4 курс / Оториноларингология / Болезни_уха,_горла_и_носа_в_практике_семейного_врача_Храбриков_А
.pdfкровотечением или гноетечением из уха, а также информации, о наличии
перфорации барабанной перепонки, является противопоказанием для промывания уха водой.
Оснащение: лобный рефлектор, ушная воронка, шприц Жанне емкостью 100
мл, водяной термометр, емкость для промывного раствора и достаточное
количество теплой воды или дез. раствора с температурой 360 - 370, тазик
(лоток) почкообразной формы, вата, салфетки или полотенце (см. п. 4.3.)
Техника выполнения:
Произвести отоскопию, убедится в наличии инородного тела в наружном слуховом проходе.
Для промывания наружного слухового прохода – оттянуть ушную раковину кзади и кверху (у детей до 1 года – кзади и книзу), ввести наконечник шприца Жане в начальные отделы наружного слухового прохода, стараясь не касаться стенок слухового прохода. Произвести нагнетание воды в ухо сильной,
непрерывной струей, направляя ее по задне-верхней стенке слухового прохода.
Убедиться в удалении инородного тела из уха, проведя контрольную отоскопию. В противном случае повторить промывание до полного удаления патологического содержимого из наружного слухового прохода.
При наличии в анамнезе перфорации барабанной перепонки, попытаться удалить серную пробку или инородное тело уха «сухим» способом с помощью
крючка для удаления инородных тел или пуговчатого зонда. (см. п. 5.1.1). При невозможности произвести удаление сухим способом, произвести промывание наружного слухового прохода теплым дезинфицирующим раствором, соблюдая правила, описанные в п. 5.1.1.. В случае необходимости назначить местную противовоспалительную терапию.
Возможные ошибки и осложнения:
- при промывании уха необходимо направлять струю воды из шприца Жане
строго по задне-верхней стенке наружного слухового прохода, при этом в просвете слухового прохода должно оставаться достаточно места для обратного
71
тока промывной жидкости (наконечник шприца не должен обтурировать просвет). Несоблюдение этого условия может привести к образованию избыточного давления жидкости в наружном слуховом проходе и образованию перфорации барабанной перепонки.
-возможно травмирование кожи слухового прохода наконечником шприца. Для исключения этого осложнения нельзя касаться наконечником шприца кожи слухового прохода, и тем более «опираться» наконечником шприца на его стенку.
-при использовании воды с температурой больше или меньше рекомендуемой,
возможно развитие калорической вестибулярной реакции: головокружения,
тошноты, рвоты и т.д. Для исключения такого осложнения необходимо
обязательно контролировать температуру промывного раствора водяным термометром, а не рукой «на ощупь».
- для исключения всех перечисленных осложнений, не следует доверять проведение процедуры промывания уха лицам, не имеющим специальной
подготовки и допуска к этой процедуре: санитаркам, неопытным медицинским сестрам и т.д.
Соблюдение всех условий, рекомендованных выше, практически
исключает осложнения при проведении этой процедуры.
5.1.3. Удаление живого инородного тела из уха.
(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)
Определение манипуляции: удаление живого инородного тела наружного слухового прохода ( насекомого).
Противопоказания: нет.
Оснащение: лобный рефлектор, ушная воронка, теплое стерильное везелиновое или растительное масло, шприц Жане емкостью 100 мл, водяной термометр, емкость для промывного раствора и достаточное количество теплой воды или дез. раствора с температурой 360 - 370, тазик (лоток)
почкообразной формы, вата, салфетки или полотенце.
72
Техника выполнения:
Произвести отоскопию, убедится в наличии живого инородного тела в наружном слуховом проходе.
Влить в наружный слуховой проход достаточное количество теплого вазелинового или растительного масла с целью умерщвления насекомого,
т.к. активные его движения вызывают болезненные ощущения и резко отрицательную психо-эмоциональную реакцию у пациента.
Удаление живого инородного тела (насекомого) из наружного слухового прохода производится только путем промывания.
Для промывания наружного слухового прохода – оттянуть ушную раковину кзади и кверху (у детей до 1 года – кзади и книзу), ввести наконечник шприца Жане в начальные отделы наружного слухового прохода, стараясь не касаться стенок слухового прохода. Произвести нагнетание воды в ухо сильной,
непрерывной струей, направляя ее по задне-верхней стенке слухового прохода.
Убедиться в удалении живого инородного тела из уха целиком, проведя контрольную отоскопию. В противном случае повторить промывание до полного удаления патологического содержимого из наружного слухового прохода.
При необходимости назначить местную противовоспалительную терапию.
Возможные ошибки и осложнения:
Попытки удаления насекомого крючком для удаления инородных тел или пинцетом неизбежно приведут к расчленению насекомого на отдельные фрагменты и значительному затруднению дальнейшего выполнения манипуляции.
5.2. Удаление инородного тела из носа.
(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)
Определение манипуляции: удаление инородных тел из носа.
Противопоказания: нет.
73
Оснащение: лобный рефлектор, носовое зеркало, крючок для удаления
инородных тел из носа (Рис. 42.).
Рис. 42. Инструменты для удаления инородных тел из носа
Техника выполнения:
Перед проведением манипуляции необходимо произвести переднюю риноскопию и убедиться в наличии инородного тела в полости носа.
Косвенным признаком нахождения инородного тела в полости носа может быть неприятный гнилостный запах из носа (при давности более одних суток).
Иногда при первом осмотре обнаружить инородное тело визуально не удается.
Оно может быть покрыто воспалительным экссудатом или скрыто набухшей слизистой оболочкой в результате ее реактивного воспаления.
Для удаления инородного тела из полости носа необходимо:
1.Произвести адренализацию слизистой оболочки полости носа путем
закапывания в полость носа любых сосудосуживающих капель
(нафтизин, галазолин и т.п.) или использования аэрозоля с
деконгестантом («Назол», «Називин» и т.п.). Ни в коем случае не следует
смазывать слизистую оболочку полости носа ватным зондом с
74
сосудосуживающим препаратом во избежание проталкивания инородного
тела в носоглотку.
2.Через 3-5 минут после адренализации - попросить больного высморкаться. После адренализации инородное тело может стать
достаточно мобильным и вполне возможно, что оно может быть удалено из носа естественным путем.
При неэффективности попытки, 3. под контролем передней риноскопии ввести рабочий конец крючка для
удаления инородных тел в полость носа, завести его изогнутую часть за инородное тело и извлечь его тягой «на себя».
Возможные ошибки и осложнения:
- ни в коем случае не следует предпринимать попытки зондирования полости носа или удаления предполагаемого инородного тела «вслепую» во избежание проваливания его в носоглотку и развития аспирационных осложнений.
5.3. Прижигание кровоточащих сосудов носовой перегородки нитратом
серебра.
(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)
Определение манипуляции: прижигание (туширование, химическая коагуляция) кровоточащих сосудов путем воздействия на кровоточащий сосуд и прилегающие участки слизистой кристаллическим азотнокислым серебром.
Противопоказания: нет.
Оснащение: лобный рефлектор, носовое зеркало, спиртовка, пуговчатый зонд,
кристаллическое азотнокислое серебро (ляпис).
Техника выполнения:
Перед проведением манипуляции необходимо надеть медицинские перчатки и
приготовить инструмент для коагуляции, так называемую «ляписную жемчужину». Для этого небольшое количество кристаллов азотнокислого серебра высыпают на чистую ровную поверхность и формируют из них небольшой «холмик».
75
ВНИМАНИЕ! Обращаться с кристаллическим азотнокислым серебром необходимо очень осторожно! При попадании кристаллов азотнокислого
серебра на незащищенную кожу, возможна коагуляция и почернение
(поверхностное обугливание) эпидермиса, а при попадании в глаза – помутнение роговицы!
Затем, конец проволочного пуговчатого зонда раскаляют на пламени спиртовки
докрасна и быстро опускают в приготовленные кристаллы азотнокислого серебра. Кристаллы ляписа очень легко плавятся и затвердевают на конце зонда в виде небольшой серовато-серебристой капельки (ляписная жемчужина),
которую можно немедленно использовать для коагуляции кровоточащих сосудов. Ляписную жемчужину приходится изготавливать непосредственно перед использованием, т.к. ее невозможно хранить длительное время, т.к. ляпис
– это очень гигроскопичное вещество. Даже влага, содержащаяся в воздухе,
вызывает растворение кристаллов ляписа – ляписная жемчужина на конце зонда может «растаять» без остатка в течение нескольких часов. Поэтому запас кристаллического азотнокислого серебра необходимо хранить в герметически закрывающемся сосуде с притертой пробкой.
Для туширования кровоточащих сосудов носа нитратом серебра необходимо произвести адренализацию и местную аппликационную анестезию участка слизистой оболочки полости носа, на которой расположен кровоточащий сосуд.
Для этого к кровоточащему участку прикладывается кусочек ваты, смоченной
0,1% раствором адреналина и 2-3% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина. Затем, под контролем передней риноскопии, необходимо прикоснуться ляписной жемчужиной к кровоточащему участку слизистой и слегка прижать ее на несколько мгновений к этому месту до образования серовато-белой корочки, или скоагулировать мягкие ткани вокруг
кровоточащего сосуда. Сразу после коагуляции необходимо приложить
кусочек сухой стерильной ваты к коагулированному участку, чтобы исключить
растекание частиц азотнокислого серебра в полости носа. Отторжение
76
корочки, рубцевание и облитерация сосуда происходит в течение 3-5 дней. В
этот период необходимо исключить травматизацию коагулированного участка,
а также физические нагрузки и перегревание.
Возможные ошибки и осложнения:
При несоблюдении условий проведения процедуры возможно развитие
атрофии слизистой в месте коагуляции.
5.4. Первичная обработка поверхностных ран лица, наружного носа и
ушной раковины.
(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)
Определение манипуляции: первичная хирургическая обработка рваных и резаных ран кожи лица, наружного носа и ушной раковины.
Противопоказания: наличие травматического шока является противопоказанием для хирургической обработки до момента выведения больного из состояния шока.
Оснащение: операционный стол или специализированное раскладывающееся ЛОР-кресло, стерильные хирургические перчатки, стерильные марлевые шарики и салфетки, 0,5 - 1% раствор новокаина, шприц для инъекций объемом
5 мл, 3% раствор перекиси водорода, этиловый спирт и (или) спиртовая настойка йода, хирургические иглы с лигатурным материалом, хирургический пинцет, хирургические ножницы.
Техника выполнения:
При проведении хирургической обработки раны необходимо:
1)Оценить общее состояние больного и при необходимости провести противошоковые мероприятия. Собрать аллергологический анамнез для уточнения возможной непереносимости анестетиков и антисептиков.
2)Уложить больного на операционный стол или специализированное ЛОР кресло.
77
3)Обработать руки врача путем мытья в мыльном растворе и последующей обработкой кожи рук дезинфицирующим раствором
(этиловым спиртом).
4)Надеть стерильный хирургический халат, медицинскую шапочку и маску.
5)Надеть стерильные хирургические перчатки.
6)Обработать перчатки дезинфицирующим раствором (этиловым спиртом).
7)Произвести обработку кожи вокруг раны 3% раствором перекиси водорода с целью удаления загрязнений и крови.
8)Произвести инфильтрационную или проводниковую анестезию (по возможности) кожи и поверхности раны 0,5 – 1% раствором новокаина.
9)Удалить сгустки крови и посторонние загрязнения их раны путем дополнительного промывания ее 3% раствором перекиси водорода.
10)Установить глубину и степень повреждения мягких тканей, а также подлежащих костей или хрящей (на ушной раковине). При необходимости произвести гемостаз путем кратковременной тампонады рани или прошиванием и лигированием кровоточащих сосудов.
11)При наличии рваной раны на лице или на ушной раковине, края раны не иссекаются, т.к. благодаря хорошему кровообращению в коже и мягких тканях лица и ушной раковины, даже, на первый взгляд, мало жизнеспособные лоскуты кожи хорошо приживают при хорошем сопоставлении краев раны.
12)Наложить отдельные узловатые швы на кожу, тщательно сопоставляя ее края на симметричных участках раны.
13)Обработать кожу и линию швов спиртом (или настойкой йода со спиртом, при отсутствии непереносимости йода).
78
14)Наложить стерильную марлевую салфетку на рану и зафиксировать ее полосками липкого пластыря или несколькими турами бинта.
Возможные ошибки и осложнения:
1)При удалении крови с поверхности кожи нельзя применять спиртовые растворы антисептиков, т.к. спирт коагулирует и фиксирует кровь на коже и это затрудняет ее механическое удаление с поверхности.
2)При наложении швов на рану лица ни в коем случае не применять
«непрерывный обвивной» шов, который может деформировать (стянуть)
кожу лица в области раны.
3)При разрыве хряща ушной раковины швы на хрящ не накладываются,
достаточно лишь сшить кожу.
Глава 6. КОНТРОЛЬНО – ОБУЧАЮЩИЙ БЛОК.
6.1.Контрольные вопросы.
1.Функции носа.
2.Особенности строения слизистой оболочки носа.
3.Передняя и задняя группы околоносовых пазух: что в себя включают,
выводные отверстия.
4.Что входит в понятие «среднее ухо»?
5.Система усиления звука в человеческом ухе.
6.Строение улитки.
7.Функции полукружных каналов.
8.Как сообщаются глотка и среднее ухо?
9.Лимфаденоидное глоточное кольцо: что в себя включает, функции
10.Рефлекторные зоны глотки и гортани.
11.Что такое нистагм и как определить его направление?
12.Камертональные пробы.
79
13.Противопоказания к исследованию вестибулярного анализатора в кресле Барани, альтернативное исследование.
14.Методика исследования слуха разговорной и шепотной речью.
15.Составление слухового паспорта.
16.Дифференциальная диагностика лабиринтных и мозжечковых нарушений.
17.Показания к задней риноскопии.
18.Исследование обонятельной функции носа.
19.Как обследовать аденоид?
20.Что можно увидеть при непрямой ларингоскопии?
21.Группы препаратов, используемые для лечения острого ринита.
22.Виды хронических ринитов, принципиальные различия в терапии.
23.Методы остановки носовых кровотечений.
24.Принципы лечения острых синуситов.
25.Грибковое поражение наружного слухового прохода.
26.Инородные тела наружного слухового прохода.
27.Тактика при остром гнойном среднем отите.
28.Осложнения хронического среднего отита.
29.Лабиринтная атака - определение, тактика.
30.Дифференциальная диагностика нейросенсорной и кондуктивной тугоухости.
31.Причины острого лабиринтита.
32.Диагностика и лечение ангины.
33.Признаки хронического тонзиллита.
34.Принципы лечения хронического тонзиллита.
35.Неотложная помощь при стенозе гортани.
36.Дифференциальная диагностика острого подскладочного ларингита и ложного крупа.
37.Инородные тела гортани и пищевода: диагностика, тактика.
80