4 курс / Оториноларингология / Ринортоз Воячек В.И

и задний этмоидальные нервы (из первой ветви тройничного нерва). Сосудистые и секреторные органы перегородки получают иннервацию от симпатической и парасимпатической систем, а обонятельные отделы являются местоположением перифериче­ ской части обонятельного анализатора.

В ф у н к ц и о н а л ь н о м отношении перегородка носа должна рассматриваться как часть носовой полости. Слизистая вы­ стилка перегородки обладает рядом свойств, характеризующих носовую полость вообще: обильное кровоснабжение, железистые органы, обонятельные снаряды. В качестве стенки, делящей по­ полам эту полость, перегородка может иметь значение распре­ делителя воздушной струи при вдохе, а нам известно, что регу­ лировка потока воздуха в носовой полости далеко не безраз­ лична для осуществления ее функций. Если при правильной циркуляции вдыхаемых порций воздуха необходимы известная форма ноздрей и расположение их отверстий в определенной плоскости, то нельзя сомневаться в том, что и перегородка играет определенную роль в барьерном и обонятельном меха­ низме верхних дыхательных путей. У тех видов животных, ко­

у животных можно рассматривать как вынесенный на перифе­ рию обонятельный сигнализатор (Т. Н. Мильштейн, 1929, 1930).

Перегородка имеет значение и для речевой функции (И. Левидов, 1939). Считалось, что перегородка может играть роль деки в резонаторной коробке струнных музыкальных инструмен­ тов; после резекции перегородки может портиться тембр голоса. Благодаря некоторой подвижности кожной части, что обуслов­ ливается прикрепляющимися здесь мышечными пучками, пере­ городка принимает участие в м и м и к е л и ц а .

Четырехугольный хрящ служит одной из подпорок для спинки наружного носа и, таким образом, является элементом, придающим ей правильную форму и устойчивость в особенности ее нижнего участка.

Подобно другим местам носовой полости перегородка может быть з о н о й р е ф л е к т о р н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и . Раз­ дражением ее иногда удавалось вызывать нистагм и другие отдаленные симптомы. Некоторыми авторами предлагалось анестезировать перегородку при мигрени. На перегородке мо­ жно встретить и сексуальные точки; остается невыясненной связь с указанием некоторых больных, которые операцию на их перегородке считали причиной следовавшей за этим импо­ тенции.

Развитие перегородки носа. Хрящевая перегородка носа раз­ вивается из м е з е н х и м ы с р е д н е г о н о с о в о г о о т р о с т к а . От среднего лобного отростка по направлению к носоглотке вы­ растают две носовые пластинки, разделенные первоначально

50

щелыо. и постепенно сливающиеся. В дальнейшем эта общая пластинка превращается в хрящ, а начиная со второго месяца зародышевой жизни — в кость. Сошник имеет две пластинчатых точки окостенения; на третьем месяце они срастаются, образуя верхними своими краями ложбинку, в которую упирается остальная хрящевая часть перегородки Впоследствии окостене­ вает и перпендикулярная пластинка решетчатой кости, впрочем, окончательно только к б-му году жизни. Окостеневающее место постепенно приближается к сошнику, но нередко полного слияния не происходит, и между обеими костями остается на всю жизнь узкая хрящевая полоска — сфеноидальный отросток четырех­ угольного хряща. Может оставаться выраженной даже у взрос­ лых и ложбинка сошника. Подобную же ложбинку в конце вто­ рого месяца образуют парные костные пластинки (резцовые полугребешки), вырастающие на носовой поверхности между -

челюстной кости.

В прежнее время деталям деформаций перегородки прида­ валось большое значение. В некоторых работах (М. А. Самойленко, 1912) можно найти исчерпывающую статистику, детальное описание и классификацию встречающихся форм искривлений перегородки. В настоящее время интерес к этому в значительной степени уменьшился, так как в практическом от­ ношении, например, при выборе способа операций, мы теперь почти не руководствуемся морфологией перегородки, хотя, ко­ нечно, нельзя отрицать и того, что знание анатомии и эмбриоло­ гии перегородки облегчает освоение техники современных воз­ действий, применяемых для исправления деформаций.

Практически важно знать, что большинство деформаций от­ личается сложным видом. Например, почти никогда не бывает так, чтобы перегородка имела на одной стороне шип, а сама располагалась строго по срединной линии, или так, чтобы вы­ вих переднего края четырехугольного хряща не сопровождался искривлением соседних его частей в 'противоположную сторону. Чаще всего мы имеем дело с так называемыми S-образными искривлениями, когда на горизонтальном или вертикальном разрезе костно-хрящевой остов перегородки напоминает латин­ скую букву S. Часто встречаются комбинации горизонтальной и вертикальной S-образной изогнутости, а также наслоение на них других неправильностей — выступов (гребешки, осги) или разлитых утолщений. Большей частью, когда имеется выпук­ лость в одну сторону, в соответственном месте на другой сто­ роне находится впадинаВообще толщина деформированного скелета перегородки бывает весьма неравномерной, причем большой поперечник имеют большей частью передне-нижние отделы (область передней носовой ости) и линия спайки между отдельными костями и хрящом; здесь поперечный размер скеле­ та может достигать многих миллиметров. Наряду с этим, соеди­ нение части сошника и перпендикулярной пластинки нредстав-

Ляются Тонкими, как бумага. При травматических деформа­ циях наблюдаются нередко причудливой формы смещения отдельных пластинок, образующих скелет перегородки, напри­ мер, дислокации под более или менее острым углом, захожде­ ние края одной пластинки за край другой и т. д. Если обезобра­ живание скелета происходит за счет какого-либо костного или хрящевого патологического процесса, например рахита, то мо­ гут возникать значительные утолщения, нередко симметрично на обеих сторонах перегородки.

Статистика не показывает большой разницы в частоте слу­ чаев деформации вправо или влево, а также у того или другого пола. У маленьких детей деформация представляет большую ред­ кость (К. Г. Стадницкий, 1918), а по мере роста носового ске­

тела.

Поскольку в громадном большинстве случаев у новорожден­ ных перегородка бывает прямой, естественно было предпола­ гать, что ее деформации возникают от влияния механических факторов, например травмы, давления. Наружный нос, высту­ пающая часть лица, легче подвергается ушибам или прижатию, например при падении лицом вниз, что так часто случается, особенно, с детьми. Травма может привести к вывихам состав­ ных частей скелета перегородки и к переломам. Первоначаль­ ная деформация может обусловить дальнейшее неправильное развитие перегородки — еще большее увеличение угла перело­ ма, образование мозоли и т. п. Односторонние опухоли, разра­ стающиеся в носовой полости, например юношеские фибромы, могут своим односторонним давлением вызвать изгиб перего­ родки в противоположную сторону. То же наблюдается и при несимметричном развитии раковин, при пузыреобразном вздутии средней раковины или гипертрофии нижней. Однако является сомнение, нужно ли считать деформацию перегородки след­ ствием деформации боковой стенки носа, или обе эти аномалии возникают параллельно, в связи с несимметричным ростом лице­ вого скелета.

Здесь мы подходим к другому этиологическому моменту деформаций перегородки, а именно — к вопросу о механизме ее роста в зависимости от развития костной рамки. Если окру­ жающие кости лицевого черепа — верхняя челюсть, решетчатая и носовые кости — отстают в темпе роста от скелета перего­ родки, последняя поневоле коробится и приобретает изогнутую форму. Такие искривления в противоположность травматиче­ ским большей частью не имеют резких углов, а представляются на разрезах дугообразными. Так как описаны случаи искрив­ ления перегородки даже у новорожденных, то нужно принять, что иногда неправильность ее формы является врожденной. Ча­ сто удавалось наблюдать деформации перегородки у несколь-

52

кйх членов одной и той же семьи, что нередко сопровожда­ лось сходством других признаков; например одинаковыми или однородными болезнями отоларингологической сферы, типом строения черепа и прочее, и выдавало наследственное происхож­ дение рассматриваемой аномалии. Вариантами роста краев сош­ никовой борозды и скелета якобсонова органа объясняются странной формы выступы в передне-нижней части искривленной перегородки, нередко весьма затрудняющие планомерное про­ изводство подслизистой резекции.

Болезни самой перегородки также, очевидно, могут вызвать изменение ее формы. Воспалительные процессы (перихондриты и периоститы), участие скелета перегородки в общих заболева­ ниях костной системы (рахит), эндрокринной системы (акроме­ галия) или в инфекционных болезнях (волчанка, склерома, лепра), наконец, доброкачественные и злокачественные опухоли могут искажать в той или другой степени форму указанной части носа.

Деформации перегородки в зависимости от их степени обу­ словливают более или менее значительное расстройство дыха­ тельной функции носа, так как они суживают просвет одной или обеих носовых полостей либо непосредственно, либо кос­ венно в связи с неправильностями тока воздуха, завихрениями, наличием мест пониженного давления; от этого в свою очередь могут возникать неправильности кровообращения в слизистой оболочке носа, набухание раковин, и в результате — сужение просвета носа. Однако в качестве пародокса наблюдаются и та­ кие случаи, когда изгибы перегородки совсем не отражаются на дыхании. Это объясняют существованием одновременного изги­ ба боковой стенки носа, при котором соответственный носовой ход оказывается по общему направлению изогнутым, но по сво­ ему поперечному сечению («габариту») остается вполне доста­ точным для прохождения воздушной струи. (Подобные же яв­ ления, т. е. реально существующая проходимость воздушной струи гортани и трахеи при стенозах этих органов при ларин­

вдохе, присасывание соответственного крыла носа к перегородке, что временно исключает из акта дыхания одну носовую по­ лость.

На обонятельной функции также может отразиться затруд­ ненный доступ воздуха к обонятельным отделам носовой поло­ сти. Кроме того, от вторичных явлений (застой, катары) воз­ можно как респираторное, так и эссенциальное ослабление обо­ няния.

Рефлекторные симптомы зависят от раздражения нервных окончаний полости носа, вызываемого соприкосновением изогну­ тых частей перегородки с противоположной стенкой. Тем более такое раздражение возникает вследствие взаимного давления

53

этих частей б случае, если деформация достигает соответствен­ ной степени, или когда слизистая оболочка набухает, и это еще больше увеличивает стриктуру в данном месте. Здесь может образоваться заколдованный круг: выступ на перегородке раз­ дражает противолежащую стенку, а возникающая от этого при­ пухлость стенки еще более усиливает давление и, следователь­ но, раздражение. Рефлекторная дуга может иметь своим конеч­ ным пунктом ту же носовую полость, и тогда возникают вазо­ моторные расстройства, гиперсекреция, катаральное состояние слизистой оболочки. При конечном пункте рефлекторной дуги в более отдаленных органах (например в бронхиальной муску­ латуре) может иметь место бронхиальная астма; наблюдались спазмы гортани, слезоточение, пальпитация сердца, дисменорея, эпилепсия и т. д. Также нередко обнаруживалась связь чиха­ тельного спазма, рефлекторного кашля, пороков речи и прочего

сдеформациями перегородки.

Всвою очередь неправильная вентиляция носа и вторичные

риниты влекут за собой осложнения, свойственные этим процес­ сам: патологию евстахиевой трубы и вообще частей среднего уха, носоглотки и глубже лежащих дыхательных путей. Симпто­ мы со стороны речевой функции зависят от заложенности носа (закрытая ринолалия первичного или вторичного характера). Деформация в передних отделах перегородки может способст­ вовать привычной травме слизистой на выступающей части искривления и вследствие этого кровотечению из киссельбахова места.

Заметные снаружи дефекты (вывих четырехугольного хря­ ща или сколиоз спинки носа) дают повод к гем же неприятным переживаниям, как другие формы косметических недостатков лица.

При передней риноскопии сразу же обнаруживается асим­ метрия состояния перегородки, в особенности если сравнивать правую и левую стороны, быстро перекладывая носовой расшири­ тель из одной ноздри исследуемого в другую. При задней рино­ скопии также удается определить асимметрию просветов обеих носовых полостей, хотя по большей части и не столь ясно, так как задние отделы перегородки, выступающие здесь на первый план, обычно не участвуют в искривлении. Зато задняя рино­ скопия позволяет точнее ориентироваться в протяженности глу­ боких гребешков, а также дифференцировать простую дефор­ мацию от более редкой формы — атрезии или сужения хоан, — нередко комбинирующихся с общим изгибом перегородки и вообще с аномалиями устройства носоглотки и носовой по­ лости.

Далее, важным вспомогательным приемом являются зонди­

лина, ментола и т. п.). Нередко один только осмотр не позво-

54

ляет установить степени искривления и вообще взаимоотноше­ ния между перегородкой и другими органами носовой полости. Зондирование и смазывание дают возможность получить более

ние от плотных частей перегородки или от набухания ее мягкой обкладки (бугорка перегородки) и т. д.

Рентгенограмма, полученная в сагиттальной проекции, также делает отчетливыми известные свойства деформированной пере­ городки (структура ее листков, соскальзывание отдельных пла­ стинок, существование костных пузырей в перегородке и т. и.). При наличии полной возможности определить деформацию путем обычной риноскопии применение рентгенографии, естест­ венно, не является обязательным.

Вульгарную деформацию скелета можно смешать с фор­ мами иного характера — с воспалительными процессами (пери-

чее), новообразованиями и деформациями, зависящими от гипертрофии или набухания мягкой оболочки (так называе­ мые «бугорки» и «подушки» перегородки). Способы диффе­ ренцирования совпадают с теми, которые применяют для ди­ агноза указанных болезней при локализации их в носовой полости.

Если у детей раннего возраста можно в известной степени рассчитывать на применение аппаратов для редрессации ско­ лиозов носа (рис. 42) или же на операцию Йозефа (пришива­ нием изогнутого хряща к краю грушевидной апертуры), то чем старше больной, тем чаще вместо указанных способов, высту­ пают на первый план сложные методы, а именно — разновидно­ сти подслизистых септум-операций (рис. 38).

В конце прошлого столетия были в ходу упрощенные прие­ мы вроде спиливания гребешков, разламывания перегородки без отслаивания слизистой, разрушение шипов электролизом и т. д. Теперь эти грубые способы оставлены отчасти вследствие того, что дают нежелательные последствия (например сквозные пер­ форации), отчасти же из-за их безрезультатности, так как деформация перегородки обычно захватывает почти всю ее

лее широкими или более узкими. Некоторые считают, что опери­ ровать можно в любом возрасте и при любой степени деформа­ ции. Противники этого крайнего взгляда ограничивают показа­ ния только теми случаями, когда имеется явно патологическая степень искривления или когда деформация вызывает тяжелые рефлекторные либо катаральные расстройства, либо связана с дефектами наружной формы носа.

55

Конечно, п показаниях нужно соблюдать умеренность вслед­ ствие того, что деформаций, даже и заметно выраженные, не всегда являются настоящей причиной расстройств, беспокоящих больного, и что даже идеально проведенное оперативное воз­ действие далеко не всегда является безразличным для режима носа, не говоря уже о возможности послеоперационных ослож­ нений (например образование сквозной перфорации).

н такой операции, как например, от ампутации раковин, то ре­ зультат будет не в пользу ампутации. Все-таки и септум-опера- ция имеет свои отрицательные стороны, и поэтому каждый слу­

в тех случаях, когда можно доказать, что существующая дефор­ мация служит причиной определенных расстройств. Чаще всего это бывает при затруднении носового дыхания, имеющем стой­ кий характер, т. е. не зависящем от набухания мягких тканей носа (проверяется опытом с кокаин-адренализацией носа), и при значительных косметических дефектах.

Показания при рефлекторных симптомах могут быть только условными, так как здесь причинная зависимость чаще всего бывает только более или менее вероятной. Особенно осторожно следует ставить показания у детей, так как форма перегородки может заметно изменяться под влиянием роста.

Особую группу показаний составляют случаи, когда прихо­ дится производить септум-операцию не в целях выпрямления самой перегородки, а как вспомогательный прием для расши­ рения носовых ходов, необходимый при некоторых вмешатель­ ствах на боковой стенке носа и в носоглотке, эндоназальных операциях на слезном мешке, придаточных пазухах, при носо­ глоточных опухолях.

Противопоказаниями, кроме общих (против какого бы то ни было хирургического воздействия), являются острые воспали­ тельные процессы верхних дыхательных путей и других сосед­ них органов (ангины,'отиты и прочес), недостаточно саниро­ ванное состояние ноздрей (дерматиты, сикоз, фурункулез), по­ лости рта, глотки. Хронические синуиты являются относитель­ ным противопоказанием, так как иногда для облегчения опера­ тивного вскрытия придаточных пазух приходится выпрямлять или мобилизировать перегородку. Таким же относительным про­ тивопоказанием нужно считать атрофические риниты и, в осо­ бенности, озену.

Современная техника септум-операции (по рекомендуемому нами «щадящему» способу) при чаще всего встречающейся S- образной форме искривления имеет целью сделать перегородку прямой, сохраняя все ее ценные свойства, т. е. устойчивость.

5§

целость слизистой оболочки и гарантии) от перфораций; Дру­ гими словами обеспечение наименьшего травматизма. При этом временно нарушается связь между отдельными частями скелета перегородки, но в то же время их оставляют в соединении либо с правым, либо с левым листком мягкой (мукоперихондраль­ ной или мукопериостальной) выстилки (см. рис. 38). В частно­ сти, поступают так:

1.Для этого делается разрез — бутоньерка в кожной части перегородки ноздри.

2.Отсепаровывают мягкие ткани от ближайшей к ноздрям части искривления с выпуклой стороны.

3.Разрезают четырехугольный хрящ, «о так, чтобы не по­ резать слизистой оболочки на другой стороне перегородки; раз­ резами хряща вычерчивают форму круга или многоугольника; очерченная часть хряща (диск) становится «хлябающей» и по­ висает на неотсепарованной оболочке другой стороны (но не удаляется, как при классической септум-операции).

4.Проникая распатором через задний разрез хрящевого дис­

ка в глубину, отсепаровывают слизистую, на этот раз однако уже с другой стороны (см. рис. 38), от более глубоких отделов хряща (или даже от костных частей) и формируют тем же спо­ собом второй диск; он тоже начинает «болтаться», оставаясь фиксированным на слизистой оболочке первой исходной сто­ роны (т. е. где был сделан первый разрез). После этого пере­ городка становится полуподвижной, или как говорят «послуш­ ной», в чем мы можем удостовериться путем пробы с расшири­ телем Киллиана. Ту и другую половины носа удается при этом растянуть в желаемой степени.

5. Обычно в этот момент остается еще не устраненной ниж­ няя часть деформации, поэтому мы отсепаровываем с какойнибудь стороны слизистую от самой нижней части искривления и стараемся долотом отделить ее от дна носа так, чтобы и на этом месте образовалось подобие диска, сохраняющего связь с мягкими тканями одной стороны. В случае надобности вы краивают еще диски дополнительные и добиваются, чтобы пе­

в ту или другую сторону до соприкосновения с боковой стен­ кой носа.

6. Операция заканчивается накладыванием швов (волося­ ного, тонкого кетгутового или шелкового) на разрез. В ту поло­ вину носовой полости, которая раньше была более сужена, вво­ дят петлеобразный провазелиненный марлевый тампон, а внутрь этой петли — еще один или два узких сухих тампончика («хво­ стики»). В другую половину вводят либо небольшой провазе­ линенный марлевый «хвостик», либо, если перегородка уже ока­ зывается прижатой к раковинам этой стороны благодаря тампо­ наде первой стороны, только ватный фильтр.

57

?. Послеоперационный уход состоит в смене тампонов (пер­ вый раз — обычно через 48 часов с обезболиванием по на­ шему способу), смазывании носа раствором кокаин-адреналина, смягчающих мазей или капель, и наблюдении над состоянием выпрямленной перегородки в течение 10—12 дней.

Таков типичный вид щадящей или консервативной подсли­ зистой септум-операции.

Если проследить постепенное развитие методики септум-опе­ рации в течение последних пятидесяти лет, то мы заметим, что первые варианты этой операции были связаны с весьма значи­ тельными разрушениями. Например, одна из операций, приме­ нявшаяся в конце XIX столетия, состояла в том, что деформи­ рованное место перегородки захватывалось особыми щипцами— септокластом — и разламывалось; это влекло за собой нередко большое прободение. К 1900 году появилась операция Крига, при которой приносились в жертву часть скелета перегородки и часть слизистой оболочки (на выпуклой стороне искривле­ ния). Через несколько лет начала распространяться операция Киллиана, безусловно щадящая слизистые листки на обеих сто­ ронах, но связанная с удалением значительного участка скелета. Наконец, предложенная нами в 1917 г. так называемая консер вативная операция предусматривает только линейные разрезы и рассечение скелета, слизистая отсепаровывается с одной сто­ роны; окончательному удалению подлежали небольшие участки скелета, и то лишь в крайних случаях. Например, при удалении вывихнутого передне-нижнего ребра четырехугольного хряща

(рис. 39).

Техника септум-операции по способу Г. Киллиана отличается от предла­ гаемой нами тем, что в нашей «щадящей» модификации все скелетные участки перегородки по возможности оставляют на своих местах и питание их обеспечивается связью со слизистой оболочкой на одной стороне, которая

Для своей операции Киллиан применял специальный набор инструментов (особые распаторы, расширители, шприцы и др.). Впоследствии авторами были предложены различные видоизменения, например, распатор Фреера щипцы Брюнингса, вращающиеся ножи Болленджера и др. В настоящее время считаются не потерявшими своего практического значения расшири­ тели Киллиана и щипцы Брюнингса, удобные не только при септум-опера- циях, но и при других воздействиях в лор-специальности.

Н е к о т о р ы е д е т а л и с е п т у м - о п е р а ц и и . Больной поступает в стационар, подготавливается к оперативному воз­ действию по общим правилам; в частности, предпринимается санация ноздрей, полости носа, рта, горла и уха, если этого не удалось сделать до госпитализации.

Оперируемого укладывают на стол с высоким изголовьем. Обезболивание производится местное, кроме редких случаев, когда необходимо потенцирование обезболивания «ли даже об­

58

щий наркоз (сопротивление больного, идиосинкразия к местно обезболивающим веществам). Обычно же обезболивание огра­ ничивается смазыванием перегородки и других стенок носа 10%-ным кокаином и подслизистых инъекций шприцем с длин­ ной иглой в обе стороны перегородки. Прежде рекомендовалось впрыскивать в определенные точки для достижения регионарности и экономии дозы анестезирующего вещества. После вве­ дения новокаин-адреналина (1%-ный раствор новокаина с при­ бавлением 1—2 капель адреналина 1 : 1000 на 1 см3 раствора новокаина) соображения экономии дозы и регионарности от­ пали и теперь обычно пользуются диффузным способом: впрыс­ кивают небольшие порции (0,5—1 см3) раствора в различные доступные для иглы места перегородки и выжидают несколько минут, пока не побелеют все видимые участки слизистой. Для гарантирования полной безболезненности я советую инъеци­ ровать в дно носа, доступное также со стороны преддверия рта. Большей частью можно ограничиться помощью одного ассистентна, который в начале операции расширяет больному ноздри и рану крючками; в дальнейшем, когда сам оперирую­ щий раздвигает рану расширителем, помощник вытирает или отсасывает кровь, или же помогает при некоторых других дей­ ствиях, например наносит удары молотком для рассечения

костиНеобходимый инструментарий: маленький скальпель, но­

совой распатор, расширители Киллиана и носовые щипцы, крючки для ноздрей, узенькое плоское тисовское ушное долото, шприц для анестезии, носовые смазыватели или кохеры-шарико- держатели, иглодержатель с маленькими иглами, щипцами Люка.

Порядок применения этих инструментов: помощник расши­ ряет крючком ноздрю больного на стороне передней части ис­ кривления. Оператор делает скальпелем разрез через кожу ноздри или слизистую параллельно переднему краю четырех­ угольного хряща и отсепаровывает распатором мягкие ткани до ближайшего перегиба искривления в противоположную сто­ рону. Теперь помощник вводит крючок уже в самую рану и от­ тягивает отслоенную слизистую в сторону, чтобы можно было обозревать обнаженную часть хряща. Оператор скальпелем выкраивает первый диск (см. рис. 38, а), осторожно прорезывая хрящ так, чтобы не повредить слизистой на другой стороне; если диск не становится подвижным («послушным), то по его окружности вырезываются тонкие полоски хряща (этот момент называется циркулярной резекцией). Затем распатором отсла­ ивается слизистая от более глубоких отделов искривления, но уже не на стороне сепаровки первого лоскута, а с противопо­ ложной стороны. В виде исключения, если деформация имеет вид не S-образного, а простого изгиба в одну только сторону или при совершенно прямой перегородке (мобилизуемой для на-

59