Глава 31

31.17

При наличии у больного раны в проекции подклю­чичной артерии осуществляют надключичный доступ к артерии. Разрез от яремной ямки параллельно клю­чице длиной 10 см доводят до грудино-ключично-со-сцевидной мышцы, которую пересекают в 1 см от ключицы. Также пересекают переднюю лестничную мышцу, отводя медиально идущий вдоль нее диафраг-мальный нерв, после чего обнажается передняя стен­ка подключичной артерии. Артерию берут на дер­жалку, которой подтягивают ее для лучшей экспози­ции места ранения. Коллатерали перевязывают (за исключением позвоночной артерии!). Пережимают артерию дистальнее ранения и ушивают дефект. При обширном ранении артерии производят ее протези­рование аутовеной. Если имеется ранение подключич­ной или внутренней яремной вены, то раны вен ушивают либо перевязывают вены.

Ранение грудного отдела аорты и начального отдела подключичной артерии

Положение больного. Больного укладывают на правый бок с отведенной направо и вверх левой верхней конечностью.

Хирургический доступ. Выполняют боко­вую или заднебоковая торакотомию по четвертому межреберью.

После торакотомии легкое отводят медиально и кпереди. Осушают рану и, обнаружив источник кро­вотечения, прижимают его пальцем. Мобилизуют аорту и/или подключичную артерию от париеталь­ной плевры для последующего свободного подведе­ния зажима с целью пристеночного отжатия аорты. Аорту отжимают, дефект стенки ушивают непрерыв­ным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 или 2/0 с иглами 25 мм. В случае необходимости вы­полняют боковую пластику аорты. Если возникают затруднения в отжатии аорты, что бывает при ране­нии в устье подключичной артерии, аорту прошива­ют под пальцем отдельными П-образными швами (см. 31.16). При травме подключичной артерии ее перевязывают. Все кровоточащие межреберные ар­терии перевязывают, рану легкого ушивают. Плев­ральную полость дренируют двумя дренажами с мно­жеством отверстий, проведенными через отдельные отверстия в седьмом межреберье до купола плевры сзади и впереди корня легкого.

О)

л

h О 03

т

31.17

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ

Глава 31

Ранение брюшного отдела аорты, ее ветвей и нижней полой вены

Хирургический доступ. Выполняют средин­ную лапаротомию от мечевидного отростка до лобко­вого сочленения.

После выведения тонкой кишки из раны в забрю-шинном пространстве, как правило, обнаруживают гематому. Рассекая париетальную брюшину над мес­том пульсации аорты левее двенадцатиперстной кишки, обнаруживают отверстие в аорте, которое прижимают пальцем. Аорту мобилизуют выше и ни­же ранения и по боковым стенкам.

31.18

Продолжающееся кровотечение из-под аорты свидетельствует о ее сквозном ранении. Аорту пере­жимают на 3 см выше и ниже места ранения, выпол­няют продольную аортотомию через переднюю рану и изнутри аорты ушивают ее дефект полипропилено­вой нитью 3/0 или 2/0. Далее ушивают переднюю стенку аорты или выполняют ее пластику заплатой из аутовены, ксеноперикарда или из политетрафто­рэтилена (PTFE). При несквозном ранении аорты ушивание дефекта ее передней стенки производят после пристеночного отжатия.

При ранении нижней полой вены стенку ее ушивают после пристеночного отжатия либо пережатия вены тупферами выше и ниже ранения (см. 31.3).

При ранении чревного ствола или верхней брыжеечной артерии осуществляют чрезбрюшинный доступ к ним путем рассечения желудочно-печеночной связки (см. 14.5). После пересечения треуголной связки печени (lig. triangulare) левую долю печени отводят вправо, а пищевод и желудок влево (см. 16.7). Пальцем закрыва­ют отверстие в сосуде или аорте. Далее продольно рас­секают диафрагму над аортой на 5 см, мобилизуют аорту выше и ниже ранения и накладывают присте­ночный зажим на аорту или пережимают устье по­врежденной артерии. После проксимальной окклю­зии артерии дефект ушивают.

Для ушивания дефектов почечных артерий осуще­ствляют доступы к ним с контролем прилежащих от­делов аорты (см. стр. 206-213).

При ранениях подвздошных артерий выполняют ушивание, боковую пластику или протезирование ау-товеной. Поврежденные подвздошные вены либо ушивают, либо перевязывают.

Брюшную полость и малый таз дренируют обыч­ным образом.

393

31.18

.

41

О

Ш

Т

394

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ