4 курс / Оториноларингология / Болезни_уха,_горла_и_носа_в_практике_семейного_врача_Храбриков_А

Определение манипуляции: осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки с помощью отоскопа.

Показания: диагностика заболеваний наружного и среднего уха.

Противопоказания: нет.

Оснащение: отоскоп.

Техника выполнения:

Для осмотра глубоких отделов наружного слухового прохода и барабанной перепонки под небольшим увеличением необходимо оттянуть ушную раковину пациента кзади и кверху, одновременно, другой рукой взять отоскоп за ручку и ввести его ушную воронку в наружный отдел слухового прохода, не оказывая сильного давления на его стенки. Направить свет лампы отоскопа в глубину наружного слухового прохода, несколько вперед и вверх, и произвести осмотр полости наружного уха и барабанной перепонки через оптическую линзу прибора (Рис. 27.).

41

Глава 3. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ.

3.1. Передняя тампонада носа.

(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)

Определение манипуляции: тампонада полости носа марлевыми турундами,

гемостатической губкой или другими тампонами.

Показания: передняя тампонада носа применяется при остановке носовых кровотечений и в послеоперационном периоде после проведения некоторых хирургических манипуляций или операций в полости носа

Противопоказания: нет.

Оснащение: лобный рефлектор, носовое зеркало, штыкообразный (ушной)

пинцет или тампонные (ушные) щипцы; марлевые турунды (Рис. 28.).

Рис. 28. Инструменты и материалы для передней тампонады носа

Техника выполнения:

Перед проведением передней тампонады необходимо произвести переднюю риноскопию, тщательно осмотреть полость носа и освободить ее от сгустков крови или другого патологического содержимого (попросить больного высморкаться). Убедиться в наличии продолжающегося кровотечения и определить локализацию кровоточащего участка слизистой в полости носа.

43

Передняя тампонада носа (в классическом варианте) производится одной марлевой турундой длиной 70-100см и шириной 1 - 1,5см. Турунду, в

зависимости от ситуации, предварительно пропитывают стерильным вазелиновым маслом, или каким-либо лекарственным препаратом. Один из концов длинной турунды удерживается помощником с помощью пинцета

(помощник должен стоять справа от врача). Другой конец турунды необходимо захватить штыкообразным пинцетом, отступя от ее от конца на 7 - 10см. Под контролем передней риноскопии ввести получившуюся «петлю» турунды в общий носовой ход на всю глубину до самых задних отделов. Затем скорректировать положение петли турунды в полости носа сомкнутыми

браншами пинцета и плотно прижать ее к слизистой оболочке носа. (При этом необходимо проследить, чтобы начальный конец турунды длиной 1 - 1,5см, не оказался в полости носа, а остался снаружи). Вновь захватить свободную часть турунды пинцетом на расстоянии 7 - 10см от носа и вновь ввести получившуюся петлю в общий носовой ход, придав ей нужное положение пинцетом. Такие манипуляции необходимо повторять до полной обтюрации полости носа с одной стороны. Неиспользованную часть турунды обрезают ножницами и накладывают пращевидную повязку на нос. В зависимости от ситуации тампонаду можно производить сверху-вниз или снизу-вверх. При необходимости, таким же образом проводится тампонада и второй половины носа.

В некоторых случаях переднюю тампонаду носа удобнее производить короткими марлевыми турундами, длиной 7 - 10 см. В этом случае при проведении процедуры помощник не требуется. В остальном, техника выполнения тампонады аналогична описанной.

Возможные ошибки и осложнения:

- перед проведением передней тампонады удаление сгустков крови из полости носа обязательно! Даже при отсутствии продолжающегося кровотечения,

44

кровь может вытекать из сгустков довольно длительное время, создавая ложное

впечатление о продолжающемся кровотечении.

-Для исключения ошибок и осложнений необходимо строго придерживаться рекомендованной техники тампонады.

-Недопустима тампонада носа «вслепую», без передней риноскопии.

-Иногда, при тампонаде носа длинной марлевой турундой петля турунды может «провалиться» в носоглотку, вызывая дискомфорт у больного. В этом случае турунду можно подтянуть за концы (для этого, оба конца турунды и оставляются в передних отделах носа), не удаляя ее полностью.

3.2. Определение проходимости слуховой трубы.

(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)

Определение манипуляции: определение вентиляционной функции слуховых труб и степени нарушения функции.

Показания: нарушения функции слуховых труб любой этиологии.

Противопоказания: нет.

Оснащение: лобный рефлектор, баллон Политцера, металлический катетер для катетеризации слуховой трубы (Рис. 29), трубка «отоскоп» для контроля вентиляции полостей среднего уха, носовое зеркало.

Техника выполнения:

Применяются пять способов (функциональных проб) для оценки проходимости слуховых труб.

Проба с пустым глотком. При ее проведении больной должен произвести

пустой глоток. При нормальной функции слуховой трубы, в момент глотания пациент ощущает характерный щелчок в ухе (ушах), свидетельствующий об открытии глоточного устья слуховой трубы.

45

3.Проба Вальсальвы. При ее проведении больной должен зажать нос и натужиться (надуть щеки). При нормальной вентилляционной функции слуховой трубы, в момент глотания пациент ощущает характерный щелчок в ухе и шум прохождения воздуха через слуховую трубу,

свидетельствующий об открытии глоточного устью слуховой трубы и ее проходимости. (При проведении этой пробы создается повышенное

давление в носоглотке). Результаты можно объективно проконтролировать, если в момент проведения пробы один конец трубки отоскопа ввести в наружный слуховой проход пациента, а другой конец – в ухо врача. Отрицательный результат расценивается как нарушение функции 3-й степени. Эту пробу можно проводить и с лечебной целью для активного продувания слуховых труб при нарушении их вентилляционной функции

4.Проба Политцера (продувание слуховых труб по Политцеру). Перед проведением пробы Политцера необходимо убедиться в отсутствии патологии в полости носа: оценивается носовое дыхание справа и слева

«пробой с ваткой», проводится передняя риноскопия, при которой

оценивается наличие отделяемого в носовых ходах, искривления носовой перегородки или других факторов, препятствующих проведению процедуры.

Для продувания слуховых труб по Политцеру оливу баллона Политцера плотно вставляют в правую или левую ноздрю, вторую половину носа закрывают, прижимая крыло носа, и производят активное нагнетание воздуха через полость носа в носоглотку и в слуховые трубы. При этом пациент должен произносить любое слово, содержащее согласные фонемы, при произнесении которых происходит контакт мягкого неба с задней стенкой глотки (звук «К» или «Ч»). Обычно просят больного произносить слово «пароход», или повторять словосочетание «как же, как же». При этом мягкое небо отграничивает полость носоглотки от нижележащих дыхательных путей и

47

воздух, нагнетаемый баллоном Политцера, поступает в слуховые трубы.

Отрицательный результат продувания по Политцеру расценивается как нарушение функции слуховых труб 4-й степени. Эту пробу можно проводить и с лечебной целью для активного продувания слуховых труб при нарушении их вентилляционной функции.

5.Катетеризация и продувание слуховых труб через катетер. Перед проведением пробы Политцера необходимо убедиться в отсутствии патологии в полости носа: оценивается носовое дыхание справа и слева

«пробой с ваткой», проводится передняя риноскопия, при которой оценивается наличие отделяемого в носовых ходах, искривления носовой перегородки или других факторов, препятствующих проведению этой процедуры.

Под местной аппликационной анестезией раствором дикаина 3%

металлический катетер проводится загнутым концом вниз через правый или левый общий носовой ход в носоглотку до соприкосновения с ее задней стенкой. Затем катетер поворачивается так, чтобы изгиб его дистального,

рабочего конца оказался направлен в сторону глоточного устья слуховой трубы на стороне проведения процедуры . Ориентиром при этом служит проволочное кольцо («флажок») имеющееся на проксимальном, расширенном конце катетера. Расположение его совпадает с направлением изгиба рабочей части катетера. В рабочем положении это кольцо должно быть ориентировано в направлении латерального угла глаза пациента. После установки катетера в рабочее положение, производят пробное нагнетание воздуха в слуховую трубу резиновым баллоном, присоединенным к раструбу на проксимальном конце катетера, контролируя момент вхождения воздуха в среднее ухо с помощью

«отоскопа». При неэффективности первой попытки продувания, необходимо скорректировать положение рабочего конца катетера, перемещая его вперед-

назад и вверх-вниз, продолжая производить пробные нагнетания воздуха. При положительном результате необходимо зафиксировать катетер в найденном

48

оптимальном положении и завершить процедуру полноценным одноили двукратным продуванием слуховой трубы.

Возможные ошибки и осложнения:

К возникновению ошибок может привести несоблюдение условий проведения процедур, описанных выше.

3.3. Промывание лакун небных миндалин.

(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)

Определение манипуляции: промывание лакун небных миндалин специальным шприцом с диагностической или лечебной целью.

Противопоказания: острое воспаление небных миндалин (ангина).

Оснащение: лобный рефлектор, шпатель, гортанный шприц с канюлей для промывания небных миндалин, сосуд с раствором для промывания (стерильная банка), почкообразный тазик (Рис. 30.).

Техника выполнения:

Для промывания лакун небных миндалин необходимо приготовить стерильный гортанный шприц объемом 5 или 10 мл (лучше 10 мл), выбрать стандартную Г-

образную канюлю для промывания лакун небных миндалин, присоединить ее к шприцу и зафиксировать ее на шприце фланцевой гайкой.

Рис. 30. Инструменты для промывания лакун небных миндалин

49

ПРИМЕЧАНИЕ 1.: гортанные шприцы выпускаются в многоразовом исполнении со стеклянным корпусом и отличаются от инъекционных шприцов наличием резьбового фланцевого соединения на его рабочем конце для присоединения стандартных канюль.

ПРИМЕЧАНИЕ 2.: Гортанные шприцы комплектуются набором стандартных канюль для гортани, носоглотки, носа и лакун небных миндалин. Стандартная Г-образная канюля для промывания лакун небных миндалин похожа на Г-

образную канюлю для промывания носоглотки и отличается от нее конусовидно суженным рабочим концом.

Промывание производится под контролем мезофарингоскопии (см. раздел

«Мезофарингоскопия»).

Для промывания лакун небных миндалин необходимо набрать в шприц промывной раствор, ввести наконечник канюли в устье выбранной лакуны правой или левой небной миндалины на глубину не менее 5мм и произвести промывание путем энергичного нагнетания раствора поршнем шприца. После нагнетания раствора необходимо быстро извлечь канюлю из лакуны и позволить больному сплюнуть промывную жидкость вместе с патологическим содержимым из лакуны в подставленный почкообразный тазик. При необходимости промывание лакуны повторить. Аналогично и последовательно промываются все лакуны обеих небных миндалин.

Возможные ошибки и осложнения:

-ошибкой является использование носоглоточной Г-образной канюли для промывания лакун миндалин. Ее широкий и толстый конец не позволяет ввести ее в лакуну на достаточную глубину.

-необходимо плотно фиксировать канюлю на шприце фланцевой гайкой, в

противном случае возможно подтекание промывного раствора через фланцевое соединение.

-категорически запрещается использование для промывания лакун небных

миндалин шприцов и канюль других типов, не имеющих резьбового

50