Глава 10

10.59

10.59

Собственную фасцию стопы вскрывают кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого паль­ца, после чего входят в футляр одноименного корот­кого разгибателя, вдоль внутреннего края которого находится тыльная артерия стопы. При ее шунтиро­вании шунт проводят подкожно впереди болыпебер-цовой кости и медиальной лодыжки на медиальную поверхность голени.

Шунтирование задней болыпеберцовой артерии

После выполнения доступа в верхнем или сред­нем отделе голени (в зависимости от уровня пораже­ния артерии) и мобилизации артерии на протяже­нии 4-5 см выполняют ревизию артерии с оконча­тельной констатацией операбельности больного. В зависимости от распространенности атеросклероти-ческого процесса в проксимальных отделах обнажа­ют бедренную либо подколенную артерию прокси-мальнее участка стеноза или окклюзии. После этого осуществляют забор большой подкожной вены необ­ходимой длины и подготавливают ее для трансплан­тации (см. стр. 137-139). Вену необходимо всегда за­бирать, используя разрезы для доступа к артериям.

Шунтирование начинают с выполнения анастомо­за на задней большеберцовой артерии голени. После гепаринизации больного участок задней большебер­цовой артерии поднимают на держалках, выводя его из раны и перекрывая кровоток в артерии. Просвет артерии вскрывают скальпелем №11 или лезвием бритвы. Далее артерию рассекают коронарными или микрохирургическими угловыми ножницами про-

дольно на протяжении 8-10 мм. Проверяют выражен­ность антеградного и ретроградного кровотока по­очередным отпусканием держалок на артерии. Про­свет артерии промывают изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином. Конец реверсированной аутовены освобождают от адвентиции и надсекают на 3-4 мм. Переднюю стенку проксимального угла разре­за артерии прокалывают иглой изнутри кнаружи и вы­водят нить на себя, помещая на нее зажим типа «буль­дог». Вкол делают на расстоянии 1 мм от края разреза артерии. Используют полипропиленовую нить 6/0 с двумя иглами 13 мм (см. 19.33-19.45). Второй иглой из­нутри кнаружи прокалывают стенку вены у угла ее рас­сеченной части, отступя от края вены 1-2 мм. Эту иглу вновь помещают в иглодержатель и, не завязывая узел, шьют противоположную от хирурга стенку анас­томоза. При этом проводят швы с артерии на вену без промежуточного выкола с расстоянием между стежка­ми 1,5-2 мм. Стенки артерии и вены должны быть тщательно сопоставлены без интерпозиции тканей и подвертывания стенок внутрь. Обязательное усло­вие — тщательная визуализация сшиваемых сосудов, что требует применения увеличительной лупы (увели­чение 2-4). Не доходя 3 мм до дистального угла анас­томоза, начинают шить ближнюю к хирургу стенку анастомоза. На противоположную нить помещают за­жим типа «бульдог», который оттягивает противопо­ложную стенку артерии от формируемой передней стенки. Шитье осуществляют по типу «с вены на арте­рию» с тем же расстоянием между стежками, отступая от края артерии 0,5-1 мм, а от края вены — 1-2 мм. По­сле прохождения дистального угла анастомоза завер­шают формирование анастомоза на противополож­ной стенке и завязывают нити. Вену наполняют изото­ническим раствором хлорида натрия с гепарином для того, чтобы удостовериться в герметичности анасто­моза и отсутствии перекрута вены. Далее по предвари­тельно сформированному каналу проводят вену в мес­то будущего проксимального анастомоза. Мы предпо­читаем подкожное проведение вены, однако возможно ее проведение вдоль естественного хода со­судов. Формирование проксимального анастомоза ти­пично, т.е. как при любом варианте шунтирования ар­терий ниже паховой складки (см. 10.35-10.40).

Шунтирование передней большеберцовой артерии

Доступ к передней большеберцовой артерии осу­ществляют в средней трети голени (см.10.55-10.57). После подтверждения шунтабельности артерии осу­ществляют экспозицию бедренной или подколенной артерии проксимальнее участка окклюзии или стено-