Глава 10

10.43

Далее выполняют стандартный анастомоз между концом вены и общей бедренной артерией на ее пе­редней стенке над уровнем отхождения глубокой ар­терии бедра.

10.43

10.44

Дистальный конец вены (после определения ее необходимой длины) пересекают и в ее просвет про­водят специальный вальвулотом необходимого раз­мера (диаметром от 2 до 5 мм), например Insitucat® фирмы «B\Braun-Aesculap» (Германия). Снимают за­жимы с сосудов в ране на бедре, после чего хорошо видно заполнение вены пульсирующим потоком кро­ви вплоть до неразрушенного клапана.

10.44

СО

л

о

та

Т

14:0

Глава

t

СО JD

О

ш

т

10.45

Вальвулотом проводят вверх за клапан и, вытяги­вая его из вены, разрушают клапан. Так поступают с каждым нижерасположенным клапаном. Иногда тре­буется повторение клапанразрушающей операции со сменой размера вальвулотома. После появления пульсирующей артериальной струи крови из дисталь-ного конца вены его анастомозируют в бок артерии (см. 2.36-2.42). Измеряют скорость кровотока в шун­те у проксимального и дистального анастомозов. Ес­ли эти показатели равны или имеется небольшая (до 50 мл/мин) разница, операцию заканчивают. Боль­шое различие скорости кровотока обусловлено арте-риовенозным сбросом по коллатералям. Сброс кро­ви в подкожные вены не опасен, он исчезает самосто­ятельно через некоторое время после операции. Сброс же крови в бедренную вену необходимо обяза­тельно ликвидировать.

АОА5

10.46

АО.46

Для определения места расположения коллатера-ли, по которой сбрасывается кровь, применяют либо допплерометрию, либо ангиографию. При первом методе ставят датчик в проксимальном отделе вены и пальцем через кожу пережимают вену. При этом сиг­нал кровотока отсутствует (А). Палец ведут по вене вниз, ориентируясь на ее анатомическое положение и пульсацию. При появлении сигнала кровотока от­мечают это место. Оно соответствует расположению коллатерали со сбросом по ней крови.

Глава 10

nDiA niriyiVJC. ЧУЛЛАПЛЛНЛЛ СВЯЗКИ

10.47

10.47

Коллатераль со сбросом крови дифференцируют от подкожной коллатерали. Для этого необходимо прижать кожу параллельно ходу вены в 2 см от нее. Если кровоток уменьшиться (А), значит пережата подкожная коллатераль, если не изменится (Б), зна­чит кровь сбрасывается в бедренную вену по перфо-рантной вене, отходящей, как правило, от задней ча­сти подкожной вены. В этом месте разрезом длиной 3 см осуществляют доступ к вене и перевязывают перфорантную вену. Обычно бывает не более двух коллатералей с гемодинамически значимым сбросом в бедренную вену. Для поиска коллатералей можно применять интраоперационную ангиографию с по­становкой по ходу вены меток — игл для последующе­го поиска перфорантных вен.

Ведренно-подколенное и бедренно-бедренное шунтирование синтетическим протезом

В связи с тем что большинство больных с атероск-леротическим поражением артерий нижних конечно­стей страдают ИБС, встает весьма актуальный вопрос о сохранении большой подкожной вены бедра для по­следующего аортокоронарного шунтирования. В на­стоящее время доказано, что синтетические протезы из PTFE, используемые для бедренно-бедренного или бедренно-проксимально-подколенного шунтирова­ния, в отдаленном периоде ненамного уступают в сво­ей проходимости аутовене. Поэтому применение про­тезов типа HYBRID PTFE фирмы «ATRIUM» (США), особенно у больных с ИБС, является методом выбора при реваскуляризации конечности.

10.48

В зависимости от диаметра бедренной или подко­ленной артерии можно использовать протезы диаме­тром 8 и б мм. При подкожном проведении протеза во избежание его случайного сдавления в будущем можно применить армированные тонкостенные про­тезы HYBRID PTFE.

Порядок выполнения операции мало чем отлича­ется от аутовенозного шунтирования, но за счет отсут­ствия этапа взятия и подготовки аутовены сама опера­ция протекает быстрее. Сначала выполняют доступ к поверхностной бедренной либо подколенной арте­рии в области гунтерового канала или у выхода из него (см. 10.1, Б или В; 10.22-10.25). После подтверждения операбельности больного обнажают сразу ниже пу­партовой связки бедренную артерию (см. 10.2-10.7). Выполняют туннелизацию для последующего прове­дения протеза, при этом лучше использовать специ­альный инструментарий фирмы «B\Braun-Aesculap» (см. 10.31), позволяющий избежать проведения до­полнительных кожных разрезов, для предотвраще­ния возможного развития послеоперационной ин­фекции. После введения больному гепарина сначала выполняют дистальный анастомоз. Протез срезают под углом 30 или 45° в зависимости от того, как он бу­дет проведен на бедре: если под кожей, то угол должен быть более тупым, если по ходу естественных сосудов, то более острым. При этом конец протеза лучше сре­зать не по прямой линии, а S-образно (см. 2.33). Анас­томоз формируют по типу «конец протеза в бок арте­рии» стандартным образом (см. 2.36-2.42). Для шитья анастомоза предпочтительно использовать шовный материал из PTFE, обеспечивающий лучшую гермети­зацию мест прокола протеза. После пережатия (мяг­ким сосудистым зажимом!) протеза у анастомоза и сня­тия зажимов с артерии протез проводят по заранее

СО

Л

о

я

т