ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Подготовка пациента к осмотру

1. Посадить пациента напротив себя, справа от столика с инструмента-

ми.

2.Сесть напротив исследуемого, поставить свои ноги к столу, а ноги пациентасправаотваших.

3.Источник света расположить справа от пациента на уровне 10 -15 см отегоушнойраковины.

Одевание рефлектора и направление отраженного света на исследуемый орган

1.Укрепить рефлектор на лбу, расположить площадку ободка по центру над и между бровями, а отверстие рефлектора напротив своего левого глаза.

2.Рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на 25-30 см (фокусноерасстояние).

3.С помощью рефлектора направить пучок отраженного света на нос обследуемого. Закрыть правый глаз, а левым глазом смотреть через отверстие рефлектора и сфокусировать свет на носу пациента. Открыть правый глаз и продолжать осмотр двумя глазами. Смещение от исходной позиции врача или больного, нарушает установку рефлектора, "зайчик" через отверстие в рефлекторе становится не видным, поэтому необходимо периодически производитькоррекциюрефлектораивыдерживать фокусноерасстояние.

Наружный осмотр лица, пальпация носа, регионарных лимфатических узлов

1.Осмотреть наружный нос, места проекции околоносовых пазух носа

налице.

2.Обратить внимание на форму наружного носа (наличие деформации), состояниепреддверияноса(атрезия) икожувэтойобласти.

3.Оценить симметрию подвижности кожи лица при поднятии бровей вверх. Проверить подвижность век и их силу при зажмуривании (двигательнаяфункцияверхнейветочки лицевогонерва).

4.Проверить симметричность лица при оскале зубов и улыбке, посмотрите, нет ли сглаженности носогубных складок с обеих сторон (двига- тельнаяфункция2-3 веточеклицевогонерва).

5.Пропальпировать наружный нос: указательные пальцы обеих рук расположить вдоль спинки носа и легкими массирующими движениями ощупатьобластькорня, скатаикончикноса.

6.Пропальпироватьобластипроекцииоколоносовыхпазух:

а) переднюю и нижнюю стенку лобных пазух: большие пальцы обеих рук расположить на лбу над бровями и мягко надавить, затем переместить большие пальцы в область верхней стенки глазницы к внутреннему ее углу и такженадавить.

142

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

б) латеральных стенок решетчатого лабиринта. Указательные пальцы установить на скат носа у внутренних углов орбиты, мягко надавить медиальноивглубь.

в) передние стенки верхнечелюстных пазух. Большие пальцы обеих рук расположить над «собачьими» ямками на передней поверхности верхнечелюстной кости и несильно надавить. В норме пальпация стенок пазух безболезненна.

7. Пропальпироватьточкивыходатройничногонерва:

а) первых ветвей тройничного нерва (большими пальцами мягко нада-

витьвобластиfissura supraorbitalis).

б) вторыхветвей тройничногонерва(областьfissura infraorbitalis). в) третьей ветвитройничногонерва(fissura ovale) с обеихсторон.

Внормепальпацияточеквыходатройничногонервабезболезненна.

8.Пропальпировать подчелюстные регионарные лимфатические узлы

иглубокие шейные. Подчелюстные лимфатические узлы пальпировать при несколько наклоненной вперед голове исследуемого, легкими массирующими движениями концами фаланг пальцев подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти. Неглубокие шейные лимфатические узлы пальпировать сначала с одной, потом с другой стороны. Голову больного несколько наклонить вперед. При пальпации лимфатических узлов справа - правую руку врача положить на темя обследуемого, а левой рукой произвести массирующие движения концами фаланг пальцев впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узловслевалеваяруканатемени, аправойпроизвестипальпацию.

9.У детей осмотр глубоких лимфатических узлов производить в положении врача со спины больного. Нормальные лимфатические узлы не пальпируются.

Передняя риноскопия

1.Осмотреть преддверие носа. Большим пальцем правой руки приподнять кончик носа и осмотреть преддверие носа. В норме в преддверии носа кожачистаябезтрещиниэрозий, имеет волосы.

2.Переднюю риноскопию произвести поочередно - одной и другой половины носа. На ладонь левой руки положить носовое зеркало клювом вниз, большой палец левой руки положить сверху на винт носового зеркала, указательный и средний пальцы снаружи на браншу. При отсутствии пружины, четвертый и пятый пальцы должны находиться между браншами носовогозеркала.

3.Локоть левой руки опустить, кисть руки с носовым зеркалом должна быть подвижной; ладонь правой руки положить на теменную область исследуемогодлятогочтобыпридатьголовебольногонужноеположение.

4.Клюв носового зеркала в сомкнутом виде ввести на 0,5 см в преддверие правой половины носа больного. Правая половина клюва носового зеркала должна находиться в нижне-внутреннем углу преддверия носа, левая

-вверхне-наружномуглупреддверия(укрыланоса).

5.Указательным и средним пальцами левой руки нажать на браншу носового зеркала и раскрыть правое преддверие носа так, чтобы кончики

143

клюва носового зеркала не касались слизистой оболочки носа (носовой перегородки).

6.Осмотреть правую половину носа при прямом положении головы (первая позиция головы). В норме цвет слизистой оболочки розовый, поверхность её гладкая. Носовая перегородка по средней линии. Носовые раковины с носовой перегородкой не соприкасаются. Общий носовой ход свободен.

7.Осмотреть правую половину носа при несколько наклоненной голове больного книзу. При этом видны передние отделы нижнего носового хода, дноноса. Внорменижний носовойходсвободен.

8.Откинув голову больного кзади и вправо, осмотреть средний носовой ход (вторая позиция головы). В норме он свободен от гноя и слизи. Слизистая оболочка средней носовой раковины розовая, гладкая, не соприкасаетсясносовойперегородкой.

9.Максимально откинув голову больного кзади рассмотреть верхнюю носовую раковину, при условии, если не увеличен передний конец средней носовойраковиныинетискривления верхнегоотделаносовойперегородки.

10.Не полностью сомкнув бранши носового зеркала, вывести его из носовойполости.

11.Осмотрлевойполовиныносапроизвестианалогично.

12.При передней риноскопии у маленьких детей вместо носового зеркалаиспользоватьушнуюворонку.

13.Осмотр глубоких отделов носа нередко бывает затруднен из-за отека слизистой оболочки нижних носовых раковин. В этом случае смазать слизистую оболочку сосудосуживающими препаратами (0,1% раствор адреналина, 0,1% раствор нафтизина), после чего полость носа становится более обозримой.

Переднюю риноскопию можно провести с помощью эндоскопов 0о и

30о.

Наружный осмотр и пальпация глотки, регионарных лимфатических узлов

1.Осмотретьобласть шеи, слизистуюоболочкугуб.

2.Пропальпировать регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках. Подчелюстные лимфатические узлы пальпировать при несколько наклоненной вперед голове обследуемого, легкими движениями концов фаланг пальцев, которые мягко проникают в ткань. В подчелюстной области движения направлены от середины к краю нижней челюсти. Лимфатические узлы в ретромандибулярных ямках пальпировать мягкими движениями концами фаланг пальцев в направлении, перпендикулярномвосходящейдугенижней челюсти.

3.Глубокие шейные лимфатические узлы пальпировать сначала с одной стороны, потом с другой, голова обследуемого несколько наклонена вперед. При пальпации справа правая рука врача на темени исследуемого, левой рукой произвести пальпацию впереди переднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении. При

144

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

пальпации слева - левая рука находится на темени исследуемого, а правой производитсяпальпация.

4.Задние шейные лимфатические узлы пальпировать двумя руками, сразу с двух сторон сзади по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы концами фаланг пальцев в вертикальном и горизонтальном направлении.

5.Лимфатические узлы в над- и подключичных ямках пальпировать сначала с одной стороны, потом с другой; при этом одну руку положить на темя исследуемого, а другой мягкими массирующими движениями в над - и подключичных ямках пальпировать узлы. При исследовании справа: правая рука врача на темени, а левой - пальпируют, при исследовании слева, левая руканатемени, аправойпальпируют.

Ороскопия

1.Взять шпатель в левую руку так, чтобы большой палец поддерживал шпатель снизу, а указательный и средний (можно безымянный) пальцы были сверху. Правуюрукуположитьнатемябольного.

2.Попросить больного открыть рот, шпателем плашмя оттянуть угол рта и осмотреть преддверие рта, слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровневерхнегопремоляра.

3.Осмотреть полость рта: зубы, десны, твердое нёбо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта осмотреть, попросив исследуемого приподнять кончик языка или приподнять язык шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязычныхиподчелюстныхжелез, иногдаонисливаютсявместе.

Мезофарингоскопия

1.Держа шпатель в левой руке, отдавить им передние 2/3 языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель ввести через правый угол рта, язык отдавить не плоскостью шпателя, а его концом. При прикосновении к корню языка, сразу возникает рвотное движение. Определить подвижность мягкого неба, попросив больного произнести звук "а". В норме мягкое небо хорошо подвижно.

2.Осмотреть слизистую оболочку мягкого нёба, его язычка, передних

изадних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются.

3.Определить размер небных миндалин для этого мысленно разделить на три части расстояние между свободным краем небной дужки и линией, проходящей через середину язычка и мягкого нёба. Величину миндалины, выступающей до 1/3 этого расстояния, относят к первой степени, выступающей на 2/3 ко второй степени, выступающей до средней линии глотки - к третьей.

4.Осмотреть слизистую оболочку миндалины. В норме она розовая, влажная, поверхностьеёгладкая.

5.Определить содержимое в лакунах миндалины. Для этого взять два шпателя, в правую и левую руки. Одним шпателем отжать книзу язык, другим мягко надавить на основание передней дужки и через неё на миндалину.

145