Глава 31

Ранение артерий конечностей

/7/ш ранении первого отдела подмышечной артерии сразу под ключицей для остановки кровотечения не­обходимо пережать подключичную артерию. Разрез кожи длиной 8 см проводят параллельно и выше ключицы кнаружи от медиальной (грудинной) части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пересека­ют латеральную (ключичную) порцию мышцы и ле­жащую под ней переднюю лестничную мышцу, пред­варительно отодвинув кнутри лежащий на ее по­верхности диафрагмальный нерв (см. 31.17). Подключичную артерию пережимают в дистальном отделе у ключицы. Разрез через рану ниже ключицы доводят до большой грудной мышцы. Часть ее отсе­кают около ключицы, далее разволокняют вдоль во­локон кнаружи в проекции подмышечной артерии. Найдя дефект артерии, ее пережимают дистальнее и производят закрытие дефекта одним из способов (см.31.2,31.4).

31.19

При ранении подмышечной артерии под малой грудной мышцей, т.е. при входном раневом отверстии на 3-6 см ниже ключицы, выполняют только подключичный доступ с разволокнением большой грудной и пересе­чением малой грудной мышц. Как раз под малой груд­ной мышцей и находится сосудисто-нервный пучок с артерией. После пережатия проксимального и дис-тального отделов артерии закрывают дефект в ней.

Реконструкцию плечевой артерии при ее ранении осуществляют через продольный доступ к ней по ме­диальному краю двуглавой мышцы плеча.

О)

jq о

31.19

Глава 31

~Г

Ранение бедренной артерии под пупартовой связкой — одно из наиболее частых ятрогенных повреждений при катетеризации, ангиопластике и чрескожной внутриаортальной контрпульсации. Повреждение этой зоны часто встречается и при других видах травмы. Особенностью хирургической техники здесь является экспозиция наружной подвздошной артерии для прерывания магистрального кровотока в бедренной артерии.

31.20

Для этого используют внебрюшинный доступ по Пирогову. Разрез кожи, подкожной клетчатки и по­верхностной фасции производят на 2 см выше и па­раллельно пупартовой связке, отступив 3-4 см от лоб­кового бугорка. Пересекают надчревные артерии. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живо­та. Нижние края внутренней косой и поперечной мышцы живота крючком оттягивают кверху, обна­жая поперечную фасцию. После вскрытия фасции крючком вверх оттягивают брюшину с семенным ка­натиком, обнажая наружную подвздошную артерию с веной, идущей сзади и кнутри от артерии. Под арте­рию подводят держалку и накладывают сосудистый

\

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ

зажим. Убирают палец с кровоточащей раны и осуще­ствляют доступ к бедренной артерии ниже пупарто­вой связки (см. 8.2-8.7). Дефект артерии закрывают любым подходящим способом (см. 31.2, 31.4), либо протезируют большой подкожной веной с включени­ем в кровоток как поверхностной бедренной арте­рии, так и глубокой артерии бедра. При наличии у больного пульсирующей гематомы или ложной анев­ризмы в этой зоне тактика хирурга такая же, как при ранении с обязательным пережатием наружной под­вздошной артерии. После выключения аневризмы из кровотока стенку ее вскрывают продольно, эваку­ируют сгустки крови, а дефект артерии ушивают, ли­бо производят боковую пластику аутовеной. Если об­наруживают артериовенозное соустье, то его ушива­ют либо изнутри артерии, либо вены, что проще (см. 15.38). При сопутствующем повреждении бедренной вены с целью полной хирургической реабилитации больного необходимо стараться восстановить веноз­ный отток. Для этого применяют либо ушивание де­фекта вены, либо боковую аутовенозную пластику, либо протезирование с использованием созданного из двух вен протеза (см. 31.5).

31.20

\

При ранении подколенной артерии применяют расши­ренный кверху медиальный доступ (см. 10.17-10.21). Кожу рассекают по ходу большой подкожной вены. В верхней части голени рассекают фасцию ниже боль-шеберцовой кости и отводят икроножную мышцу кза­ди. Ближе к коленному суставу пересекают сухожилия полумембранозной и полусухожильной мышц и при необходимости медиальную головку икроножной мышцы. Открываемый доступ к сосудисто-нервному пучку достаточен для реконструкции поврежденных артерии и вены.

395

О)

Л

о

396

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ