4 курс / Оториноларингология / Болезни_уха,_горла_и_носа_в_практике_семейного_врача_Храбриков_А

Техника выполнения:

Приготовить марлевые турунды необходимой длины и шириной 5-7 мм.

Захватить конец турунды пинцетом или тампонными щипцами и под контролем зрения ввести турунду в наружный слуховой проход на необходимую глубину. Скорректировать положение турунды в ухе пинцетом или пуговчатым зондом под контролем отоскопии с ушной воронкой.

Возможные ошибки и осложнения:

При отсутствии необходимого навыка или беспокойном поведении больного,

возможно травмирование стенок наружного слухового прохода инструментами.

Для исключения вероятности такого осложнения рекомендуется вводить турунды в наружный слуховой проход, не прилагая значительных усилий и оценив, предварительно, анатомические особенности уха.

4.1.3. Инсуфляция в ухо лекарственных средств.

(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)

Определение манипуляции: вдувание в ухо порошкообразных лекарственных средств с помощью инсуфлятора (порошковдувателя).

Противопоказания: нет

Оснащение: лобный рефлектор, ушная воронка, инсуфлятор, порошок лекарственного средства.

Техника выполнения:

Произвести отоскопию. Произвести инсуфляцию лекарственного средства,

следя за тем, чтобы частицы порошка равномерно, тонким слоем распределились по поверхности полостей уха.

Возможные ошибки и осложнения:

Ошибкой является вдувание в ухо слишком большого количества лекарственного порошка, или инсуфляция «вслепую». Это может привести к слипанию слишком толстого слоя частиц порошка и образованию плотной корки или конгломератов из лекарственного вещества, вызывающих раздражение тканей.

61

(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)

Определение манипуляции: удаление и исследование патологического содержимого из наружного слухового прохода и барабанной полости.

Показания: скопление патологического содержимого в наружном слуховом проходе, препятствующее осмотру, введению лекарственных препаратов, или проведению функциональных проб.

Противопоказания: нет

Оснащение: лобный рефлектор, ушная воронка, ушной зонд-ватодержатель с нарезкой, вата, ушной пуговчатый зонд (Рис. 39.).

Техника выполнения:

Рис. 39. Инструменты и материалы для туалета наружного слухового прохода

Для проведения туалета наружного слухового прохода необходимо провести отоскопию, при обнаружении патологического содержимого в ухе, произвести его удаление стерильным ушным зондом-ватодержателем (при наличии жидкого содержимого) или пуговчатым зондом (при наличии плотного

62

содержимого, ушной серы или инородного тела), соблюдая при этом правила асептики и антисептики.

Перед использованием зонда-ватодержателя необходимо укрепить вату на его рабочем конце. Для этого небольшой кусочек ваты растягивают пальцами так, чтобы получилась небольшая плоская и тонкая ватная пластинка. Рабочий конец зонда со спиральной навивкой укладывают на край полученной ватной пластинки и, вращая зонд по часовой стрелке, накручивают вату на его рабочий конец так, чтобы получилась небольшая ватная «кисточка» с мягким пушистым кончиком.

После использования зонда необходимо снять грязную вату с его рабочего конца. Для этого берут чуть больший кусочек чистой ваты,

оборачивают им рабочий конец зонда с укрепленной на нем грязной ватой и,

вращая зонд против часовой стрелки, снимают использованную вату с зонда вместе с чистой и удаляют ее в контейнер-утилизатор.

Возможные ошибки и осложнения:

Возможны затруднения при одновременном использовании ушной воронки и ватного зонда, когда диаметр воронки не позволяет ввести ватный зонд через ее просвет в ухо. В этом случае рекомендуется использовать ушную воронку максимально большого диаметра или, если это возможно, проводить манипуляции в ухе без ушной воронки.

При отсутствии необходимого навыка или беспокойном поведении больного, возможно травмирование кожи наружного слухового прохода концом зонда. Для исключения вероятности такого осложнения рекомендуется держать зонд двумя пальцами за его среднюю, гладкую проволочную часть и вводить его в наружный слуховой проход легким скользящим движением, не прилагая усилий («вполсилы»).

4.2. Удаление серных пробок из уха.

(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)

63

Определение манипуляции: промывание наружного слухового прохода теплой водой или дезинфицирующим раствором с целью удаления серной пробки из наружного слухового прохода.

Противопоказания: перед проведением процедуры необходимо внимательно выслушать жалобы больного, собрать анамнез. Наличие в анамнезе предшествующих воспалительных заболеваний уха, сопровождавшихся кровотечением или гноетечением из уха, а также информации, о наличии

перфорации барабанной перепонки, является противопоказанием для промывания уха водой.

Оснащение: лобный рефлектор, ушная воронка, шприц Жане емкостью 100 мл,

водяной термометр, емкость для промывного раствора и достаточное

количество теплой воды или дез. раствора с температурой 360 - 370, тазик

(лоток) почкообразной формы, вата, салфетки или полотенце (Рис. 40.).

Рис. 40. Инструменты для промывания наружного слухового прохода

Техника выполнения:

Произвести отоскопию, убедится в наличии серной пробки в наружном

слуховом проходе.

64

Для промывания наружного слухового прохода – оттянуть ушную раковину кзади и кверху (у детей до 1 года – кзади и книзу), ввести наконечник шприца Жане в начальные отделы наружного слухового прохода, стараясь не касаться стенок слухового прохода. Произвести нагнетание воды в ухо сильной,

непрерывной струей, направляя ее по задне-верхней стенке слухового прохода.

Убедиться в удалении серной пробки из уха, проведя контрольную отоскопию.

В противном случае повторить промывание до полного удаления патологического содержимого из наружного слухового прохода.

При наличии в анамнезе перфорации барабанной перепонки, попытаться удалить серную пробку или инородное тело уха «сухим» способом с помощью

крючка для удаления инородных тел или пуговчатого зонда. При невозможности произвести удаление сухим способом, произвести промывание наружного слухового прохода теплым дезинфицирующим раствором, соблюдая правила, описанные в предыдущем абзаце. В случае необходимости назначить местную противовоспалительную терапию.

Возможные ошибки и осложнения:

- при промывании уха необходимо направлять струю воды из шприца Жане

строго по задне-верхней стенке наружного слухового прохода, при этом в просвете слухового прохода должно оставаться достаточно места для обратного тока промывной жидкости (наконечник шприца не должен обтурировать просвет). Несоблюдение этого условия может привести к образованию избыточного давления жидкости в наружном слуховом проходе и образованию перфорации барабанной перепонки.

-возможно травмирование кожи слухового прохода наконечником шприца. Для исключения этого осложнения нельзя касаться наконечником шприца кожи слухового прохода, и тем более «опираться» наконечником шприца на его стенку.

-при использовании воды с температурой больше или меньше рекомендуемой,

возможно развитие калорической вестибулярной реакции: головокружения,

65

тошноты, рвоты и т.д. Для исключения такого осложнения необходимо

обязательно контролировать температуру промывного раствора водяным термометром, а не рукой «на ощупь».

- для исключения всех перечисленных осложнений, не следует доверять проведение процедуры промывания уха лицам, не имеющим специальной

подготовки и допуска к этой процедуре: санитаркам, неопытным медицинским сестрам и т.д.

Соблюдение всех условий, рекомендованных выше, практически

исключает осложнения при проведении этой процедуры.

Примечание: при удалении серных пробок и инородных тел из уха

«сухим способом» недопустимо использование пинцета и «ватных палочек» фабричного производства, во избежание проталкивания содержимого в глубокие отделы наружного слухового прохода!

4.3. Комплектование набора инструментов для трахеостомии. Уход за

трахеостомической трубкой.

(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)

4.3.1. Комплектование набора инструментов для трахеостомии.

Определение манипуляции: рассечение кожи, мягких тканей шеи и передней стенки трахеи для обеспечения доступа воздуха в нижние дыхательные пути при декомпенсированном стенозе гортани и асфиксии, а также с профилактической целью при проведении хирургических операций на органах шеи и при проведении длительной искусственной вентиляции легких.

Противопоказания: нет

Оснащение: оборудованная операционная, набор необходимых материалов,

инструментов и средств анестезии Рис. 41.).

66

одноили двузубый крючок;

- для фиксации и подтягивания трахеи необходим

острый однозубый крючок; - для разведения краев разреза стенки трахеи необходим

трахеорасширитель; - для канюляции трахеи необходим

набор трахеостомических трубок разных диаметров.

Это минимально необходимый набор инструментов для проведения трахеостомии, который может быть дополнен в каждой конкретной ситуации.

Возможные ошибки и осложнения:

При комплектовании набора инструментов для трахеостомии возможны лишь ошибки в выборе их типа и размера, например:

-предпочтителен остроконечный, а не брюшистый скальпель;

-предпочтительны остроконечные а не тупоконечные ножницы;

-необходимо наличие нескольких трахеостомических трубок разных типоразмеров, потому что до самого момента рассечения стенки трахеи невозможно с точностью предположить, какой диаметр трубки потребуется и т.д.

4.3.2. Уход за трахеостомической трубкой.

(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)

Определение манипуляции: уход за трахеостомической раной и трахеостомической трубкой в послеоперационном периоде для предотвращения послеоперационных осложнений и обеспечения адекватной вентиляции легких.

Противопоказания: нет

Оснащение: перевязочные материалы и дезинфицирующие средства,

вакуумный отсос с набором гибких дренажных катетеров.

Техника выполнения:

- отсасывание слизи из просвета трахеостомической трубки вакуум-отсосом с предварительным закапыванием в просвет трахеи 7-10 капель 2% раствора

68

дикаина или 10% раствора лидокаина в течение первых суток – каждые 30

минут;

-механическая очистка и промывание внутренней съемной канюли трахеостомической трубки в течение первых суток – каждые 2-3 часа, со вторых суток – два раза в сутки;

-перевязка послеоперационной раны в течение первых суток – каждые 2-3 часа,

со вторых суток – 2 раза в сутки;

Возможные ошибки и осложнения:

1.выпадение трахеостомической трубки из просвета трахеи при недостаточно надежной фиксации трубки может привести к асфиксии в раннем послеоперационном периоде. Для исключения этого осложнения предпочтительна фиксация трубки путем подшивания ее к краям раны.

2.развитие подкожной эмфиземы на шее в раннем послеоперационном периоде. Для уменьшения вероятности развития этого осложнения

недопустимо наложение первичных швов на кожную рану. При возникновении подкожной эмфиземы необходимо максимально развести края раны и ввести в

подкожную клетчатку шеи несколько (10 и более) инъекционных игл большого диаметра. Недопустима попытка «выдавливания» воздуха, скопившегося в подкожной клетчатке путем массирования шеи пациента руками (угроза развития воздушной эмболии вен шеи!).

3. возникновение воздушной эмболии при ранении крупных вен шеи и при подкожной эмфиземе.

Глава 5. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ВЗРОСЛЫМ

ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ ЛОР-

ОРГАНОВ.

5.1. Удаление инородного тела из уха.

5.1.1. Удаление инородных тел из уха «сухим» способом.

(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)

69

Определение манипуляции: удаление инородного тела наружного слухового прохода крючком при наличии в анамнезе данных о перенесенном гнойном среднем отите или гноетечении из уха, вызванном другими или невыясненными причинами.

Противопоказания: наличие ушной серы жидкой консистенции.

Оснащение: лобный рефлектор, ушная воронка, крючок для удаления серных пробок и или инородных тел уха.

Техника выполнения:

Произвести отоскопию.

Убедиться в наличии инородного тела в наружном слуховом проходе.

Под контролем зрения ввести крючок для удаления инородных тел в наружный слуховой проход за инородное тело.

Тягой крючка «на себя» извлечь инородное тело.

Возможные ошибки и осложнения:

1)Травмирование кожи наружного слухового прохода при неосторожных манипуляциях инструментом при отсутствии необходимых навыков и знания анатомии наружного слухового прохода.

2)Ни в коем случае не пытаться извлечь инородное тело наружного

слухового прохода пинцетом или ватными палочками! Это может привести к проталкиванию инородного тела вглубь и вклинению его в костном отделе наружного слухового прохода.

5.1.2. Удаление инородного тела из уха промыванием.

(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)

Определение манипуляции: промывание наружного слухового прохода теплой водой или дезинфицирующим раствором с целью удаления инородного тела наружного слухового прохода.

Противопоказания: перед проведением процедуры необходимо внимательно выслушать жалобы больного, собрать анамнез. Наличие в анамнезе предшествующих воспалительных заболеваний уха, сопровождавшихся

70