4 курс / Оториноларингология / Ринортоз Воячек В.И

создавая новый лоскут на прежней руке. Наконец, на рукё можно формировать не только плоские, но и трубчатые филатовские лоскуты (см. рис. 12) с «розеткою» (по А. А. Лимбергу) или простые, или плоские, но с дупликатурой из кожи груди по Рауеру, или же воспользоваться филатовским стеб­ лем, созданным на туловище (из кожи живота), пересадив один его конец на руку (предплечье — по Б. Н. Ларину или тыл кисти руки — но Н. А. Богоразу). Другой конец, спустя узаконенное время (около 3 недель) и тренировки отжиманием (см. об этом приеме далее), пересаживают на дефект; таким образом, рука может играть роль транспортера для двухэтапной переброски лоскута из отдаленных частей тела на лицо (другой способ пе­ редвижки стеблей называется миграцией и состоит из последо­ вательных «шагов» или «перекатов»; каждый шаг связан с неко­ торым ущербом для трофики тканей стебля, и поэтому множе ственные шаги уменьшают шансы на безупречность плас­ тики)-

По личному опыту мы считаем брахиальный (или в более широком смысле «ручной») способ ринопластики, а также спо­ соб филатовского стебля с груди, более подходящим для устра­ нения неполных дефектов носа, например, вышеупомянутого субтотального, с потерей нижней части носовой пирамиды, или при асимметричных дефектах, когда разрушена правая или ле­ вая половина ее. Разумеется, в некоторых случаях «ручной» способ невыполним чисто механически — у ампутированных ра­ неных, а также, если покровы на руках обезображены обшир­ ными рубцами или если заболевание суставов или других орга­ нов руки не позволяет свободно манипулировать этой ру­ кой соответственно тому, как нужно для надобностей плас­ тики.

Второе наше замечание: брахиальный способ с применением плоского лоскута по Йозефу заслуживает названия «скорост­ ной» пластики, так же как и его щечно-лобный, так как при про­ чих равных условиях здесь расходуется меньше времени на весь цикл. Основная часть операции производится одномо­ ментно, и дальше идет уже только моделирование, т. е. мелкие дополнительные операции.

Косвенным недостатком скоростного метода служит то, что при нем до известной степени нарушается важное правило — не делать сразу двух этапов пластики одновременно, так как авария одного втягивает в себя и другой. Например, если омертвевает частично пришитый к краям дефекта брахиальный лоскут, то теряется не только он, но одновременно оказывается в значитель­ ной мере испорченным и поле пересадки, так как второй раз уже труднее будет сформировать лоскуты для внутренней выстилки носа.

20

Пример З-ю спосооа тотальной ринопластики — замещение дефекта филатовским стеблем, образованным из кожи туловища (груди или живота) (см. рис. 6).

Мотивировка выбора способа: у данного пациента имеются, помимо полного дефекта наружного носа, еще и рубцы в со­ седних областях лица, расположенные весьма невыгодно для формирования лоскутов по лобно-щечному методу; 'поэтому от­ падает возможность этого способа. Возможность брахиального способа существует, но пациент не соглашается на длительное фиксирование руки к голове, кроме того, руки пациента не до­ статочно пригодны для пластики — плохо развита подкожная клетчатка, кожа слишком тонкая; пациент широкоплечий; при короткости его плечевых костей это является известной помехой для прибинтовывания лоскута к дефекту.

Преимущества стебля из кожи туловища, т. е. груди или живота у даннного пациента—хорошо выраженный слой под­ кожной клетчатки, незначительная волосистость кожи, кожа собирается в мощную складку. Размеры груди позволяют сфор­ мировать длинный лоскут. Фиксирующая повязка, сближающая голову и грудь, не обязательна. Значительных новых рубцов на лице, которые могли бы обусловить лишнее обезображива­

ние, нельзя ожидать.

Общие замечания к плану: здесь сущность способа будет состоять в правильной формировке и воспитании круглого стебля, из которого в дальнейшем должен быть моделирован

наружный нос.

Следовательно, оператору нужно быть знакомым со всеми особенностями и даже, так сказать, капризами трофики этих стеблей, если стебель удачно сформирован и «воспитан», то по­ следующие этапы уже не представляют больших затруднений. Но на первом этапе необходимо соблюдать в точности правила, указываемые автором способа В. П. Филатовым. Приведем от­ дельные моменты создания трубчатого лоскута и его исполь­ зования на нашем конкретном примере.

1. Обычная хирургическая подготовка операционного поля на груди (оправа или слева, в зависимости от побочных усло­ вий); обрисовка предполагаемых разрезов йодным штрихом; размеры: ширина около 6—6,5 см, длина около 25—30 см (про­ верка захватыванием в складку), местная анестезия.

иод кожным листком попеременно с той и другой стороны, на­ встречу, пока разрезы не сойдутся; бережное обращение с ло­ скутом (не мять его тампонами, не захватывать грубо пинце­ тами и т.д.).

21

4.Аккуратная остановка кровотечения, обкалывание и лига­ тура сосудов, закладывание марлевых «черепичек» и компрессиков под лоскутом пока идет обработка соседних частей.

5.Сшивание краев раны на туловище и краев лоскута воло­

сом, кетгутом или тонким шелком, применяя методику А. А. Лимберга, А. А. Кьяндского или М. Д. Дубова, для того, чтобы обе линии швов не накладывались целиком одна на дру­ гую. Для этого либо делают встречные треугольники на туло­ вищной ране, либо перекашивают слегка линию швов как на туловище, так и последовательно — на лоскуте.

6.Если были применены волосяные швы — их заплетают по 4—5 в пучки и обрезают излишки за узлами. Раны йодируются.

7.Накладывается «черепично»-вазелиновая повязка на рану под лоскутом; сбоку от него кладутся ряды марлевых комочков («ушков») или валики из марли — это защищает стебель от из­ лишнего давления перевязкой. Операционное поле закрывается слоями ваты и наложением широких бинтов, со вспомогатель­ ными ходами через плечо (вроде подтяжек), обеспечивающими

лоскуты для внутренней выстилки носа.

8. Ежедневный контроль за состоянием раны; в случае боль­ шого' натяжения краев в том или другом участке снимаются некоторые швы, однако желательно удержать их в течение 8— 12 дней, если они остаются сухими и нет реакции (красноты, повышения температуры, болей и т. д.).

9. Спустя около 15—20 суток, при нормальном течении, на­ чинают приучать стебель питаться через верхнюю ножку, для этого накладывают кишечный жом, с надетыми на его ветви резиновыми трубочками, для мягкости, на нижний конец стебля; сначала применяют защелкивание только на первый крючок и оставляют лишь на 10—15 минут, а в следующие дни зажимают более сильно и оставляют на 30 минут и более — до 1—2 часов, смотря по состоянию стебля — его синеве, похоладанию, болез­ ненности и т. д. Если реакция держится в умеренных пределах, то через 7—10 дней приступают к следующему этапу.

10. Нижний конец стебля с небольшим запасом, соответ­ ственно линии отжимания, перерезают; рана на туловище заши­ вается. На щеке около носового дефекта, в области переходной складки, используя волосистую часть щеки (у мужчин), выкраи­ вается небольшой кожный фестон, приблизительно треугольной формы с верхушкой, направленной вниз, и отсепаровывается ог подлежащих частей; благодаря этому получается освеженное ромбовидное пространство, которое по размерам должно соот­ ветствовать плоскости разреза нижнего конца стебля. Он вши­ вается в образованную при щеке рану.

11. Спустя 15—20 дней, начинают тренирование ключичного конца стебля (который был в первом этапе пластики верхним концом), и, если эта процедура дает обнадеживающие показа­ тели, то спустя еще неделю, производят отделение ключичного

22

конца стебля от груди и переброску его на место носового де­ фекта, заблаговременно подготовленное согласно тому, как это делается при других способах, например, брахиальном или лоб­ ном (устранение синехий, вырезывание рубцов по краям де­ фекта, санация слизистой носа). На данном этапе существуют различные варианты пересадки стебля на дефект носа.

12. Если в области переносья уцелели покровы, которые мо­ гут обеспечить питание пересаживаемого конца стебля, то там подготавливают такое же ромбовидное освеженное простран­ ство, какое было сделано на щеке; на конце стебля оформляют соответствующую площадку и сшивают края обоих освеженных поверхностей (рис. 10).

13. После выжидания обычного срока отрезают нижний ко­ нец стебля и пересаживают его в область другой носо-губной складки, стараясь при этом моделировать соответствующую ноздрю, после этого получается такой вид, как будто дефект носа прикрыт болтающейся на нем цилиндрической кожной трубкой, причем уже намечается, как будет выглядеть будущая спинка носа и одна ноздря.

14. Следующим этапом эта трубка разрезается на две обычно неравные половинки, причем та, которая связана с формируемой ноздрей носо-губной ножкой, вшивается в носо-губную складку другой стороны для моделирования второй ноздри, а верхняя часть, сращенная с переносьем, вшивается в середину первой половины или же временно оставляется свободной (сшиваются только края разреза). Вшивание в таких случаях откладывается еще на 10—14 дней.

15. После прочного приживления всех указанных частей при­ ступают к хирургическому моделированию подробностей; со­ здают носовую перегородку, ноздревой рельеф, вставляют кост­ ный или хрящевой протез и прочее по правилам этих процедур (см. ниже описание).

16. Делают дополнительные пластические операции, если это оказывается необходимым ввиду «капризов» лоскута и слу­ чайных аварий, от которых не может быть застрахован ни один способ. Например, при недостаточно выраженном кончике но­ вого носа применяют один из методов его более эффектного

(рис. 11) и т. д. Все это уже является как бы переходом к так называемым комбинированным способам ринопластики, неиз­ бежным при таких дефектах, которые распространяются за пре­ делы собственного носа, и захватывают и прилежащие части верхней челюсти, глазницы, лба или губ. В этих случаях мате­ риалом для пластики нередко служат не один, а два независи­ мых стебля, или один, но с боковыми отростками (как при то­

тальной пластике носа по Н. А. Богоразу и 3 • И. Карта­ шеву) .

23

ным. Например, если говорить о частичных дефектах и их устра­ нении, то здесь во многом придется повторить то, что уже было сказано по поводу тотальной пластики; разница будет скорее количественная.

Так, при дефектах, ограничивающихся лишь одной полови­ ной носовой пирамиды, могут применяться те же — лобный, щеч­ ный, брахиальный и филатовский методы, но только объем стеб­ лей «ад ширина лоскутов здесь будет меньше, и, кроме того, выкраивание лоскутов для внутренней подстилки в носовой полости ограничивается только стороной дефекта. Если решено

т. е. из таких областей, которые мало пригодны для получения мощного стебля.

К оригинальным формам так называемой микропластики от­

фекты поддаются устранению простым сдвигом соседних частей, например, рубцовое перекашивание кончика носа может быть исправлено разрезом тянущихся рубцов и закрытие освеженной поверхности методом свободной кожной пластики или же путем «встречных лоскутов» по А. А. Лимбергу.

Кчастичной пластике относится выпрямление спинки носа,

запавшей в результате травмы, рубцового втяжения средней части спинки носа или от коротконосости, или же от нарыва перегородки носа и его последствий — некроза четырехугольного хряща.

Перечислим отдельные моменты в планах этих пластик.

25

А. Устранение западаний в верхней половине носовой спинки

икоротконосости

1.Обычная для пластических операций подготовка; выясне­ ние, нет ли случайных помех для заимствования лоскута со лба.

Если кожа лба не испорчена рубцами от предыдущих операций или от язвенных болезней (оспа, люес и прочее), то выбирают способ лобной пластики.

2. Местная анестезия кожных покровов иоса инъекцией

1%-ного новокаина и слизистой оболочки носа смазыванием

10%-ным раствором кокаина.

3. Поперечное рассечение всех слоев наружного носа, отделя­ ющее верхушку носа и крылья от выше расположенных отде­ лов; при этом рассекается также и хрящевая перегородка, бла­ годаря чему нижний сектор носа отвисает «низу, удерживаясь только на боковых соединениях ноздрей и на кожной части перегородки. Образуется широкая брешь посредине спинки носа.

4. После дугообразного разреза (см. рис. 26,а), идущего по боковым сторонам верхнего сектора и переходящего через переносье с правой стороны на левую, отсепаровывается кожа с верхнего сектора наружного носа и с переносья таким обра­ зом, что она остается в связи с нижним краем верхнего сектора только на протяжении, необходимом для ее питания. Этот пита­ ющий мостик должен быть достаточно мощным, но все-таки допускать овешивание вниз отсепарованной части в виде перед­ ника (рис. 26,6).

5.После остановки кровотечения кетгутом пришивают край передника к внутреннему краю нижнего сектора, причем эпидер­ мис пришитого передника оказывается обращенным внутрь носовой полости, а освеженная поверхность его смотрит наружу. Лоскут передника, заполняя вышеупомянутую брешь, застав­ ляет в то же время отойти книзу на свое нормальное место, нижний сектор, т. е. ноздри и верхушку носа (рис. 26,в).

6.После соответственной анестезии покровов лба, из области лба, примыкающей к переносью, выкраивается лоскут такой ве­ личины и формы, чтобы он мог свободно, т. е. без натяжения, закрыть весь передник. Питающая ножка лоскута занимает

внутренний угол глазницы, и в ней проходят артериальные ветви сосудов этого угла.

7.Сформированный таким образом лоскут пришивается во­ лосом к краям дугообразного разреза (ем. пункт 4), и внизу —

кнаружному краю нижнего сектора (см. пункт 3). Теперь брешь между секторами сплошь закрыта двойным кожным слоем, и носовая пирамида получила свою прежнюю длину; но спинка носа остается еще несколько запавшей, так как нет ее твердой основы.

8.Рана на лбу закрывается свободной пластикой по тому же способу, как об этом говорится при описании тотальной пла-

26

стнки по щечно-лобному методу (см. пункт 10 соответственного плана, рис. 26, в).

9. В ноздри вводятся каучуковые трубочки, оставшийся зазор тампонируется провазелиненными турундами; снаружи на об­ ласть носа накладываются «черепичные» марлевые провазелкненные кусочки, марлевые сухие комочки и в заключение повязка в виде вертикальной и горизонтальной пращей. В даль­ нейшем— обычный уход, как и при тотальной пластике, в тече­ ние около 3 недель, до полного заживления всех разрезов и прекращения реакции.

10. Путем соответственных разрезов из «хоботка» на пере­ носье выкраивается небольшой лоскуток и вшивается на осве­ женный для этой надобности соседний участок бывшей лобной раны. Благодаря этому разглаживается выступ, образованный хоботком, и переносье получает нормальный вид (см. соответ­ ствующий темп операции при тотальной пластике).

11. По правилам введения твердого протеза в спинку носа между обоими кожными листками вставляется и вращивается соответственных размеров материал, придающий спинке носа прежнюю выпуклость. Это протезирование полезно откладывать до такого срока, когда ткани лоскутов более или менее оплотневают и не нужно бояться их значительного сморщивания.

Б. Устранение седлообразности при неповрежденной коже наружного носа

Это делается путем введения протеза приблизительно таким же способом, как и в предыдущем плане (см. пункт 11). Про­ тезы могут быть формированы по модели из пластилина или хлебного мякиша, при этом материалом для протезов служат весьма разнообразные вещества, например: кость, слоновая кость, хрящ, трупный хрящ по Н. М. Михельсону и «крошен­ ный» хрящ по А. А. Лимбергу, стабилит по Г. Г. Куликовскому; декальцинированная бычья кость по Н. Н. Соколову и А. Н. Бо­ гуславскому; рекомендовались и другие материалы, например полимерный эстер акриловой и метакриловой кислоты, — акрилрезина— и виталлии по Броуну (Brown), хрящевые пластинки заимствуют из реберного хряща самого пациента, а костные — из его большеберцовой кости или подвздошного гребешка. При­ веден п л а н получения костной пластинки из большеберцовой кости.

После обычной для пластических операций подготовки (см. предыдущие планы) воздействие производят следующими тем­ пами:

I. Обычная подготовка операционного поля на правой или левой голени пациента. Выбор зависит от состояния данной ко­ нечности; противопоказания к операции: воспалительные про­ цессы, язвы, экзема, расстройства костной трофики, например

27

апситиреоз, параличи мышц конечности, общие заболевания, по­ нижающие сопротивляемость организма.

2. Местная анестезия 1%-ным новокаином в средней части голени в области, переднего гребешка большеберцовой кости.

3.Разрез соответственно гребешку длиной в несколько сан­ тиметров до кости.

4.Отсепаровка надкостницы узкой прямой ушной стамеской на том протяжении, которое соответствует длине и толщине же­ лаемого протеза.

5.Выдалбливание узким ушным долотом пластинки из перед­ ней грани большеберцовой кости желаемой формы.

6.Перевязка предварительно зажатых пеанами сосудов, и

зашивание раны (двухэтажное или простое) тонкими швами (шелк, кетгут).

7.Повязка.

8.Протез обрабатывается щипцами и напильниками для мо­

делирования желаемой его формы.

9. Производится введение его под кожу наружного носа че­ рез боковой разрез или разрез на верхушке носа (по Н. Н. Пет­

дится следующим образом: после анестезии области прикрепле­ ния реберных хрящей к грудине, они обнажаются послойными разрезами через все мягкие ткани; осторожной сепаровкой над­ хрящницы стараются обнаружить хрящевой конец ребра на желаемом протяжении; далее, полуострыми инструментами (рас­ патором Киллиана или нашими стамесками) осторожно «вы­ корчевывают» грудинный конец ребра и, приподнимая его, этими же инструментами резецируют более или менее длинный участок хряща, стараясь не повредить париетальной плевры. Авторами предложены различного типа специальные инстру­ менты для безопасного резецирования хрящевой пластинки. По Н. М. Михельсону трупные хрящи берутся от недавно умер­ ших (не более 4 часов) с соблюдением всех асептических пред­ осторожностей. Хрящевой консистенцией обладает обработанная декальцинированием бычья кость; мы применяли ее по предло­ жению А. Н. Богуславского, но она не всегда оказывалась ин­ дифферентной по отношению к тканям носа (раздражала их). Недостаток хрящевой пластики состоит в том, что хрящевые протезы легче других поддаются тяге рубцов и е течением вре­ мени могут изменять свою форму.

Протезы из хрящей и костей самого пациента имеют пре­ имущество наибольшей родственности к тканям, в которые они пересаживаются (автопластика). Но получить необходимый ма­ териал можно только посредством операции. Протезы из костей животных не всегда бывают достаточно объемисты и в большей степени являются инородным телом. Слоновая кость по многим

28

своим качествам весьма приемлема: протезы из нее очень устой­ чивы, легко извлекаются при необходимости замены на протез другой формы или если, вообще, почему-либо их нужно удалить (например при суппурации). Но для своего формирования они требуют особых приспособлений и технических навыков. Сравни­ тельно дороги. По Джиллису реконструкцию нижней части носа можно осуществить путем передвижки длинного подковообраз­ ного лоскута, выкроенного из кожи лба (с ножкой над одной из бровей), причем в периферическую часть будущего лоскута за­ ранее пересаживают свободной пластикой кусочек хряща из ушной раковины пациента, вырезанный вместе с кожей рако­ вины, но только на одной ее стороне. Таким образом, при пере­ двиганий лобного лоскута на дефект носа сразу же обеспечи­ вается двойная подстилка и скелет для хрящевой части носовой

пирамиды.

Если частичная пластика является разновидностью восста­ новительных операций как бы по линии их упрощения (меньше масштаб, выпадают некоторые моменты), то противоположным полюсом служат комбинации пластики носа с восстановлением соседних, пограничных дефектов, например дефектов орбиты, верхней челюсти, лобной пазухи, век, губ, твердого нёба и т. д. Здесь, наоборот, оперативные воздействия будут более слож­ ными и нередко потребуют участия других специалистов. Нужно, конечно, различать и индивидуальные особенности па­

циентов.

Так, если при тех комплексных травмах носа и глазницы, когда отсутствует глазное яблоко, более допустимо ринохирур гическое восстановление дефектов, то при нетронутом яблоке и целости зрения орбитальная пластика должна быть более тон­ кой и представляет нередко специфические особенности, состав­ ляющие предмет офтальмохирургии.

То же следует сказать и относительно комплексных дефектов в областях, пограничных с неврохирургией и стоматологией. Однако существуют пограничные территории, которые не могут выходить из сферы ринохирургии, ввиду того, что они принадле­ жат к системе органов ЛОР, именно — придаточные носовые пазухи. Если имеется дефект стенок этих образований, то более сподручно делать их пластику ринохирургу.

Дефекты передней стенки лобной пазухи требуют двухслой­ ного перекрытия бреши, ведущей в пазуху, поэтому необходимо заимствовать из окружающих частей кожи два лоскута, из ко­ торых один заворачивается эпидермисом внутрь, а другой на­ двигается на освеженную поверхность первого, эпидермисом

из тех же материалов, как при ринопластике. Необходимым условием для такого перекрытия отверстия в наружной стенке является свободный ход в носовую полость; если его нет, то

•J9