4 курс / Оториноларингология / Болезни_уха,_горла_и_носа_в_практике_семейного_врача_Храбриков_А
.pdfМинистерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Кировская государственная медицинская академия
Болезни уха, горла и носа в практике семейного врача
Киров 2008 г.
УДК 616.21-07-08
ББК 56.8
Б79
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей № 1729/130 от 08.04.2009г.
Болезни уха, горла и носа в практике семейного врача: учебное пособие для
слушателей института последипломного образования (врачей общей практики
/семейных врачей). /Сост. Храбриков А.Н., Подшивалов М.Н., Григорович
М.С., Вычугжанина Е.Ю.– Киров: Кировская государственная медицинская
академия, 2008. – 96с.
В предлагаемом учебном пособии представлен материал для самостоятельного
изучения методов эндоскопического исследования ЛОР-органов, техники
оториноларингологических манипуляций при основных ЛОР-заболеваниях.
Пособие предназначено для слушателей кафедры семейной медицины
Кировской ГМА, изучающих болезни уха, горла, носа (минимальный объем).
Рецензенты: Первый проректор, зав. кафедрой семейной медицины ФППОВ ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова, академик РАМН, д.м.н., проф. Денисов И.Н., зав. кафедрой оториноларингологии ГОУ ВПО Пермской ГМА, к.м.н., доцент
Еловиков А.М.
© Храбриков А.Н., Подшивалов М.Н., Григорович М.С., Вычугжанина Е.Ю. – Киров, 2008 ©ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», 2008
2
Оглавление.
Предисловие……………………………………………………………………………………… |
5 |
Методические указания………………………………………………………………………….. |
6 |
Глава 1. Рабочее место для осмотра ЛОР органов ………………………………………… |
8 |
1.1. Рабочее место для оториноларингологического осмотра …………….… |
8 |
1.2. Инструменты для оториноларингологического осмотра …………..…… |
10 |
1.2.1. Лобный рефлектор ……………………………………………….…… |
10 |
1.2.2. Работа с лобным рефлектором ……………………………….……… |
12 |
1.2.3. Носовое зеркало ………………………………………………….…… |
16 |
1.2.4. Шпатель ………………………………………………………..……… |
17 |
1.2.5. Носоглоточное зеркало …………………………………………….… |
17 |
1.2.6. Гортанное зеркало ………………………………………………..…… |
17 |
1.2.7. Ушная воронка ………………………………………………...……… |
18 |
1.2.8.Комбинированный оториноларингологический прибор с
|
автономным освещением и набором инструментов |
|
|
|
(оториноларингоскоп) ………………………………………...……… |
19 |
|
Глава 2. Методики эндоскопического исследования ЛОР органов……..................……… |
20 |
||
2.1. Передняя риноскопия ……………………………………………..….…… |
20 |
||
2.2. |
Задняя риноскопия (эпифарингоскопия) ………………....................…… |
25 |
|
2.3. |
Мезофарингоскопия …………………………………………………….… |
29 |
|
2.4. |
Непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопия) ……….................…..… |
33 |
|
2.5. |
Отоскопия ………………………………………………………….……… |
37 |
|
2.5.1. Осмотр наружного уха ……......................………….………….……. |
37 |
||
2.5.2. Отоскопия с помощью ушной воронки ……………………………… |
39 |
||
2.5.3. Отоскопия с помощью оптики (отоскопа) ………………...………… |
41 |
||
Глава 3. Оториноларингологические манипуляции ……………………………………… |
44 |
||
3.1. Передняя тампонада носа ………………………………………………… |
44 |
||
3.2. Определение проходимости слуховой трубы …………………........…… |
46 |
||
3.3. Зондирование и промывание лакун небных миндалин ………………… |
50 |
||
3.4. Тональная пороговая аудиометрия ……………………………………… |
52 |
||
Глава 4. Проведение |
планового лечения консервативными методами часто |
60 |
|
встречающихся заболеваний уха, горла, носа …….……………………………… |
|
||
4.1. Введение лекарственных средств в ухо в каплях и на турундах …….… |
60 |
||
4.1.1. |
Введение лекарственных средств в ухо в каплях ….…… |
60 |
|
4.1.2. |
Введение лекарственных средств в ухо на турундах…… |
61 |
|
4.1.3. |
Инсуфляция в ухо лекарственных средств ……………… |
62 |
|
3
4.2. |
Удаление серных пробок ………………………………………….……… |
64 |
|
4.3. |
Комплектование набора инструментов для трахеостомии. Уход за |
67 |
|
|
тахеостомической трубкой …………………………...…………………… |
|
|
4.3.1. |
Комплектование набора инструментов для трахеотомии |
67 |
|
4.3.2. |
Уход за трахеостомической трубкой………..…………… |
69 |
|
Глава 5. Оказание неотложной помощи детям и взрослым при неотложных состояниях, |
70 |
||
осложняющих течение заболеваний, травм и ожогов ЛОР органов …………… |
|
||
5.1. |
Удаление инородного тела из уха ………………………………...……… |
70 |
|
5.1.1. Удаление инородного тела из уха «сухим» способом……………… |
70 |
||
5.1.2. Удаление инородного тела из уха промыванием…………………… |
71 |
||
5.1.3. Удаление живого инородного тела из уха…………………………… |
73 |
||
5.2. |
Удаление инородного тела из носа ……………………………….……… |
74 |
|
5.3. |
Прижигание нитратом серебра кровоточащих сосудов носовой |
76 |
|
|
перегородки ………………………………………………………………... |
|
|
5.4. |
Первичная обработка поверхностных ран лица, носа и ушной |
78 |
|
|
раковины. …………………………………………………………………... |
|
|
Глава 6. Контрольно – обучающий блок……………………………………………………. |
79 |
||
6.1. |
Контрольные вопросы………………………………………..…….……… |
79 |
|
6.2.Тестовые задания…………………………………………………………... 81
6.3. Ситуационные задачи……………………………………………………… |
89 |
Заключение …………………………………………...………………………………………….. |
91 |
Приложение 1…………………………………………………………………………………….. |
92 |
Приложение 2…………………………………………..………………………………………… |
93 |
Приложение 3…………………………………………..………………………………………… |
94 |
Список литературы …………………………………………...…………………………………. |
95 |
4
ПРЕДИСЛОВИЕ
Оториноларингология входит в программу высшего медицинского образования как неотъемлемая часть медицинской науки. Важность оториноларингологии как медицинской специальности обусловлена, в
частности, высокой долей заболеваний верхних дыхательных путей и уха в структуре общей патологии и заболеваемости. Актуальность изучения оториноларингологии еще более возрастает в связи с реформой здравоохранения и ориентацией на первичную медико-санитарную помощь, в
частности на оказание помощи врачом общей практики (семейным врачом).
Настоящее пособие предназначено для изучения вопросов пропедевтики в оториноларингологии, методов диагностики основных заболеваний ЛОР органов. Описание методик исследования представлено таким образом, что позволяет поэтапно и методически правильно освоить приемы осмотра ЛОР органов, наиболее оптимально организовать рабочее место (расположение рабочего стола, освещения, смотровых инструментов, положение врача и больного). Уточняются детали осмотра верхних дыхательных путей и уха,
методики исследования слуховой функции «живой речью» и акуметрии,
исследования вентиляционной функции слуховой трубы, методики исследования вестибулярной функции. Также описываются стандартные манипуляции: взятие мазков, промывание уха, удаление инородных тел из носа и наружного слухового прохода и другие.
Предлагаемое учебное пособие составлено на основании требований государственного образовательного стандарта 2005г. по специальности 040110 «Общая врачебная практика/семейная медицина» и направлено на самостоятельное (под контролем преподавателя) формирование навыков осмотра ЛОР органов у обучающихся на кафедре семейной медицины ИПО.
5
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Раздел «Болезни уха, горла и носа в общеврачебной практике» предусматривает изучение врачами общей практики (семейными врачами)
методики и техники эндоскопического исследования ЛОР органов, проведения простейших оториноларингологических манипуляций и оказания неотложной помощи при экстренной ЛОР патологии у детей и взрослых. На изучение этого раздела на цикле первичной подготовки по специальности 040110 «Общая врачебная практика/семейная медицина» отводится 18 учебных часов, из них на лекции- 4 часа, на практические занятия – 14 часов; на цикле тематического усовершенствования «ЛОР-заболевания в практике семейного врача» отводится
72 учебных часа, из них на лекции16 часов, на практические занятия – 54 часа.
Начальный этап освоения раздела осуществляется путем демонстрации преподавателем методик осмотра и манипуляций во время проведения практических занятий и самостоятельного изучения материала слушателями по печатным учебным пособиям, тематическим стендам, демонстрационным видеофильмам. В дальнейшем проведение практических занятий предусматривает отработку технологии диагностики и лечения пациентов с наиболее распространенными заболеваниями ЛОР органов.
Необходимые технические средства обучения: учебное рабочее место врача общей практики, лобный рефлектор, комбинированный прибор врача общей практики (оториноларингоскоп), набор оториноларингологических инструментов, CD – проигрыватель или персональный компьютер и манекены и тренажеры центра манипуляционных навыков.
Аудиторная самостоятельная работа представляет собой отработку слушателями практических навыков в учебной аудитории, в центре манипуляционных навыков и при осмотре больных.
Основой для успешного изучения и освоения материала, представленного в учебном пособии, являются знания по анатомии, физиологии и клиническим
6
вопросам болезней уха, |
горла и носа; в последующем внеаудиторная |
|
самостоятельная работа |
слушателей включает |
изучение руководств, |
монографий и периодических изданий, оформление курсовых работ, а также выполнение контрольных заданий. Для этого в учебном пособии имеется блок тестов множественного/расширенного выбора и ситуационные задачи с эталонами ответов.
Требования к уровню подготовки, содержанию знаний, умений и
практических навыков врача общей практики (семейного врача).
Слушатель должен знать:
ведущие клинические синдромы распространенных у взрослых и детей заболеваний уха, горла и носа;
клинические синдромы наиболее часто встречающихся травматических повреждений ЛОР органов;
клинические синдромы неотложных состояний при патологии ЛОР органов;
Основные синдромы:
Боль в ухе
Боль в горле
Нарушение слуха
Нозологические формы:
Болезни уха
Болезни носа и его придаточных пазух
Болезни глотки и гортани
Объемные образования шеи
Злокачественные образования головы и шеи Слушатель должен уметь выполнить ( базовый уровень):
Риноскопию
Фарингоскопию
7
Ларингоскопию непрямую
Отоскопию
Отоскопию с помощью оптики
Переднюю тампонаду носа
Определение проходимости слуховой трубы
Зондирование и промывание лакун миндалин
Пороговую аудиометрию
Плановое лечение консервативными методами часто встречающихся заболеваний уха, горла, носа у взрослых и детей
Введение лекарственных средств в ухо и нос (в каплях, на турундах и тампонах)
Туалет уха
Удаление серных пробок
Уход за трехеостомой и трахеостомической трубкой
Неотложную помощь детям и взрослым при неотложных состояниях,
осложняющих течение заболеваний, травм и ожогов ЛОР-органов:
Удаление инородного тела из уха и носа
Первичную обработку поверхностных ран лица, носа и ушной раковины
Прижигание нитратом серебра кровоточащих сосудов носовой перегородки
Глава 1. РАБОЧЕЕ МЕСТО ДЛЯ ОСМОТРА ЛОР-ОРГАНОВ.
1.1. Рабочее место для осмотра ЛОР-органов оборудуется в кабинете врача общей практики/семейного врача (совмещенный лор- и
офтальмологический уголок) в виде манипуляционно - диагностического столика, на котором размещается необходимое оборудование и медикаменты для оказания отоларингологической помощи. Окна кабинета должны быть обращены на несолнечную сторону и оборудованы светоизолирующими
8
жалюзи, т.к. при выполнении эндоскопических исследований солнечные блики могут резко затруднить проведение ЛОР осмотра. Для проведения некоторых
функциональных методов исследование слуха и вестибулярного анализатора один из размеров кабинета (длина) должен быть не менее 6 метров.
Оказание хирургической помощи осуществляется в перевязочной (а при ее отсутствии - в процедурной/манипуляционной), которая должна соответствовать требованиям, предъявляемым для медицинских кабинетов хирургического профиля: стены и пол кабинета должны быть покрыты материалами, допускающими многократную стерилизационную обработку.
Недопустимо наличие вещей и предметов интерьера, затрудняющих текущую или генеральную санитарную уборку, или способствующих скоплению пыли и грязи (горшки с комнатными растениями, вешалки и шкафы для верхней одежды, шторы, ковровые дорожки и т.п.). Для проведения исследований уха горла и носа, а также основных оториноларингологических манипуляций обязательным оборудованием является: 1) инструментальный столик;
2) искусственный источник света (допустима настольная лампа с лампочкой накаливания мощностью от 60 до 100 ватт). Источник света должен быть расположен на уровне головы и справа от больного, прямо напротив кресла врача.
3)кресло (стул) для врача;
4)кресло (стул) для пациента;
5)набор необходимых инструментов и материалов (см. приложения)
Офтальмо-оторинологический уголок
9
Инструментальный
стол
Настольная
лампа
Кресло
пациента
Кресло врача
Рис. 1. Пример расположения оборудования на рабочем месте врача общей
практики/семейного врача (совмещенный лор- и офтальмологический уголок)
ПРИМЕЧАНИЕ: использование люминесцентных ламп или ламп накаливания с матовым стеклом – недопустимо. Такие источники света не позволяет достичь контрастного освещения при осмотре.
1.2. Инструменты для оториноларингологического осмотра и
лекарственные средства
1.2.1. Лобный рефлектор.
Основным инструментом является лобный рефлектор. Он представляет собой
вогнутое фокусирующее зеркало со сквозным отверстием в центре,
10