацией. Обстоя тельства пациента принуждают его настойчиво просить о таком методе пластики, при котором потеря времени была бы наимень шей, а такую экономию во времени скорее дают способы непо средственной пересадки из ближайших частей лица. Давность травмы и данные анамнеза исключают возможность общего шока и местного шока тканей и позволяют начать цикл восста новительных процедур немедленно. Их предполагаемый по рядок:
1. Подготовка территории предполагаемой пластической опе рации; устранение синехий носовой полости по правилам борьбы с этим расстройством; возможная санация слизистой оболочки носа, если она этого требует (катаральное состояние, озена); редрессация оставшейся части носовой перегородки, если ее
неправильности мешают носовому дыханию; санация соседних с дефектом кожных покров, если они представляются экзематизированными, имеют трещины, покрыты угрями и т. д. Делают ся фотографические снимки, по крайней мере в двух плоскостях: профильный и фасный и, если есть возможность, зарисовывается
вкрасках лицо пациента.
2.Подведение «фундамента» (см. рис. 4), если ассимметрия краев дефекта этого требует и один из них выглядит запавшим внутрь, то на него пересаживают небольшой лоскут из щеки (по Йозефу), чтобы сравнять по высоте оба края носового дефекта. Эта операция, однако не должна мешать последующему форми рованию щечных лоскутов для основной операции, и если по рас чету кожного материала не хватает, то фундаментирование при дется делать другим путем, например, пересадив на щеку неши
рокий филатовский стебель из грудинно-ключичной области. Этого
14
стебля может хватить и для других поделок, например, при надобности, его используют для закрытия какой-либо недостаю щей части при формировке основного массива носа, носовой пе регородки, исправления случайной аварии, когда частично омертвевает какой-либо участок главного лоскута, и т. д. Техни ка образования филатовского лоскута излагается ниже.
3. Спустя несколько недель после второго этапа, в течение которых наблюдают за поведением этих вспомогательных пере саженных лоскутов (что служит «биологической пробой»), про изводится основная операция, распадающаяся в свою очередь на ряд моментов, чередующихся с известной последовательностью, указанной в пункте 4-м и дальнейших.
4. После обычной хирургической обработки операционного поля и местной анестезии покровов лба и переносья (потенциро вание или же общий наркоз бывает нужен только при совершен но исключительных обстоятельствах, например, при крайней степени отрицательной идиосинкразии к местноанестезирующим средствам, исключительной несдержанности пациента
ит. п.)-
5.Из кожи щек в области носо-губных складок выкраивают
ся длинные треугольные лоскуты, вершиной направленные вниз, заворачиваются кверху и сшиваются взаимно кетгутом, как по казано на рис. 1 и 2. Раны на щеках зашиваются наглухо кон ским волосом, тонким шелком или кетгутом.
Из оставшейся после травмы кожи на переносье выкраивают ся возможно более аккуратные лоскуточки, заворачиваются внутрь и сшиваются кетгутом друг с другом и с щечными лоску тами, благодаря чему они образуют внутреннюю выстилку поло сти наружного носа (эпидермис этих лоскуточков смотрит в по лость носа) (см. рис. 1 и 2, а).
6. Из толщи верхней губы выкраивают в отвесном направле нии небольшой лоскуток для будущей перегородки носа; он эпи дермисом смотрит тоже внутрь носовой полости. Рана губы зашивается (см. рис. 2, б).
7. Выкраивается толстый кожный лоскут из лобной области, форма и величина которого лучше всего усваивается из прила гаемого рисунка (см. рис. 2). Вопрос о том, на какой стороне лба это делать, решается в зависимости от побочных обстоятельств: например, если для предстоящей дополнительно пластики орби ты потребуется материал со лба, то носовой лоскут берут с про тивоположной стороны и т. д. При этом по возможности избега ют включать в лоскут апоневрозный шлем черепа, чтобы кост ные части не оставались обнаженными. Ножка лоскута должна занимать район медиального конца бровной дуги й включать в себя артериальные веточки, выходящие из глазницы на кожу лба; этими сосудами обеспечивается питание лоскута и при сепаровке его нужно всячески их щадить (не прижимать грубо там понами, не перегибать круто ножку лоскута и т. д.).
15
Производится тщательный гемостаз, как на освеженной поверхности лба, так и на внутренней поверхности лоскута; причем тонким кетгутом обкалывают кровоточащие сосуды, стара ясь соблюдать известную меру, так как слишком большое коли чество лигатурного материала в пластической ране тоже счи тается минусом. Для остановки паренхиматозного кровотечения применяют «биологический» способ, т. е. укладывают лоскут на прежнее место и временно прижимают его ко лбу марлевыми салфетками, пока не закончится подготовка других лоскутов для пластики.
8.Лобный лоскут перекидывается вниз, и края его приши ваются на всем протяжении к краям раны у внутреннего угла глазниц, к нижним краям завороченных щечных лоскутов и к от вернутому кверху лоскуту из верхней губы (для формирования кожной перегородки носа) (см. рис. 26, б).
9.Из кожи плеча или бедра вырезывается краузевский ло
скут по форме, соответствующей дефекту, образовавшемуся в результате операции на лбу; переносится свободной пластикой на рану лба и фиксируется кетгутовыми швами к краям ее (эпидермис лоскута смотрит наружу) и, кроме того, фиксиjpyeTCH еще и многослойной марлевой повязкой (8—10 слоев), которая своими краями несколько заходит за края раны и при шивается волосом к коже лба (по Йозефу). Рана на руке или бедре зашивается волосом (см. рис. 26, в).
10. Полость вновь образованного носа тампонируется мар левыми «хвостиками», причем для дыхания полезно комбини ровать это с введением в ноздри каучуковых трубочек, на пер вый раз небольшого диаметра. Линии швов смазываются
йодом.
И. Снаружи оперированная область закрывается повязкой, лучше всего рекомендованной нами типа «колончатой» (или сегментированной); непосредственно на разрезы и косы воло сяных швов помещаются вазелиновые «черепички», а над ними укладываются колонками марлевые комочки (или «ушки»). На колонки непосредственно кладутся слои ваты, и все это прикреп ляется бинтом в обычном порядке. Такая повязка обладает свойством «рассыпаться» при первой перевязке, и поэтому сни мается с минимальной неприятностью для пациента; кроме того, она относительно хорошо всасывает раневой секрет. (Ошибкой считается накладывание на колонки еще и слоя марлевых сал феточек— тогда, наоборот, они могут склеить материал в виде
трудноотдираемого войлока). Чтобы повязка |
не закрывала |
глаза у оперированного, применяют систему двух |
пращей; гори |
зонтальной (обычной) и так называемой вертикальной.
12. Первая перевязка делается по возможности на второй день; эта спешность имеет то значение, что в случае намечаю щегося некроза краев пересаженного лоскута, еще не поздно принять меры, а именно; можно до известной степени предупре-
16
дить развивающуюся ишемию распусканием напряженных и по синевших краев раны на подозрительных участках (для чего снимают несколько швов).
Другая предосторожность: если обнаруживаются признаки гематомы между внутренними и наружными лоскутами (выра женный инфильтрат и багровый оттенок на поверхности ло скута, просачивание кровянистой жидкости между швами), то следует осторожно прозондировать это место, и если при этом выделится содержимое гематомы, то снимают один — два шва, смазывают йодом этот участок и снова накладывают колонча тую повязку, но стараются обеспечить некоторое давление соот ветственно месту гематомы.
13. В последующие дни осматривают ежедневно состояние оперированной области с целью контроля. Уход заключается только в перемене тампонов и трубочек, введенных в носовую полость, и наблюдении за гематомой, если она имеется; при симптомах ее нагноения или, вообще, при образовавшемся абс цессе между лоскутами (температура) стараются возможно консервативнее дренировать его; снимают некоторые швы. При безупречном течении волосяные швы удерживают до 10 дней и более; другого сорта швы обычно приходится удалять несколько раньше. Из предосторожности снимают не все швы одновре менно, а сначала ограничиваются теми, которые сидят более рыхло; или удаляют швы через один и только на следующий день — остальные. Повязку, фиксирующую свободно пересажен ный на лоб кожный лоскут, удаляют осторожно, чтобы не со рвать лоскута, по правилу через 8—9 дней после операции. Тампонаду носовой полости возобновляют ежедневно в течение 3—4 дней; мягкие каучуковые трубочки оставляют в ноздрях, если заметна наклонность к суживанию. Нередко такой прием затягивается на длительный срок, в особенности, если у данного пациента существует склонность к келоидам, т. е. гипертрофи рованию рубцов. С этим осложнением пробуют бороться, при меняя различные средства, имеющие репутацию противодей ствующих образованию рубцовых масс (например, кортизон и его дериваты).
14. При благополучном ходе заживления, спустя 3—4 недели после операции можно определить степень достигнутого успеха, так как уже обрисовывается более или менее удачный контур формируемого носа. Однако на переносье неизбежно остается утолщение («хоботок»), зависящий от перегиба на этом месте завороченного вниз лобного лоскута.
15. «Хоботок» распластывают и образованными лоскуточками закрывают частично оставшийся не закрытым нижний угол лоб ной раны. По Йозефу «хоботок» является хорошим запасным материалом для дополнительного формирования верхушки носа, которая без этого приема может оказаться недостаточно выстоящей вперед. Этот этап обычно разделяется на два м01мента:
первый — выкраивание языкообразного лоскута из «хоботка» и вшивание его посредине вновь образованного массива наруж ного носа, и второй — спустя 2—3 недели, выкраивание неболь шого фестона из перегнутой верхней части языкообразного ло скута и обратное вшивание фестона в область переносья (рис. 7, 8,9).
16. После прочного заживления всех разрезов упомянутых операций, что берет тоже обычно несколько недель времени, переходят к окончательному оформлению вновь созданного кож ного массива, путем дополнительных мелких воздействий, ко торые объединяются термином «хирургическое моделирование». Приходится сглаживать некрасивые выступы и складки («раз утюживать» кожу) и, наоборот, формировать складки там, где они должны быть нормально; например, вырезывая некоторое количество подкожной ткани, в области ноздрей создают нор мальный выпуклый рельеф их боковых отделов, вставляя пла стинку из того или другого материала (слоновая кость, хрящ, или кость самого пациента), протезы из пластмассы под спинку нового носа между внутренним и наружным лоскутами создают твердую основу для спинки и придают ей более прямую форму, если без этого она казалась запавшей. Если перегородка смоде лирована не совсем удачно или не вполне удалась какая-нибудь иная часть пластики, то доделывают ее, причем иногда для этого приходится использовать выкройку дополнительных лоску тов или стеблей по правилам частичной ринопластики (см. ниже). Чтобы выпрямить запавшие части лоскута или сгладить случайно образовавшуюся ложбинку, применяют матрацный шов: разрезав ложбину по длине ее и отсепаровав несколько оба края раны, пришивают их один к другому волосом по мат рацным швам; благодаря этому вместо рытвины получается в первые дни валик, а после удаления шва и стягивания полу ченного рубчика поверхность должна сделаться гладкой. Если «хоботок» не был использован для надобностей моделирования, то его употребляют для закрытия случайно не эпидермизированных (гранулирующих) частей на лобной ране; или же уплощают тем или другим способом.
17. В заключение делают вторичный фотоснимок и зари совки, чтобы иметь документальное подтверждение той картины, которую представлял дефект носа до пластики, и того, что уда лось получить после нее.
П р и м е ч а н и е (к лобно-щечному способу). Можно использовать лоб ный лоскут для внутренней выстилки носа, а щечный или второй лобный — наружного слоя; этот вариант иллюстрирован на рис. 26.
Вторым основным способом можно считать брахиальный (итальянский), при котором стремятся дефект носа закрыть лоскутом, выкроенным из кожи плеча (плоским, биципитальным, трубчатым, трицнпитальным и другими, образованными по
различным, предложенным авторами вариантам). Чтобы облег чить их изложение, полезно сначала привести операционный план на примере конкретного случая несколько облегченной пластики, а именно, с неполным дефектом наружного носа
^субтотальный, с остатками кожи в верхней половине).
1.Выкраивание лоскута из верхней уцелевшей половины носа с основанием внизу, у верхнего края дефекта, заворачи вание его книзу, чтобы эпидермисом этот лоскут смотрел внутрь носовой полости.
2.Освежение боковых краев дефекта и пришивание к ним лоскута кетгутом.
3.Выкраивание на плече левой (чаще всего) или правой руки (у леворуких) трапециевидного лоскута (см. рис. 3
ипришивание его к дефекту носа эпидермисом наружу.
4.Частичное (рис. 3,6) сужение швами раны на плече и фиксация руки к голове гипсовой повязкой (или крахмальной,
если есть возможность быстрого высушивания ее).
5.Перевязка ран на голове и на плече. Дальнейший уход за ними. Спустя 3 недели приступают к следующему этапуч
6.Отсечение лоскута от руки, снятие фиксирующей повязки
и, следовательно, освобождение руки, перевязка (и в дальней шем уход за ее раной); предварительное пришивание свобод ного края лоскута к месту основания формируемой из этого края ноздри.
7.Спустя 2—3 недели окончательная доделка формы нового носа путем «хирургического моделирования».
8.Если излишняя мягкость спинки носа требует этого, то
производится введение протеза, как и при тотальной пластике, хотя и менее объемистого (из кости или другого мате риала).
Критика брахиального способа. Один из его минусов — необ ходимость держать руку прибинтованной к голове около 3 не дель. Это создает ряд неудобств: в первые дни пациент испыты вает томительное ощущение от вынужденной неподвижности руки, и в дальнейшем он несколько недель должен обслуживать себя одной только рукой, а после того, как снята повязка, в первое время чувствуется, наоборот, большая неловкость при обычном положении руки. Пока лоскут не прирос еще доста точно прочно, он подвергается известному риску отрыва (если соскальзывает повязка при непроизвольных движениях, во время сна и т. д.). Но зато: на лице пациента не создается лиш них рубцов; лоскут при пересадке на лицо не делает повторных шагов, а поэтому сохраняется нетронутым его сосудистое снаб жение через брахиальную ножку. Следовательно, здесь условия в этом смысле напоминают пластику носа из соседних областей лица (первый основной способ); при неудаче (например при частичном некрозе лоскута) всегда возможна повторная по пытка использовать тот же метод через другую руку, или даже
2* |
19 |