4 курс / Оториноларингология / Болезни_уха,_горла_и_носа_в_практике_семейного_врача_Храбриков_А
.pdfфланцевого соединения, во избежание соскальзывания канюли с наконечника шприца и попадания ее в просвет глотки.
- необходимо избегать травмирования стенок лакун рабочим концом канюли.
3.4. Тональная пороговая аудиометрия.
(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)
Определение манипуляции: исследование слуха пациента с помощью аудиометра, позволяющего подавать тональные звуковые сигналы с интенсивностью от – 10 дБ до + 120 дБ в диапазоне частот от 125 (250) Гц до 8 (10) кГц через головные телефоны (воздушный путь звукопроведения) или костный вибратор (костный путь звукопроведения) в автоматическом или ручном режиме (в зависимости от конструкции аудиометра).
Противопоказания: тяжелое или среднетяжелое состояние больного,
обусловленное общесоматической или ЛОР патологией, не позволяющее проводить длительную концентрацию внимания и слуха на звуковую стимуляцию.
Оснащение: аудиометр (Рис. 31.).
51
Кнопка ответа Костный 
пациента вибратор
|
|
|
Регулятор |
||
|
|
|
интенсивности |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Регулятор частоты |
|
||
Головные |
|||||
|
|
|
|
||
телефоны |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 31. Аудиометр.
Техника выполнения:
1)включить аудиометр;
2)установить регулятор интенсивность на уровень «– 10 дБ»;
3)установить регулятор частоты на уровень «1 кГц»;
4)провести инструктаж больного: «Слушайте внимательно (правым или левым ухом). При появлении звука в головном телефоне или костном вибраторе сразу же нажмите на «кнопку ответа» и держите ее нажатой до прекращения звука. Обратите внимание, что звуки могут быть очень тихими. Реагировать необходимо на появление самого тихого, едва ощутимого звука. Звуки могут быть высокими (писк) или низкими
(гудение).
5)включить воспроизведение звука на правый головной телефон по воздушному пути звукопроведения, нажав кнопку на панели аудиометра,
52
обозначенную значком: 
- «головной телефон» и кнопку -
«правое ухо».
6)надеть головные телефоны (наушники) на уши пациента, учитывая, что правый телефон обозначается красным цветом, а левый – синим цветом.
7)плавно прибавляя интенсивность звука на выбранной частоте 1 кГц,
дождаться ответа пациента (нажатие пациентом на «кнопку ответа» будет сопровождаться загоранием лампочки на панели аудиометра).
8)Отметить значком «◦» красного цвета значение полученной
интенсивности звукового сигнала на соответствующей координатной сетке бланка аудиограммы (Рис. 32.) на уровне исследуемой частоты.
9)аналогично произвести исследование порогов слуховой чувствительности по воздуху на частотах «1,5», «2», «3», «4», «6», «8» и «10 кГц», а затем на низких частотах: «750», «500», «250» и «125 Гц», каждый раз отмечая полученные значения интенсивности порога восприятия на координатной сетке бланка аудиограммы;
10)соединить полученную цепь точек сплошной линией красного цвета
(Рис. 32.). Полученная кривая будет отражать пороговые значения слуха
для чистых тонов по воздушному звукопроведению на всех
исследованных частотах
53
Рис. 32.
11) переключить воспроизведение звука на левый головной телефон по воздушному пути звукопроведения, нажав кнопку на панели аудиометра
кнопку - 
«левое ухо» и произвести исследование порогов слуховой чувствительности на всех частотах аналогично правому уху. Точки порогов слуховой чувствительности для левого уха обозначить значками «х» синего цвета и соединить сплошной линией того же цвета, получив, таким образом,
кривую порогов слуховой чувствительности по воздуху для левого уха (Рис.
33.).
54
Рис. 33.
Кривые порогов слуховой чувствительности по воздуху показывают
общее состояние звукопроводящей и звуковоспринимающей систем слухового
анализатора.
ПРИМЕЧАНИЕ: к звукопроводящей системе уха относятся наружный слуховой проход,
цепь слуховых косточек, лабиринтные жидкости, мембраны улитки и мембрана круглого окна. К звуковоспринимающей системе уха относятся рецепторы улитки, проводящие пути и ядра слухового анализатора в головном мозге, а также слуховая зона коры в височной доле головного мозга.
На следующем этапе необходимо исследовать пороги слуховой
чувствительности по кости для правого и левого уха. Для этого необходимо:
11)включить воспроизведение звука на костный вибратор, нажав
кнопку на панели аудиометра, обозначенную значком: 
- «кость».
Укрепить костный вибратор в заушной области справа в проекции
55
сосцевидного отростка височной кости и плотно прижать его излучатель к поверхности сосцевидного отростка. При этом необходимо убедиться,
что волосы больного не мешают звукопроведению на кости черепа;
12)манипулируя регулятором интенсивности произвести оценку порогов слуховой чувствительности через кости черепа для правого уха на всех частотах.
13)Затем зафиксировать костный вибратор на сосцевидном отростке левого уха и исследовать пороги слуховой чувствительности через кости черепа слева (при этом переключать кнопки «правое ухо» и «левое ухо»
нет необходимости).
14)Полученные пороги слуховой чувствительности «по кости»
обозначить на координатной сетке бланка аудиометрического исследования пунктирной линией, соблюдая цветовые и символьные обозначения, использованные при обозначении «воздушных порогов»
(Рис. 34.).
Рис. 34.
ПРИМЕЧАНИЕ: пороги костного звукопроведения отражают состояние только звуковоспринимающего аппарата уха: рецепторов улитки, проводящих путей и ядер
56
слухового анализатора в головном мозге и слуховой зоны коры в височной доле, т.к. звук через кости черепа воздействует непосредственно на рецепторы улитки, минуя звукопроводящий аппарат наружного и среднего уха.
Слух считается нормальным, если «воздушная» и «костная» кривые располагаются вблизи отметки «0 дБ» и практически совпадают по расположению друг с другом (допустимо расхождение до 5 дБ). Таким образом,
на Рис. 34. изображена тональная пороговая аудиограмма, характерная для нормального слуха.
При нарушении звукопроведения в наружном или (и) среднем ухе возникает так называемая звукопроводящая (кондуктивная) тугоухость.
В этом случае кривая костного звуковосприятия располагается вблизи нулевой отметки интенсивностей (нормальное восприятие звука через кость), а
кривая воздушного звукопроведения располагается в области более высоких интенсивностей и между ними имеется так называемый «костно-воздушный разрыв» (Рис. 35 а.).
Рис. 35 а. |
Рис. 35 б. |
57
При одновременном нарушении восприятия и по «кости» и по «воздуху» обе кривые располагаются в области более высоких интенсивностей и практически совпадают по расположению на координатной сетке аудиограммы.
Это расценивается как наличие звуковоспринимающей (сенсоневральной)
тугоухости, т.е. нарушение рецепторного аппарата улитки, проводящих путей,
ядер или (и) слуховой зоны коры в височной доле головного мозга (Рис. 35 б.).
Сочетание сенсоневральной и кондуктивной тугоухости называется смешанной тугоухостью.
Рис. 36. Смешанная тугоухость слева.
При этом и «костная» и «воздушная» кривые смещены в область более высоких значений интенсивности звука, и между ними имеется костно-
воздушный разрыв (Рис. 36. – левое ухо.).
58
Глава 4. ПРОВЕДЕНИЕ ПЛАНОВОГО КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ УХА, ГОРЛА И НОСА. 4.1. Введение лекарственных средств в ухо в каплях и на турундах.
4.1.1. Введение лекарственных средств в ухо в каплях.
(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)
Определение манипуляции: введение в ухо лекарственных средств в каплях при проведении местной лекарственной терапии уха.
Показания: воспалительные заболевания наружного уха, тампонада уха после.
Противопоказания: нет
Оснащение: лобный рефлектор или отоскоп, жидкое лекарственное средство во флаконе с капельницей-пипеткой, пипетка.
Техника выполнения:
Произвести отоскопию. Убедиться, что наружный слуховой проход свободен от патологического содержимого. В противном случае очистить слуховой проход ватным зондом под контролем зрения или промыванием теплым раствором антисептика шприцом Жане (температура раствора - 37º). Убедиться в наличии или отсутствии перфорации барабанной перепонки.
Подогреть флакон с лекарственным раствором до температуры тела
(37º).
Положить больного на бок, противоположный больному уху.
Одной рукой оттянуть ушную раковину больного кзади и кверху,
другой рукой – закапать 10 капель лекарственного раствора в наружный слуховой проход капельницей-пипеткой.
При наличии перфорации барабанной перепонки – несколько раз осторожно нажать на козелок ушной раковины больного, вдавливая его в наружный слуховой проход, тем самым, способствуя более глубокому проникновению раствора через перфорацию в полости среднего уха.
Закрыть наружный слуховой проход ватным тампоном.
59
ПРИМЕЧАНИЕ: при наличии воспаления в наружном слуховом проходе
или обнаружении лабиринтных расстройств (головокружение, нистагм,
тошнота, нарушение координации движений) нагнетание лекарственного раствора путем нажатия на козелок не применять (!) во избежание развития осложнений.
4.1.2. Введение лекарственных средств в ухо на турундах.
(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)
Определение манипуляции: введение в ухо турунд с лекарственными веществами при проведении местной лекарственной терапии уха.
Показания: воспалительные заболевания наружного уха, тампонада уха после некоторых оперативных вмешательств.
Противопоказания: нет
Оснащение: лобный рефлектор, ушная воронка, ушной пинцет или ушные тампонные щипцы, стерильные марлевые турунды шириной 7-8 мм. и длиной
40-50 мм (Рис. 37).
Рис. 37. Инструменты и материалы для введения в ухо турунд.
60