5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Медицинское_право_курс_лекций_Л_Н_Плеханова

16)травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17)врожденные аномалии (пороки развития);

18)деформации и хромосомные нарушения;

19)беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20)отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

Объектом обязательного медицинского страхования – является страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. Страховой случай

-совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования осуществляется за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

71

Согласно ст.9 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1)застрахованные лица;

2)страхователи;

3)Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд).

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1)территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее – территориальные фонды);

2)страховые медицинские организации;

3)медицинские организации.

Застрахованные лица делятся на две категории, относящиеся к работающему и неработающему населению (ст.10 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании»).

Страхователями для работающих граждан являются:

1)лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации; б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации.

Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

72

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования - является страховщиком по обязательному медицинскому страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Они осуществляют:

1)отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

2)осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Она осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о

73

финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии

снастоящим Федеральным законом:

1)организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационноправовой формы;

2)индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования:

1)договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

2)договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Первый договор заключается между страховой медицинской организацией и территориальным фондом. В соответствии с ним страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств, поступающих от территориального фонда.

Второй договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем

74

предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется медицинским организациям страховыми медицинскими организациями по тарифу на услуги ОМС.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Обобщая вышеизложенное, отметим, что в целях реализации ст.41 Конституции РФ о праве граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в России ежегодно утверждается программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, на основании которой в субъектах РФ принимаются территориальные

75

программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Бесплатное оказание медицинской помощи финансируется, в основном, из средств обязательного медицинского страхования, формируемых за счет соответствующих страховых взносов, и, дополнительно, из средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации.

Статус субъектов и участников обязательного медицинского страхования, а также систему их взаимоотношений между собой регулирует Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании».

§ 4. Добровольное медицинское страхование. Особенности заключения договора. Последствия несоблюдения его условий. Момент наступления страхового случая.

Как указывалось ранее, медицинское страхование осуществляется в России в двух видах: обязательном и добровольном. Эти виды страхования не дублируют друг друга. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на бесплатное получение медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.

Развитие добровольного медицинского страхования в 1990ые годы было связано с ограниченностью базовой программы обязательного медицинского страхования, недоступностью современной клинической и лабораторной базы в условиях ухудшения финансирования государственного и муниципального здравоохранения. Несмотря на некоторое улучшение положения в этой области добровольное медицинское страхование остается достаточно востребуемым видом страхования и в настоящее время.

До 2011 года в России действовал Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» 1991 года, который объединял правовое регулирование обеих видов медицинского

76

страхования. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании отменил действие этого закона, при этом никакого иного федерального закона по вопросам добровольного медицинского страхования принято не было.

В связи с этим гражданско-правовые отношения в сфере добровольного медицинского страхования регулируются теперь только Гражданским кодексом РФ и Законом РФ от 27 ноября 1992 г. "Об организации страхового дела в Российской Федерации", которые содержат лишь общие положения о договорах страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с действующим страховым законодательством.

В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинская организация.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) организации, представляющие интересы граждан. В последнем случае, как правило, в качестве страхователей выступают работодатели, заключающие договоры добровольного медицинского страхования в пользу своих сотрудников.

Страховыми медицинскими организациями являются юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

77

Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) организаций и личных средств граждан путем заключения договора.

Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и организацией, предоставляющей эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами ДМС.

Договор добровольного медицинского страхования

является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.

Договор добровольного медицинского страхования должен содержать:

¨наименование сторон;

¨сроки действия договора;

¨численность застрахованных;

¨размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

¨перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;

78

¨ права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договор ДМС считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В период действия договора ДМС при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

По своей правовой природе все договоры медицинского страхования, как обязательные, так и добровольные, как правило, относят к договорам личного страхования. Договоры личного страхования признаются Гражданским кодексом РФ публичными договорами. Однако договор добровольного медицинского страхования не соответствует всем признакам публичного договора.

Это связано с тем, что добровольное медицинское страхование - один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты обоснованно относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества.

Медицинское страхование (как добровольное, так и обязательное) отличается тем, что может функционировать только на основании двух договоров - собственно договора о добровольном или обязательном медицинском страховании, а также договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

Добровольное медицинское страхование, являясь разновидностью личного страхования, существенно отличается от других видов личного страхования.

Такая ситуация вызвана специфической целью медицинского страхования - страхователь или застрахованное лицо заинтересованы не в получении страховой суммы, как в остальных договорах, а в получении медицинской помощи.

79

По договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

При заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о застрахованном лице, о характере события, на случай которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страховой случай), о размере страховой суммы, о сроке действия договора.

В большинстве случаев договор добровольного медицинского страхования является заключенным с момента подписания текста договора. Однако договором может быть предусмотрено иное.

Это означает, что возможны два варианта:

-договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента подписания текста договора.

-договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса.

На практике срок действия договора добровольного медицинского страхования и срок страхования часто не совпадают. В данном случае действует норма п. 2 ст. 957 Гражданского кодекса РФ. Согласно данной статье страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования. Это означает, что, во-первых, стороны договора добровольного медицинского страхования могут предусмотреть, что оплате подлежит, в том числе, медицинская помощь, которая была оказана до момента

80