Глава 27

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ

347

\

2 7.13

Выполняют анастомоз по типу «конец в конец» с сосудистым протезом для торакоабдоминального протезирования аорты с последующим проведением реконструкции нижерасположенной аорты в зависи­мости от протяженности ее поражения (см. главу 28).

00

Л

о со

т

348

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ

Глава 27

.14

оо л

о

ОДНОМОМЕНТНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

Восходящей части, дуги и нисходящей части грудного отдела аорты

27.14

Показания к операции. При локализации аневризматического процесса в этих зонах аорты по­казана операция, причем дистально поражение не должно распространяться ниже уровня диафрагмы.

Хирургический доступ. Для одномоментной реконструкции всего грудного отдела аорты, а при не-о6^одаг«&ости и. клапанов сердда мы считаем оптималь­ным поперечный чрездвухплевральный доступ по тре­тьим межреберьям с пересечением грудины.

Положение больного. Больного укладывают на спину с разведенными руками. Помечают линию будущего кожного разреза на грудной клетке, прохо­дящего от средних подмышечных линий и идущего по межреберьям на 2 см ниже сосков. Рассекают ко­жу, подкожную клетчатку, фасцию и мышцы. По верх­нему краю IV ребра производят торакотомию снача­ла с одной, затем с другой стороны. У грудины про­шивают, перевязывают и пересекают внутренние грудные артерии и вены. Пилой Джигли или стерно-томом поперечно пересекают грудину. Ребра широко разводят большими ранорасширителями, одновре­менно отслаивая пальцами и тупферами клетчатку средостения от грудины. При этом открывается ши­рокий доступ к восходящей части и дуге аорты, а при повороте стола вправо и отведении легкого вперед — ко всей нисходящей части аорты. Вскрывают пери­кард продольным разрезом с поперечным отсечени­ем его от диафрагмы. Таким образом создается широ­кий доступ к сердцу с возможностью выполнить на нем любую манипуляцию.

Глава 27

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ

349

27.15

После полной гепаринизации больного подключа­ют АИК по схеме «полые вены — бедренная артерия» (см. 25.1-25.2, 28.3). Проводят глубокое (до 14°С) ох­лаждение больного с выполнением комбинированной анте- и ретроградной кардиоплегии (см. 25.3). На эта­пе охлаждения выполняют реконструкцию восходя­щей части аорты с применением линейного протеза либо кондуита (см. главы 24, 25). На этапе полной оста­новки кровообращения отдельным протезом произво­дят протезирование нисходящей части грудного отде­ла аорты и дуги, начиная с анастомоза на уровне диа­фрагмы . Для этого продольно, на 1 см отступя от устьев ветвей дуги аорты, рассекают дугу до блуждаю­щего нерва, который не мобилизуют, а оставляют не­тронутым на аорте. Хирург переходит на левую сторо­ну от больного и рассекает продольно нисходящую часть аорты от блуждающего нерва до диафрагмы, где по косой линии пересекают аорту с оставлением двух пар нижнегрудных межреберных артерий для их по­следующего включения в протез. В это место анасто-мозируют конец косо срезанного линейного протеза, при этом затруднений не бывает, ибо аорта не пере­жата и пуста. При наличии расслоения аорты внут­реннюю мембрану перед вшиванием протеза иссека­ют в дистальном направлении как можно глубже (см. 28.14-28.15). Другой, свободный конец протеза, прово­дят в просвете аорты под блуждающим нервом и выво­дят на дугу. Хирург переходит на правую сторону от больного для анастомозирования ветвей дуги аорты на единой площадке в бок протеза. Для этого по верхней части предварительно натянутого участка протеза вы­резают продольное «окно» длиной, равной расстоя­нию от левой подключичной артерии до брахио-цефального ствола. Стандартным образом, начиная от подключичной артерии, анастомозируют ветви еди­ной площадки дуги аорты в бок протеза (см. 27.8-27.9). По завершении этого этапа начинают искусственное кровообращение через бедренную артерию, одновре­менно проводя профилактику воздушной эмболии в головной мозг. Пережав протез проксимальнее плече-головного ствола, выходят на расчетный режим искус­ственного кровообращения и приступают к гемостазу в области реконструкции нисходящей аорты, перейдя на левую сторону больного. Сначала прошивают кро­воточащие, не включенные в протез межреберные артерии со стороны аорты, накладывая на них Z-об-разные швы и отодвинув протез в сторону. При необ­ходимости герметизируют дистальный анастомоз на­ложением П-образных швов на тефлоновых проклад­ках. Закончив гемостаз, с правой стороны от больного сшивают концы протеза между собой, предварительно j сориентировав их по естественному изгибу аорты. По­сле дополнительного гемостаза сшивают, где возмож-

но, стенки аорты над протезом. Операцию заканчива­ют дренированием обеих плевральных полостей и пе­рикарда, наложением палиспасных швов на ребра, све­дением грудины Z-образным проволочным швом, по­слойным ушиванием мягких тканей грудной стенки и бедра в месте канюляции артерии.

27.15

Из этого же доступа можно выполнить другие соче-танные операции, например протезирование аорталь­ного клапана и/или аортокоронарное шунтирование с реконструкцией дуги и нисходящей части аорты. При данных операциях не требуется глубокое охлажде­ние больного с остановкой кровообращения. В этих случаях первоначально мы выполняем протезирова­ние аортального клапана или коронарное шунтирова­ние, а затем, продолжая гипотермическое искусствен­ное кровообращение (но при работающем сердце), протезирование нисходящей части аорты.

СО JD

О СО

Т