Глава 10

10.24

Доступ к дистальной части поверхно­стной бедренной артерии . Этот доступ ис­пользуют для выполнения бедренно-бедренного шун­тирования при поражении поверхностной бедрен­ной артерии в проксимальной или средней трети и сохранном дистальном русле конечности.

10.24

Конечность ротирована кнаружи, в подколенной области валик (см. 10.1,Б). Разрез кожи длиной 10-12 см начинают на 2 поперечных пальца выше медиального мыщелка бедренной кости, от задней его части. Как правило, этот разрез совпадает с рас­положением большой подкожной вены бедра, кото­рую отводят кзади. Рассекают фасцию и разводят со­ответственно кпереди и кзади портняжную и тонкую мышцы.

Обнажают сухожилие большой приводящей мыш­цы и lamina vastoadductoria, перекидывающуюся с не­го на медиальную широкую мышцу бедра. Ножница­ми, введенными в переднее отверстие приводящего канала, вскрывают lamina vastoadductoria. Обнажают бедренную артерию и расположенный поверх нее подкожный нерв. Нерв отводят в сторону.

10.25

10.25

Артерию берут на держалку, помня, что глубже проходит бедренная вена. Мобилизуют артерию в дистальном и проксимальном направлении, выбирая место для будущего анастомоза в наименее изменен­ном ее отделе.

Подготовка большой подкожной вены для аутотрансплантации

После интраоперационной ревизии дистального отдела сосудистого русла и признания случая опера­бельным приступают к выделению бедренной арте­рии в бедренном треугольнике (см. 10.1-10.7) одно­временно с забором большой подкожной вены.

Любой доступ к подколенной артерии включает в себя проведение разреза кожи вдоль большой под­кожной вены, поэтому дистальный отдел вены уже ви­ден в ране. Проксимальный отдел большой подкож­ной вены бедра мобилизуют одновременно с выпол­нением доступа к бедренной артерии, при этом вена расположена с внутренней стороны кожного разреза в подкожной клетчатке, затем она проходит через ре­шетчатую фасцию и впадает в бедренную вену. Место впадения должно быть мобилизовано с последующим прошиванием и перевязкой подкожной вены в 5 мм от бедренной вены. Боковые коллатерали, впадаю­щие на этом уровне в большую подкожную вену, пере­вязывают у ее края, а саму вену пересекают с оставле­нием культи (5 мм) у места ее перевязки. На конец ве­ны накладывают зажим. В это время ассистент выделяет большую подкожную вену с дистального уг­ла разреза кожи на голени или бедре. Обычно в этих отделах вена расположена поверхностнее, чем в верх­ней трети бедра, но на уровне коленного сустава име­ет больше коллатералей. Некоторые хирурги обнажа­ют вену одним разрезом на всем ее протяжении. Мы допускаем этот метод, но, как правило, при выполне­нии аутовенозного аортокоронарного шунтирова­ния. При реваскуляризации конечности используем

Глава 10

СО

л

о

я

т

несколько отдельных разрезов для взятия вены: у верхнего и нижнего артериального анастомозов, а также одинили два промежуточных разреза по 4—Ь см по ходу вены. Для точного выхода на вену в этих мес­тах необходимо потянуть на себя один из кондов ве­ны, при этом в месте ее прохождения кожа отчетливо будет либо втягиваться, либо флотировать.

10.26, 10.27

Достигнув с помощью скальпеля и ножниц вены, снимают с нее адвентицию по передней стенке и ножницами мобилизуют коллатерали на протяже­нии 1 см от вены. Коллатерали перевязывают непо­средственно у вены таким образом, чтобы не было ее сужения или «кармана» в месте отхождения коллате­рали, дистальный конец которой пережимают коагу-ляционным пинцетом, коллатераль пересекают и в ране коагулируют дистальный ее отрезок. Коллате­рали диаметром более 3 мм следует перевязывать.

10.28

Далее пиниетом разводят угол разреза кож\\ \\ клетчатки и но ходу вены над ней вводят брашуш ножниц, раздвигая которые мобилизуют вену в кана­ле на протяжении. После извлечения ножниц ткани над веной поднимают крючком Фарабефа и под визу­альным контролем мобилизуют вену от коллатера-лей. Глубоко в ране коллатерали, остающиеся на ве­не, можно не перевязывать, а только отсечь с остав­лением участка не менее 5 мм от ствола вены. Таким образом, из 3-4 разрезов можно полностью выде­лить вену, освободив ее от коллатералей. При этом надо избегать излишней тракции за вену.

Оптимальные условия создаются при выделении большой подкожной вены из одного разреза, хотя это менее косметично. Для этого из нижнего или верхнего доступа к артерии по ходу вены скальпелем слегка над­секают кожу, далее по ходу паравенозного канала, сде­ланного пальцем или ножницами, вводят одну браншу ножниц и пересекают ткани над веной, обнажая ее пе­реднюю поверхность. Так продвигаются последова­тельно по всей длине вены, необходимой для шунтиро­вания. Основные коллатерали перевязывают в ране.

Длина вены, забираемой для шунтирования, должна быть достаточной и даже больше требуемой. При этом важно придерживаться правила: лучше иметь избыток вены, чем недостаток.

10.28