Глава 31

О)

л о

СО

т

ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ТРАВМЕ СОСУДОВ

Хирургическая тактика зависит от того, какой из клинических синдромов травмы сосудов превалирует: 4 синдром артериальной или венозной недостаточ­ности вследствие тромбоза или спазма сосуда, * синдром кровотечения, 4 синдром артериовенозного соустья.

При ишемии конечности после тупой травмы не­обходимо провести дифференциальную диагностику между спазмом артерии и ее тромбозом, одновремен­но проводя комплекс лечебных мероприятий с це­лью ликвидации спазма артерии. Для диагностики необходимо использовать допплерометрию и дуп­лексное сканирование, а также селективную ангио­графию с введением спазмолитика в травмирован­ную артерию. В случае подтверждения тромбоза ма­гистральной, «значимой» для конечности или органа артерии необходимо выполнить тромбэктомию. Y\pw \\ш.емвд\ конечности или органа после острой травмы необходимо выполнить ревизию артерии, интраоперационную диагностику и тромбэктомию с реконструкцией артерии.

В случае кровотечения единственная тактика хи­рурга — экстренная операция с ликвидацией источ­ника кровотечения и восполнением объема крово-потери.

При образовании артериовенозного соустья, (обычно после острой травмы) вопрос решается ин­дивидуально. Диагностика осуществляется по нали­чию характерного машинного шума в месте ранения, причем за счет сброса артериальной крови в вену на­ружное кровотечение может быть незначительным. Окончательно диагноз подтверждают после ультра­звукового исследования и ангиографии. Мы предпо­читаем выполнять первичную хирургическую обра­ботку раны с закрытием соустья. Однако при неболь­шом сбросе и в отсутствие повреждения других органов и тканей возможно перенести операцию на более поздний срок.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ

Основной принцип при определении хирургичес­кого доступа состоит в широком раскрытии раны по ходу поврежденного сосуда с обязательной предвари­тельной экспозицией сосудов проксимальнее и дис-тальнее места ранения. В случае прямого выхода на сосуд через место ранения, может возникнуть мас­сивное кровотечение после эвакуации сгустков кро­ви, прикрывающих источник кровотечения.

При ранении грудной клетки с кровотечением в плевральную полость выполняют переднебоковую или боковую торакотомию по четвертому межребе-рью с последующим прижатием источника кровоте­чения (чаще всего аорты), его пристеночным отжа-тием и ушиванием дефекта.

^> случае ранения живота выполняют продольную лапаротомию от мечевидного отростка до лобкового сочленения.

При ранении поясничной области используют расширенный забрюшинный доступ (см. 8.18-8.19) для ревизии аорты ^доступ елеь?^, \шж\\ей yyojiou ве­ны (доступ справа) или почечных артерий.

В случае ранения шеи доступом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы обна­жают общую сонную артерию с ее бифуркацией (см. 5.1-5.3).

При ранении в надключичной зоне выполняют надключичный доступ с экспозицией подключичной артерии (см. 5.22-5.25).

При входном отверстии в области яремной ямки или грудины необходимо выполнить частичную ли­бо полную стернотомию для ревизии дуги аорты с от­ходящими от нее сосудами (см. 4.1, 19.9-19.13).